Медицинская реабилитация

1.11. Методология мануальной терапии

Специфические, свойственные позвоночному столбу, нарушения вначале носят функциональный характер и поэтому являются обратимыми. Они заключаются в потере или ограничении подвижности сегмента, называемой функциональной (обратимой) блокадой, или в чрезмерной подвижности, которая определяется как патологическая локальная гипермобильность, то есть состояние, абсолютно противоположное блокаде.
Блокада рассматривается как рефлекторный феномен, а каждый рефлекс, как известно, определяется наличием рецептора, афферентного звена, центра, эфферентного звена и рабочего органа. Болевые ощущения не могут быть вызваны механическим раздражением нервных волокон. Поэтому в вертебрологии встречаются преимущественно с ирритативными синдромами, которые возникают при раздражении рецепторов в суставных сумках, фиброзном кольце диска, связках, мышцах, мозговых оболочках и влагалищах нервов (рис. 25). Ирритация в сегменте по дерматомам, миотомам, остеотомам может давать картину «псевдокорешкового» синдрома без признаков нарушения функции корешков. До момента появления неврологических признаков поражения корешка (дефицита функции) практически невозможно отдифференцировать его компрессию от болевого раздражения в сегменте.
Развивались взгляды на природу возникновения блокад и происходил поиск источника ноцицептивной импульсации.

Рис. 26. Схема ущемления менискоида и его освобождения во время манипуляции: а — нормальное расположение, б — ущемленный менискоид, в — дистракционная манипуляция, во время которой менискоид выскальзывает между расходящимися суставными поверхностями

J. Wolf выявил в полости сустава скользкую желатинозную ворсинчатую оболочку, которую он назвал хондросиновиальной мембраной. Этот автор в 1968 г. доказал, что выстилающая полость сустава хондросиновиальная мембрана из-за задержки синовиальной жидкости между ее ворсинками устраняет сухое трение, а также играет функцию защитного барьера. При суставных патологических процессах она первой будет нарушаться (прежде, чем суставной хрящ). При этом синовиальная жидкость может выходить из суставной щели и раздражать хорошо иннервированную суставную впадину как неадекватная рецепторам среда. Таким образом, мышечный спазм вследствие реакции на это раздражение послужит причиной блокирования сустава.
L. Zuckschwerdt и Е. Emminger (1960) в качестве причины блокады предложили рассматривать ущемление менискоидов и жировых подушечек в межпозвонковом суставе. Менискоид, представляющий собой связочную часть сустава, одной своей частью прикрепляется к суставной сумке, а другой выполняет неровности межсуставных поверхностей, обеспечивая амортизацию движения (рис. 26) При его ущемлении происходит возбуждение окончаний синувертебрального нерва с последующей рефлекторной миофиксацией.
К. Левит (1975) исследовал блокированные шейные сегменты в состоянии наркоза. Во всех случаях блокада под наркозом существовала неизменно дольше и ее можно было диагностировать еще отчетливее, хотя больные были полностью расслаблены. Таким образом, можно утверждать, что блокада «сидит» в самом суставе. Жесткое сопротивление при полном исключении мышечной деятельности однозначно говорит о механическом препятствии между скользящими плоскостями. Такое препятствие могли бы, по теории Е. Emminger, представлять менискоиды. Эта теория объясняет тот факт, что хроническая блокада (ущемление) часто является безболезненной и латентной. Воспринимается раздражение при ущемлении менискоидов как боль или нет, зависит от интенсивности раздражителя и порога боли. Известно, что рефлекторные изменения возникают регулярно при разной силе раздражения.
J. Kos и J. Wolf (1972) нашли менискоиды в суставах конечностей и доказали существование аналогии между ними в малых суставах и менисках в коленном суставе. Согласно этому базис менискоида образуется из рыхлой альвеолярной соединительной ткани и сосудистого слоя, тогда как тонкий клиноподобный его конец состоит из твердого не вдавливаемого волокнистого хряща. J. Wolf показал, что суставной хрящ при длительном давлении ведет себя пластично. На его поверхности остаются вмятины не только от твердых предметов (стального шарика), но и отпечатки пальцев, узор текстиля и т.д. Однако после удаления предмета поверхность разглаживается через несколько минут. Это свойство суставного хряща и структура менискоида дали возможность объяснить блокаду и ее устранение путем манипуляции. При попадании менискоида между скользящими поверхностями его грубый конец образует вдавление в суставном хряще.
Блокада может быть безболезненной, хотя менискоид ущемлен, при этом длительные блокады ПДС могут сопровождаться трофическими изменениями в сегменте. Скользящие движения между суставными поверхностями в смысле «игры суставов» теперь исключены. Но если удается силой (манипуляцией) разомкнуть скользящие поверхности друг от друга, то менискоид выпрыгивает из своей ниши с последующим восстановлением первоначальной формы суставных поверхностей.
Естественно, теория, построенная на опытах, не может рассматриваться как полностью доказанная, однако она отвечает большинству известных нам фактов.
В настоящее время считают, что большая часть блокад обусловлена ущемлением менискоидов, а не патологией диска. Известно, что у многих больных на рентгенограммах патология диска не определяется, однако клинически проявляются вертеброгенные синдромы.
Таким образом, функциональной блокадой (ФБ) называется обратимое ограничение подвижности ПДС или сустава при изменении взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов, реализуемое в связи с рефлекторной околосуставной миофиксацией. Потеря «игры суставов» является главным признаком их блокады.
Статодинамические причины возникновения ФБ могут быть следующие:
Перегрузка и неадекватная нагрузка.
A. Количественная перегрузка (очень тяжелая работа при нетренированное или слабости мышц, ожирении).
B. Нарушения мышечной регуляции — неблагоприятные (неоптимальные) статодинамические стереотипы (movement patterns):

