Медицинская реабилитация

2.10. Мануальная диагностика грудного отдела и ребер

Грудные позвонки имеют тело больших размеров (по сравнению с шейными), наклоненные черепицеобразно вниз остистые отростки, расположенные во фронтальной плоскости суставные отростки (см. рис. 2). На боковой поверхности тела имеются верхние и нижние ямки, а у поперечных отростков — реберные ямки поперечных отростков для соединения с бугорками ребер. Суставные отростки тел позвонков соединяются во Фронтальной плоскости, а ребра, соединяясь с позвонками, создают жесткую систему (каркас), ограничивающую наклоны позвоночного столба и принимающую на себя часть нагрузки. Рота-

Рис. 162. Пальпация расширения межреберных промежутков во время дыхательных экскурсий в положении больного лежа на животе

Рис. 163. Пальпация расширения межреберных промежутков во время дыхательных экскурсий в положении больного лежа на спине

ция и боковой наклон туловища осуществляются почти исключительно грудным отделом, преимущественно его нижней частью, так как здесь свободные ребра не препятствуют ротации. В результате определенной ориентации межпозвонковых суставов в нижнегрудном отделе позвоночного столба невозможно достигнуть чистого вращения или бокового наклона — наклон вправо вызывает вращение позвонков вправо (отклонение остистого отростка влево), вращение налево — одновременно наклон позвоночного столба вправо в нижней его половине (остистые отростки уходят вправо). Грудина входит в состав замкнутых кинематических цепей грудной клетки и включается в ее дыхательные движения. Различные виды движений ребер (верхних — снизу вверх, а нижних — изнутри кнаружи) передаются на грудину, которая вследствие этого подвергается сложным перемещениям. Относительно небольшая высота межпозвонковых дисков в этом отделе и наличие целой грудной клетки существенно уменьшают амплитуду движений, которая составляет в каждом ПДС примерно 3—7°. Все это создает относительно благоприятные биомеханические условия функционирования в плане стабильности сегментов (уменьшает предпосылки для развития остеохондроза), но способствует более частому возникновению блокирования. Из-за кифоза грудного отдела и более значительных нагрузок на переднюю часть сегмента создаются условия для более раннего развития дегенеративных изменений в этом месте и образования протрузий кпереди. Часто возникающий артроз реберно-позвоночных суставов в сочетании с передними выпячиваниями пульпозного ядра, а соответственно и краевыми костными разрастаниями, приводит к раздражению близко расположенных ганглиев симпатического ствола и появлению разнообразных вегетативно-сосудистых и вегетативно-висцеральных проявлений. Грыжа диска бывает редко, чаще в нижнем отделе.
Наблюдение за дыхательными движениями грудной клетки проводят в положении больного лежа на животе. Больного просят поглубже дышать сначала животом, а затем грудью. При этом отмечают, как позвоночный столб в грудном отделе поднимается и опускается с веерообразным расплавлением сегментов, как происходит экскурсия ребер. К этому можно добавить пальпацию расширения межреберных промежутков во время дыхательных экскурсий (рис. 162). Затем процедуру повторяют в положении больного лежа на спине. Наблюдая со стороны, просят больного опять дышать глубже, а подушечками пальцев, установленных на межреберных промежутках, врач улавливает во время вдоха расхождение ребер (увеличение межреберных промежутков) и обратное движение во время выдоха (рис. 163). Отсутствие движений будет свидетельствовать о наличии блокирования. Дыхательные тесты позволяют избежать гипердиагностики блокирования. Так, если больной при обследовании может быть напряжен и скован, что воспринимается как торможение движений, то в положении лежа он расслабляется, а внимательное наблюдение за дыханием позволяет установить нормальную подвижность и усомниться в диагностике блокирования.
Для посегментного исследования пассивных движений в грудном отделе больного усаживают «верхом» на конец кушетки (для фиксации таза), его кисти должны быть на затылке и пальцы сплетены в замок, локти сведены под подбородком. Врач располагается сбоку. Дальше проводят диагностику во всех направлениях: в сгибании и разгибании, в боковом наклоне и ротации.
Исследование посегментной пассивной подвижности в сгибании. Врач одной рукой фиксирует согнутые локти и предплечья сверху, а подушечка, чаще большого или указательного, пальца находится на исследуемом сегменте, то есть на межостистом промежутке. Одной рукой давят сверху на предплечья, постепенно увеличивая сгибание в грудном отделе, и одновременно пальцем другой руки контролируют расхождение остистых отростков грудных позвонков (рис. 164). Во время фиксации необходимо вплотную прижаться корпусом к телу больного и за-

