Медицинская реабилитация

2.4. Фазные и постуральные мышечные группы. Нарушения мышечной регуляции и координации

Связь между ослабленными (гипотоничными) мышечными группами и укороченными (гипертоничными) не случайна, она подчиняется определенным закономерностям. Функциональный подход, основанный на электрофизиологии, позволяет различать две системы исчерченной мышечной ткани, которые в течение жизни или в реакциях на различные ситуации и вредности ведут себя различным образом. Это фазная, состоящая из быстрых мышц, и постуральная, состоящая из медленных мышц, системы.
Мышцы с преимущественно постуральной (тонической) функцией имеют тенденцию к большей активации, а значит, и их участие в рамках определенного стереотипа значительно выше, чем мышц с преимущественно фазной функцией. В этих гиперактивных постуральных (тонических) мышечных группах происходит спазмирование, укорочение и повышение тонуса — увеличение напряжения мышечных волокон.
Обратная картина наблюдается в мышцах с преимущественно фазной функцией — тенденция к расслаблению, растяжению, снижению силы и гипотонии. Флексоры и аддукторы имеют склонность к укорочению и гипертонусу, а экстензоры и абдукторы — к растяжению и расслаблению. Разделение на различные антагонистические группы с разными функциональными характеристиками связано в первую очередь со своеобразием статодинамической работы человека и предъявляемыми ею требованиями к скелетно-мышечной системе. Это своеобразие возникло в ходе эволюции и во многом отличается от двигательного стереотипа животных, так как только человеку присуще прямохождение и другие характерные особенности.
У здорового человека фазные и тонические системы находятся в равновесии, хотя электрофизиологически выявляется преобладание тонических мышц. Однако, если происходят легкие нарушения или изменения в условиях, например, утомления (перенапряжения), то это неравновесие клинически проявляется в виде преобладания постуральных мышц. В дальнейшем определенный типичный мышечный дисбаланс переходит в типичный клинический синдром. Большую роль при этом играет недостаточная, малоразнообразная двигательная активность в сочетании со статической перегрузкой при сидении, стоянии или при выполнении работы.
Установлено, что тенденцию к укорочению имеют следующие мышцы: m. triceps surae, т. tibialis posterior, т. rectus femoris, m. iliopsoas, m. tensor fasciae latae, флексоры голеней, аддукторы бедра, m. piriformis, m. quadratus lumborum, m. pectoralis major, верхняя часть m. trapezius, m. levator scapulae, m. scalenus anterior, эректоры туловища и заднешейные мышцы (глубокие разгибатели шеи и головы). На верхних конечностях такими мышцами являются преимущественно флексоры.
К расслаблению, гипотонии и растяжению имеют тенденцию главным образом следующие мышцы: mm. peronei, m. tibialis anterior, m. vastus medialis, mm. glutei maximus, medius и minimus, мышцы живота, нижние стабилизаторы лопатки (m. serratus anterior, средняя и нижняя часть m. trapezius), mm. romboidei, а также передние глубокие мышцы шеи. Явления расслабления на верхних конечностях менее выражены. Остальные мышцы ведут себя более или менее нейтрально. Хотя указанные мышцы и имеют тенденцию к расслаблению, однако миофасциальные болевые зоны с триггерными пунктами могут появляться в обеих группах мышц.
Аналогичные взаимоотношения между укороченными и ослабленными мышцами проявляются также при органических поражениях, например известная поза Вернике — Манна со спастическим гемипарезом.
В патогенезе вертеброгенных синдромов измененные двигательные стереотипы могут проявиться в первую очередь нарушением статики, которая имеет характер типичной неправильной осанки. При этом происходит изгиб коленей назад, наклон таза вперед, гипотония ягодичных мышц, поясничный гиперлордоз с обвисанием живота, сутулость с увеличением грудного кифоза, легким гиперлордозом шейного отдела и перегрузкой цервикокраниального сочленения за счет переразгибания.
