Медицинская реабилитация

Введение | Краткая оценка когнитивных функций у больных в отделении ранней реабилитации

Одной из важнейших задач современного общества является социальная реабилитация и возвращение в общество больных и инвалидов с тяжелыми ограничениями функциональных возможностей. Эта задача становится все более актуальной в последнее время из-за отмечающейся в России тенденции к увеличению числа инвалидов, в том числе и среди лиц трудоспособного возраста. К числу наиболее частых причин ограничений жизнедеятельности относятся двигательные расстройства и нарушения познавательных функций, обусловленные болезнями и травмами головного мозга.

Успех социальной реабилитации больных и инвалидов с повреждениями головного мозга во многом определяется тем, насколько своевременно был начат комплекс воздействий, направленных не только на улучшение их физиологических функций, но также и на восстановление их познавательных (когнитивных) возможностей и навыков жизнедеятельности (самообслуживания, бытовой активности, коммуникации и др.). Нейропсихические расстройства у пациентов с повреждениями головного мозга нередко становятся ведущей причиной их социальных ограничений. Восстановление и компенсация нарушенных когнитивных функций необходимы для побуждения больного к самостоятельному активному участию в процессе реабилитации, обеспечения взаимодействия с окружающими людьми, адаптации к проблемам повседневной жизни. В свою очередь, для наиболее полного и раннего восстановления таких функций в реабилитации важна исходная оценка степени их расстройств, то есть всесторонняя оценка когнитивной сферы больного.
Оценка когнитивных функций является неотъемлемой частью комплексной оценки пациентов с поражением головного мозга на этапе их ранней психосоциальной реабилитации, начинающейся уже в стенах лечебного учреждения. Результаты исследования когнитивных функций больного позволяют выбрать оптимальные методы его ранней реабилитации и оценить их эффективность. Сложность такого исследования в практике реабилитации заключается в том, что оно должно быть, с одной стороны, кратким, но, с другой стороны, - достаточно информативным и чувствительным к изменениям в состоянии пациента в ходе лечения.
В зависимости от специфики и задач такого обследования в нем используются стандартизированные и индивидуализированные подходы, количественные и качественные методы. За рубежом чаще применяются “батареи тестов”, протоколы которых стандартизированы, а результаты имеют количественное выражение и легко подвергаются статистической обработке. Подобные краткие наборы тестов стали в настоящее время широко применяться отечественными неврологами и специалистами медико-социальной экспертизы для оценки состояния больных с когнитивной дисфункцией (Шабалина Н.Б. и соавт., 1999; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005). Тем не менее, краткие батареи нейропсихологических тестов позволяют оценить в основном лишь общую степень тяжести когнитивных расстройств и не выявляют тонкие аспекты нарушений отдельных психических функций, диагностика которых важна для составления индивидуальных программ медицинской и психо-социальной реабилитации.
Фундаментальный подход к диагностике поражений головного мозга отличает отечественную школу нейропсихологов. Трудами А.Р.Лурии, Е.Д.Хомской (1987; 2004), Цветковой Л.С. (2004), Корсаковой Н.К. (2003) и др. разработана всесторонняя система оценки нейропсихологического статуса, включающая качественную характеристику выявляющихся у больных расстройств, а также предоставляющая возможность и их количественного, измерения в баллах (Глозман Ж.М., 1999). Однако полное классическое нейропсихологическое исследование по методике А.Р.Лурии занимает достаточно много времени, и поэтому его сложно провести всем нуждающимся в диагностике состояния когнитивных функций больным, поступающим в отделение ранней реабилитации.
Для решения задач психо-социальной реабилитации больных с поражениями головного мозга целесообразно применение сокращенной схемы исследования когнитивных функций, основанной на подходах А.Р.Лурии, его учеников и последователей, а также включающей и другие методики, широко используемые неврологами и психологами всего мира. Ниже изложен один из возможных вариантов такой программы. В нее вошли информативные и одновременно простые методики нейропсихологической диагностики, предложенные А.Р.Лурией и его школой, а также и некоторые другие тесты, валидность и надежность которых была доказана работами отечественных и зарубежных ученых (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Lezak M.D., 1995). Эта схема ни в какой мере не исключает возможности применения самых разных других методик в тех случаях, когда необходимо дальнейшее уточнения имеющихся у больного расстройств, либо когда выполнение больным определенных заданий не возможно в силу имеющихся у него нарушений.
В данном пособии приводятся лишь описания тестов и перечень тех нарушений, которые могут быть выявлены в процессе их проведения. Диагностическое значение их здесь не обсуждается, так как предполагается, что проводящий исследование специалист имеет соответствующую подготовку.
Решающее значение для оценки когнитивной сферы имеют качественные характеристики выполнения больным предлагаемых ему заданий. Анализ выявляемых в процессе исследования нарушений позволяют объективизировать особенности имеющихся у больного когнитивных расстройств, установить их возможные нейрогенные механизмы и выбрать наиболее адекватные методы ранней реабилитации пациента. Все эти моменты должны быть отражены в том описательном, качественном заключении, которое делает специалист по данным проведенного им обследования.
Количественная оценка результатов исследования приводится в данном пособии лишь для восьми из всех описанных тестов. Выбор этих тестов определен тем, что именно они чаще других используются в мировой практике для измерения степени выраженности когнитивных расстройств у больных с поражениями головного мозга, входя в состав значительного числа известных «батарей тестов». Такая количественная оценка лишь дополняет (но ни в коей мере не заменяет) качественную характеристику состояния когнитивной сферы больного и служит в основном для интеграции результатов обследования в общую систему балльной оценки функционального состояния больного, используемую в реабилитации.