Медицинская реабилитация

2.9. Мануальная диагностика поясничного отдела

Поясничные позвонки имеют массивное тело (рис. 153). Его размеры нарастают до Liv включительно. Тело Цг по форме напоминает клин. В половине случаев поперечные отростки имеют крыловидную форму. Верхние суставные отростки поясничных позвонков вогнуты и обращены медиально и назад, нижние выпуклы и повернуты кнаружи и вперед. Короткие и массивные остистые отростки расположены горизонтально и увеличены в вертикальном размере. Суставные поверхности в межпозвонковых суставах расположены почти вертикально (ориентированы сагиттально), поэтому всю массу принимают на себя тела позвонков и расположенные между ними межпозвонковые диски. Отсюда вытекает большое значение именно дископатий для патологии поясничного отдела позвоночного столба. В пояснично-крестцовом сегменте суставные поверхности поворачиваются почти во фронтальную плоскость. Межпозвонковые диски в поясничном отделе имеют самую большую высоту, которая определяет подвижность соответствующих двигательных сегментов. Она увеличивается от 1_| др L|V и затем опять уменьшается до Ц/.
Если у больного отмечают ограничение объема активного сгибания из положения стоя, то сгибание исследуют в положении

Рис. 153. Поясничный позвонок: 1 — тело, 2 — позвонковое отверстие, 3 — ножкв дужки, 4 — верхний суставной отросток, 5 — поперечный отросток, 6 — остистый отросток

Рис. 154. Исследование сгибания в поясничном отделе в положении сидя на стуле (кушетке)

Рис. 155. Исследование пассивной подвижности поясничного отдела при сгибании: а — фиксация колен больного рукой врача, б — фиксация колен больного бедрами врача

его сидя на стуле (для расслабления ишио-крурапьных мышц). Ограничение сгибания в таком положении будет свидетельствовать о патологии поясничного отдела (при нормальной флексии тазобедренных суставов).
Врач, положив пальцы на остистые отростки, может исследовать по-сегментную подвижность во время сгибания и выпрямления (соответственно остистые отростки будут расходиться и сходиться; рис. 154).
Исследование по-сегментной пассивной подвижности в поясничном отделе осуществляется в направлении сгибания-разгибания и латерофлексии.
Исследование посегментной пассивной подвижности при сгибании. Больной лежит на боку на кушетке с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Врач, находясь спереди от больного, одной рукой, ближней к ножному концу, захватывает согнутые колени и осуществляет сгибание туловища за счет приближения ног к груди, а затем — его выпрямление (возвращение ног в исходное положение). Во время этого движения пальцы Другой его руки находятся на межостистых промежутках поясничных сегментов. Врач может фиксировать своими бедрами колени согнутых ног больного и, поворачиваясь своим корпусом

Рис. 156. Исследование посегментных трансляторных пассивных движений

в стороны с перемещением вдоль кушетки, создавать пассивное сгибание и выпрямление туловища. Пальцы его обеих свободных рук находятся на сегментах, отмечая в них подвижность (рис. 155). Необходимо начинать с Ly—St. а затем переходить на другие, вышележащие сегменты. Признак блокады — отсутствие движений между остистыми отростками, их расхождения и схождения — увеличение межостистых промежутков, а затем уменьшение.
Исследование посегментных трансляторных пассивных движений (смещений). Больной находится в том же положении. Пальцы обеих рук врача накладываются на остистые отростки краниальной пары позвонков, плотно фиксируя их. Бедра врача прижимают согнутые колени больного и давят на них по оси бедер в дорсальном направлении. В норме во время усилия врач ощущает незначительное дорсальное смещение каудальной пары позвонков, которое при блокировании исчезает (рис. 156).
Исследование посегментной пассивной подвижности при разгибании. Больной лежит на боку с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач одной рукой, ближней к ножному концу, захватывает голени, а большим или указательным пальцем другой упирает в межостистый промежуток (рис. 157). За счет перемещения голеней дорсапьно и против упора пальца на пояснице создается момент экстензии, что

Рис. 157. Исследование посегментной пассивной подвижности при разгибании

Рис. 158. Исследование посегментной пассивной подвижности при боковом наклоне

ощущается в норме как пружинение сегмента. Остистые отростки в таком положении будут плотно прилегать друг к другу. Поэтому движение может осуществляться только за счет натяжения (растяжения) ткани диска и связок сегмента. Отсутствие пружинения (жесткое, неизменяющееся положение остистых отростков по отношению к фиксирующему и ощупываемому пальцу) будет свидетельствовать о наличии блокады.
Исследование посегментной пассивной подвижности при боковом наклоне. Больной лежит на боку с согнутыми под прямым

Рис. 159. Исследование пружинения отдельных позвонков с помощью запястья выпрямленной руки

Рис. 160. Исследование пружинения отдельных позвонков «вилкой»: а — положение больного и врача, б — положение фиксирующей руки: два пальца расположены на поперечных отростках

углом коленными и тазобедренными суставами, а голени и корпус расположены параллельно. Врач, стоя боком к больному и лицом к ножному концу кушетки, захватывает отдаленной от больного рукой его голеностопные суставы снизу, а колени больного упираются в его бедра. Отклоняясь корпусом кзади и оттягивая голени на себя, врач использует их как рычаг для пассивной латерофлексии (рис. 158). Во время движения концами пальцев другой руки осуществляет фиксацию (давление) и пальпацию поясничных сегментов с вогнутой стороны. Давление запястья пальпирующей руки на фаланги будет способствовать лучшей пальпации именно исследуемого сегмента. При боковом наклоне межпозвонковые диски сужаются с одной стороны. Поверхности суставных отростков на стороне вогнутости вдвигаются друг в друга («телескопический подвывих»), на противоположной стороне — отодвигаются друг от друга (К. Левит, 1993).
Мануальная диагностика поясничного отдела должна включать исследование пружинения отдельных позвонков. Больной лежит на животе; врач, находясь сбоку, запястье выпрямленной руки помещает на остистый отросток и пружинящими движениями от плеча вниз определяет «игру суставов» и болезненность в сегментах мобилизуемого позвонка данной зоны (рис. 159). Этот

Рис. 161. Исследование кожной складки паравертебрально вдоль позвоночного столба

прием можно осуществить без надавливания на остистые отростки, что обеспечит меньшую болезненность при тестировании. Врач, находясь в том же положении, располагает ногтевые фаланги II и III пальцев на проекцию поперечных отростков, а ульнарный край кисти другой выпрямленной руки накладывает сверху на установленные пальцы и оказывает пружинящее надавливание вниз (рис. 160).
Обязательной частью мануального обследования является «перекатывание кожного валика» (исследование складки кожи по Kibler). Врач захватывает и поднимает складку кожи между большим и указательным пальцами и «раскатывает» ее вдоль тела или на конечности поперек хода дерматома (см. рис. 62). Этот тест показателен при раскатывании кожной складки на спине (паравертебрально вдоль позвоночного столба; рис. 161). В зоне блокированного сегмента отмечают гипералгезию и повышенный тургор кожи, складка берется с трудом и выскальзывает из рук. Бывают случаи, когда кожу невозможно захватить в складку. При наличии выраженной болезненности можно одной пальпацией определить повышенный тонус мышц, кожи и подкожной основы.