Рис. 164. Исследование посегментной пассивной подвижности грудного отдела при сгибании

Рис. 165. Исследование посегментной пассивной подвижности грудного отдела при разгибании

тем осуществлять движение вместе с ним, образуя двигательное единство (как у танцующей пары). После сгибания врач выполняет пассивное выпрямление туловища пациента, что сопровождается схождением (смыканием) остистых отростков. Такие движения (сгибание-выпрямление) на каждом сегменте повторяют несколько раз. Тестирование проводят последовательно, начиная с первого верхнего сегмента (Cvii—Th|) и постепенно спускаясь вниз. Отсутствие движений между остистыми отростками указывает на наличие блокирования.
Исследование посегментной пассивной подвижности в разгибании. Врач одной рукой обхватывает оба плеча больного снизу, а подушечка большого или указательного пальца его располагается между остистыми отростками. Оказывая давление одной рукой на плечевые кости снизу вверх, врач вызывает разгибание грудного отдела, во время которого определяет пружинение в исследуемом сегменте (рис. 165). Разгибание грудного отдела ограничено главным образом взаимным подпиранием черепицеобразно расположенных суставных и остистых отростков. Остистые отростки при разгибании приближены друг к другу максимально плотно. Поэтому в пружинении сегмента (небольшом по амплитуде движении) основную роль будет играть растяжение дисков и капсул суставов. Отсутствие пружи-нения говорит о блокаде сегмента.

Рис. 166, а. Исследование посегментной подвижности грудного отдела при боковом наклоне

Рис. 166, в. Смещение остистых отростков грудного отдела в результате сопутствующих ротационных движений позвонков при боковом наклоне

Рис. 166, б. Состояние (положение) остистых отростков грудных позвонков до бокового наклона в исходном положении

Рис. 167. Исследование посегментной пассивной подвижности верхнегрудного отдела при боковом наклоне

Исследование посегментной пассивной подвижности в бо ковом наклоне. Врач устанавливает пальцы одной руки на реб Ра с противоположной стороны, а большой палец — между ости стыми отростками на своей стороне. Другую руку проводит через подмышечные впадины больного с захватом кистью противоположного его плеча и осуществляет боковой наклон туловища. Это происходит за счет подтягивания противоположного плеча к себе и приподнимания ближнего (рис. 166, а, б, в). Одна рука во время движения стабилизирует грудную клетку, а большой палец ощущает встречное движение остистого отростка (смещение остистого отростка в результате сопутствующего ротационного движения). При этом пальцы на ребрах образуют точку опоры. При исследовании часто отмечают, что наклон в сторону происходит в основном только в нижнегрудном отделе позвоночного столба. Описанная техника дает представление о латерофлексии в средне- и нижне-грудном отделах. Верхнегрудной отдел (от Th| до Thiv) обследуют с помощью следующего приема: врач стоит сзади сидящего больного (его руки свободно опущены). Большой палец одной руки упирает сбоку в межостистый промежуток с одной стороны, а кистью другой руки, слегка надавливая на боковую поверхность головы, создает ла-терофлексию в шейном и верхнегрудном отделах (рис. 167). В норме большой палец пальпирует пружинение в исследуемом сегменте с некоторым отклонением остистых отростков в сторону выпуклости из-за ротации позвонков. Отсутствие движения свидетельствует о блокаде.
Исследование посегментной пассивной подвижности в ротации. Врач подводит руку через подмышечную впадину и обхватывает сверху противоположный плечевой сустав больного. Подтягивая на себя фиксированный плечевой сустав, создает пассивную ротацию, во время которой другой рукой пальпирует смещение двух соседних остистых отростков по отношению друг к другу (рис. 168). Конфигурация позвоночного столба в ротации напоминает S-образный сколиоз. Очень часто начинающие специалисты вместо поворота выполняют колебательные движения туловища из стороны в сторону. Важно запомнить, что во время проведения приема нужен тесный контакт между телом врача и пациента, само движение выполняется так, чтобы врач поворачивался вокруг оси больного (а не наоборот!), а голова оставалась на месте.
В результате пальпаторного исследования грудного отдела часто определяют различные отклонения остистого отростка от средней линии в сторону. Причиной этого являются повышенный тонус и укорочение коротких ротаторов позвонков на стороне блокированного сустава. Для выявления ограничения соответствующей ротации можно использовать диагностику методом смещения остистых отростков по отношению друг к другу. Так, если на изображенном на рис. 169 сегменте тонус коротких