Описанные особенности осанки значительно влияют на позвоночный столб, а также на всю динамику в целом. Иногда трудно решить, что является первичным — нарушения статики или на1 рушения динамики. Нарушенная динамика лучше всего наблюдается в области таза во время ходьбы. Изменения взаимоотношений между флексорами бедер и эректорами туловища, с одной стороны, а также брюшными и ягодичными мышцами — с другой приводят к постоянному положению легкой флексии в тазобедренных суставах с одновременным наклоном таза вперед и гиперлордозом в поясничном отделе. Если предложить такому человеку произвести гиперэкстензию в тазобедренном суставе, то он отведет ногу назад за счет увеличения гиперлордоза, так как чистому движению в тазобедренном суставе будут препятствовать укороченные флексоры бедра. В этом случае движение в направлении экстензии перемещается с тазобедренного сустава в поясничную или в пояснично-крестцовую зону, где возникают перегрузка и определенной степени гипермобильность. М. gluteus maximus обеспечивает гиперэкстензию в тазобедренном суставе, которая чрезвычайно важна в конечной стадии стоячей фазы при ходьбе. Поэтому ослабление этой мышцы или укорочение ее антагонистов (флексоров бедра) приводит к перегрузке пояснично-крестцового отдела позвоночного столба.
Абдукторы тазобедренного сустава представляют собой мышечный корсет таза (m. gluteus medius и minimus), который стабилизирует и фиксирует таз при ходьбе и препятствует отклонениям его в стороны и опусканию. При ослаблении этих мышц наблюдается выраженное виляние бедер во время ходьбы с переносом движения преимущественно на пояснично-крестцовый переход и перегрузкой этого сегмента. Эти изменения часто обнаруживаются у больных с вертеброгенной патологией, особенно при нарушениях по типу сакроилиакального смещения.
Перегрузка шейного отдела позвоночного столба происходит в результате того, что плечевой пояс фиксируется преимущественно прикрепляющимися в этом отделе верхними фиксаторами, а не нижними, исходящими из грудного отдела и грудной клетки. Напряжение (укорочение) грудной мышцы в сочетании с расслаблением межлопаточной группы мышц приводит к смещению плеч, шеи и головы вперед и неудобному положению головы с перегрузкой шейного отдела.
К перегрузке позвоночного столба может привести нарушение мышечной координации или регуляции, как показано на примерах, но и вертеброгенные нарушения могут в свою очередь вызвать неправильную осанку туловища. Главной причиной этого является боль, ощущаемая больным при определенных движениях. Поэтому, если вертеброгенная боль вызывает неправильную осанку или вынужденные движения, возникает опасность, что эти нарушения динамических двигательных стереотипов зафиксируются в коре большого мозга и после купирования собственно острого вертеброгенного болевого синдрома могут сами стать причиной последующих клинических проявлений. Если, например, у больного в течение длительного времени наблюдалась боль при наклоне вперед, то брюшные мышцы будут оставаться расслабленными, а спинные — в состоянии сокращения даже в случае устранения блокады. В результате этого больной после лечения не может осуществить наклон вперед, то есть изменение двигательного стереотипа превращается в психогенно обусловленное двигательное нарушение, возникшие мышечные расслабление и напряжение являются уже центрально обусловленным нарушением функционального характера. В этом случае на первый план как основной лечебный фактор выступает необходимость нормализации нарушенного двигательного стереотипа с помощью лечебной физкультуры.
Таким образом, центрально обусловленные нарушения регуляции мышечной функции играют важную роль в возникновении вертеброгенных нарушений, однако часто они сами являются последствием хронических вертеброгенных нарушений, которые благодаря этому могут углубляться. Так как двигательный стереотип основан на определенных связях в центральной нервной системе, то и определенные мышечные группы работают всегда определенным образом и в определенной последовательности. Отдельные мышцы связаны между собой таким образом, что составляют функциональную систему.