Рис. 27. Схема развития нарушений в позвоночном столбе

1) статическая неадекватная (неправильная) нагрузка в неудобном и нефизиологичном положении (неправильная осанка, односторонняя нагрузка в работе);
2)динамическая неадекватная нагрузка — неправильное управление мышцами («неправильное движение»).
Микротравма — неадекватная (неоптимальная) динамическая нагрузка в виде значительного усилия или внезапных, неловких, неожиданных и неуравновешенных движений. Подсчитано, что у мужчины ростом 184 см и с массой тела 93 кг, который нагибается на 90’ и при этом держит на вытянутой руке 10 кг, нагрузка на межпозвонковый диск Ц/—S| достигает 727 кг. Указанные движения (больше ротационного характера) будут вызывать значительные перегрузки с образованием блокад.
Рефлекторные нарушения в сегменте — результат висцеросо-матических (висцеромоторных) рефлекторных влияний пораженного внутреннего органа с возможным развитием блокады соответствующего сегмента.
Длительное неподвижное состояние (иммобилизация).
Локальной гипермобильностью называется обратимое увеличение подвижности в ПДС. Обычно это связано с наличием ФБ в выше или нижерасположенном ПДС и представляет собой компенсацию, направленную на сохранение нормального или максимально возможного объема движений в блокированном отделе позвоночного столба. Явление гипермобильности можно наблюдать и без болевого синдрома, например у людей, занимающихся статическими упражнениями (асанами по системе хатха-йога), у гимнастов, выполняющих интенсивные динамические упражнения, при конституциональной гипермобильности и др.
Схема развития нарушений в позвоночном столбе представлена на рис. 27.
При длительно существующих ФБ, а также при слабости мышечного корсета и связочного аппарата у больных развивается локальная гипермобильность, со временем переходящая в нестабильность. Нестабильность определяется как состояние, утратившее способность к обратимости. Переход к нестабильности, как правило, сопровождается более выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в ПДС. Известно, что патоморфологически при остеохондрозе отмечаются высыхание ядра, потеря им тургора с последующим распадом на отдельные фрагменты. Здесь возможна внутридисковая миграция ядра в направлении фиброзного кольца. Теряется эластичность и истончается фиброзное кольцо, появляются трещины во внутренних и наружных слоях его волокон. Секвестры ядра, проникая в трещины внутренних слоев, растягивают и выпячивают наружные слои кольца. Такое состояние обычно проявляется нестабильностью ПДС, так как изменения в костно-хрящевой ткани позвоночного столба сопровождаются снижением высоты межпозвонковых щелей и патологически повышенной подвижностью в данном сегменте при продолжающихся статодинамических нагрузках. Со временем такая «разболтанность» в ПДС при развивающемся спондилезе и межпозвонковом артрозе может перейти в органическую блокаду в сегменте, что клинически будет давать улучшение и даже «выздоровление». Механизм этого явления представляется следующим: выпячивание диска и образование грыжи вызывает механическое раздражение края надкостницы тел позвонков и суставных отростков, в результате чего со временем образуются реактивные разрастания, которые постепенно обызвествляются и идут от позвонка к позвонку. Краевые костные разрастания расширяют площадь тела позвонка и тем самым стабилизируют позвоночный столб в местах гипермобильности. Эти процессы, а также фиброз диска в завершающей стадии остеохондроза со временем приводят к полному выключению сегмента из движений. В целом не только остеохондроз, но и спондилез и спондилоартроз способствуют этому процессу (рис. 28, 29).
Обычно у больных сочетаются ФБ с гипермобильностью. Однако в случае значительного преобладания блокированных сегментов можно говорить о наличии «скованного» (фиксированного) позвоночного столба. У больных с ослабленным мышечным корсетом и связочным

Рис. 28. Виды нарушений в ПДС

аппаратом при значительном преобладании гипермобильности в сегментах вплоть до нестабильности можно говорить о наличии «расслабленного» позвоночного столба.
В отношении так называемых сублюксаций, по нашему мнению, необходимо различать фиксированный сдвиг позвонка при функциональном и органическом блоке (спондилолистезе) и нефиксированный (нестабильный) сдвиг при гипермобильности, нестабильности.
И. М. Митбрейт (1978) различает нестабильный и стабильный спондилолистез. При нестабильном спондилолистезе взаимоотношения между сместившимся и нижерасположенным позвонками меняются с изменением позы больного, а при стабильном этого не происходит.

Рис. 29. Распределение вертикальной динамической нагрузки в позвоночном столбе и трансформация ее в диске в нормальных условиях (а) и при дегенерации диска (б): 1 — межпозвонковое отверстие, 2 — межпозвонковый сустав, 3 — межпозвонковый диск, 4 — краевые костные разрастания

Таким образом, нет необходимости разграничения таких терминов, как «подвывих» и «спондилолистез». Хотя, по нашему мнению, мануальная практика требует применения понятия незначительного смещения позвонка, когда оно пальпаторно ощущается, а рентгенологически может не обнаруживаться.
В целом методология МТ базируется на понимании врачом патоморфологической сущности процесса, умении определения степени органических изменений в ПДС и суставе и установлении их связи с клиническими проявлениями у конкретного пациента. Если подчеркивается функциональный характер нарушений, то на первом месте будут стоять изменения межпозвонкового сустава (блокада), но если речь идет о нестабильности или, более того, о спондилолистезе, то это состояние следует понимать как патологию межпозвонкового диска, начиная от внутридисковой миграции пульпозного ядра вплоть до выпадения грыжи диска. Опыт свидетельствует, что редко бывает грыжа диска с соответствующим нарушением фиксации в сегменте хотя бы без небольшого ротационного смещения.