Рис. 168, а. Исследование посег-ментной пассивной подвижности грудного отдела при ротации

Рис. 168, б. Смещение остистых отростков грудных позвонков при ротации

отаторов повышен справа и справа блокирован межпозвонковый сустав, то это сопровождается ограничением поворота вправо. Врач, надавливая большими пальцами с противоположных сторон на остистые отростки исследуемого сегмента, создает пассивный поворот одного остистого отростка по отношению к другому. Соответственно выявляется ограниченная и болезненная ротация вышележащего позвонка. Мобилизация с помощью смещения остистых отростков используется для диагностики и лечения. Однако эта техника должна проводиться только в том случае, если абсолютно уверены в отсутствии деструкции позвонков. На поясничном уровне таким приемом создать ротацию очень трудно, и к тому же здесь она очень незначительна.
Пальпируя паравертебрально межпозвонковые суставы, необходимо помнить, что в грудном отделе на уровне верхушки остистого отростка лежит соседний каудальный позвонок.
Второй диагностический прием, который, как и предыдущий, традиционно можно отнести к хиропрактической технике,— обследование пружинения отдельных позвонков «вилкой». При этом врач устанавливает на поперечные отростки исследуемого позвонка II и III палец левой руки, которая образует «вилку», а ладон-

Рис. 169. Исследование ротации грудного сегмента путем надавливания большим пальцем на краниальный остистый отросток с одной стороны и фиксации каудального — с другой

ной стороной ульнарного края другой кисти накладывает на установленные пальцы и проводит пружинящее надавливание вниз обеими руками (локти выпрямлены; см. рис. 160). При обследовании грудного отдела применяют также метод кожной складки по Kibler (см. рис. 161).
Исследование функции реберно-поперечных суставов. Больной сидит, его гомолатеральная рука располагается на противоположном плече, так как в этом положении лопатка отходит в сторону и суставы становятся легко доступными для пальпации. Врач, находясь на противоположной от исследуемых суставов стороне, одной рукой обхватывает больного спереди и фиксирует противоположный плечевой сустав, а большим пальцем другой руки упирается в тело ребра максимально ближе к его бугорку в зоне реберно-поперечного сустава, который находится примерно на 3 см от срединной линии. Наклоняет тело больного вперед и несколько поворачивает в свою сторону, большой палец его другой руки пальпирует сустав и создает небольшое пружинящее давление на ребро (рис. 170). Отмечают пружинение и болезненность в каждом реберно-поперечном суставе. Другая разновидность мобилизации реберно-поперечных суставов осуществляется в положении больного лежа на животе.
Врач оказывает давление на них большими пальцами (один на поперечный отросток, другой — на ребро) в противоположных направлениях и сверху

Рис. 170. Исследование функции реберно-поперечных суставов

Рис. 171. Диагностическая мобилизация реберно-поперечных суставов в положении больного лежа на животе

вниз (рис. 171). При этом желательно, чтобы рука больного на стороне мобилизации свободно свисала с края кушетки.
Исследование подвижности ребер.
Больной сидит на кушетке, обхватив затылок согнутой в локтевом суставе рукой. Врач стоит сзади больного и проводит свою руку в образованный рукой больного треугольник, захватывая за его локтевой сустав спереди. Затем, воздействуя через фиксированное плечо, наклоняет туловище в сторону и несколько кзади и, положив другую руку на ребра больного, во время наклонов и глубокого дыхания определяет подвижность ребер (рис. 172, а, б).
Исследование подвижности лопаток. Больной лежит на животе, рука на стороне мобилизации отведена в сторону. Врач накрывает сверху одной рукой лопатку, а снизу второй захватывает плечо и исследует подвижность лопатки с помощью круговых движений, выполняемых двумя руками одновременно (рис. 173, а, б).
Исследование ребра. Врач, стоя сзади сидящего больного,

Рис. 172. Исследование подвижности ребер (а, б)

Рис. 173. Исследование подвижности лопаток (а, б)

одной рукой поворачивает голову до напряжения с исследуемой стороны и наклоняет ее косо вперед в эту же сторону. Другая рука его краем указательного пальца оказывает давление вниз в надключичной области кпереди от реберно-поперечного сустава I ребра. Блокирование проявляется ограничением движения и болезненностью по сравнению со здоровой стороной (рис. 174).