Любой наклон таза влечет за собой выравнивание позвоночного столба, и мышечное напряжение при этом рефлекторно изменяется. По описанию Benninhoff, таз представляет собой «палубу» с установленной на ней «мачтой» — позвоночным столбом, к отросткам которого, как канаты, прикреплены мышцы. В результате таких особенностей двигательной системы возникают функциональные связи мышц туловища и конечностей. Первая из этих мышечных «цепочек» начинается с mm. rhomboidei и m. serratus anterior на позвоночном столбе, продолжается в латеральном и каудальном направлениях, включая в себя наружные косые брюшные мышцы, и соединяется через симфиз с аддукторами противоположной стороны. Другая цепочка начинается вентрально с m. pectoralis major, продолжается внутренней косой брюшной мышцей и заканчивается частично средней ягодичной мышцей (абдукторами), а частично — m. sartorius. При движениях туловища в мышцах одной «цепочки» возникает, как правило, однонаправленная рефлекторная активность.
Подобные закономерные взаимоотношения можно наблюдать и мехзду суставами в их взаимном положении. Так, при плоскостопии наблюдается, как правило, выворачивание кнаружи не только стоп, но и голеней, а также genu recurvatum. При таком положении нижних конечностей происходит компенсаторно наклон таза вперед, который в свою очередь способствует формированию гиперлордоза и обвисшего живота. Дальнейшим последствием этого является грудной кифоз и компенсаторное положение головы. При этом закономерно возникают соответствующие мышечные изменения.
Исследование координированных движений (двигательных стереотипов) осуществляют с помощью определенных целенаправленных тестовых упражнений, для чего используют обычные, повседневно встречающиеся движения или нагрузки: сидение на стуле, наклон и поднимание предмета с пола, поворот туловища в положении сидя с предметом в руке, поворот головы, стояние на одной ноге, дыхание в положении лежа на спине, ходьба, демонстрация трудовых занятий и положения больного при них. Исследование двигательной координации с помощью двигательных тестов может показать, как выявленные мышечные нарушения проявляются в действительности.
Очень часто у больных обнаруживают два синдрома. На первом месте стоит поясничный гиперлордоз с увеличением наклона таза: опущение живота и ослабление брюшных и ягодичных мышц, которые уменьшают наклон таза. В противовес этому спинные мышцы сокращены и напряжены (мышечные группы, которые увеличивают наклон таза). У таких больных нередко бывают сокращены флексоры коленного сустава, которые в то же время имеют значение для положения таза, являясь синер-гистами брюшных мышц и антагонистами флексоров бедра. В этом случае компенсаторную роль, вероятно, будет играть genu recurvatum, который усиливает гиперлордоз.
Второй вариант синдрома проявляется, с одной стороны, в ослаблении нижних фиксаторов плечевого пояса и глубоких шейных флексоров, а с другой — в перегрузке (сокращении) их антагонистов: верхних фиксаторов плечевого пояса и заднешейных мышц. К этому присоединяются сокращение m. pectoralis и расслабление межлопаточных мышц. Мышечный дисбаланс приводит к выпячиванию вперед шеи и плеч, усилению грудного кифоза, образованию шейного гиперлордоза, возникновению неудобного положения головы с перегрузкой шейного отдела позвоночного столба. У этих больных обнаруживается типичное нарушение координации движений в виде преувеличенного пожимания плечами при разнообразных движениях верхних конечностей (поднимание рук, печатание на машинке и др.).
Мехеду этими двумя синдромами часто бывают связи: поясничный гиперлордоз способствует появлению грудного кифоза и наоборот.
Нарушения мышечной регуляции могут быть самостоятельными, и наблюдаться одновременно с суставными изменениями. Нарушения мышечной функции могут проявляться в одном случае в виде преимущественно напряженных мышц, а в другом— расслабленных и гипотоничных, хотя изменение осанки тела в обоих случаях будет иметь в значительной мере сходную картину. Поэтому условно больных можно разделить на два типа: гипомобильный (напряженный) и гипермобильный (вялый).