Медицинская реабилитация

Введение | Интенсивная реабилитация пострадавших с сочетанной травмой: монография

Последние годы характеризуются ростом числа пострадавших с сочетанной травмой в результате техногенных и природных катастроф, террористических актов, локальных войн и военных конфликтов [22, 48, 100, 247]. Только за последние три десятилетия число случаев сочетанной травмой увеличилось в несколько раз и достигло 17,5—28,0% от всех больных травматологических стационаров [110, 135, 139]. Срок стационарного лечения зависит от общей тяжести повреждений и достигает девяти месяцев и более [48, 156, 186].
Современная противошоковая терапия позволила значительно сократить процент летальных исходов от шока, однако общая динамика летальности при тяжелой сочетанной травме уменьшилась незначительно и составляет от 17,3 до 48,2% [48, 71, 147]. У 45% умерших причиной смерти являются гнойно-септические осложнения, частота которых у пострадавших с сочетанной травмой в последнее время возросла почти в 2—3 раза [48, 147, 189, 283].
Синдром взаимного отягощения при повреждении различных областей приводит к длительной гиподинамии, способствует возникновению гнойносептических осложнений, затрудняет уход, ухудшает результаты лечения [46,110,138,235,256].
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), аспирация крови и рвотных масс, трахеостомия, длительные периоды нарушения сознания, дренажи в грудной и брюшной полостях, гипсовые повязки, аппараты для наружной фиксации и вытяжения при переломах костей конечностей увеличивают риск развития пневмоний и пролежней, повышают вероятность неблагополучного прогноза [22, 135, 147, 189, 256]. Появление пролежней у пострадавших препятствует проведению реабилитационных мероприятий и увеличивает сроки госпитализации [61, 102, 126, 224].
Удельный вес инвалидности от сочетанных травм составляет 23,6%, причем в 66,7—77,2% случаев инвалидность при сочетанной травме обусловлена недостаточной эффективностью существующих методов реабилитации [22, 194, 219, 221].
Тактика лечебных мероприятий и количественная оценка их эффективности связана с объективной динамической оценкой тяжести состояния пострадавших [9, 50, 64, 172, 305]. Однако до настоящего времени не разработаны такие критерии эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий, которые могли бы удовлетворить специалистов на различных этапах оказания медицинской помощи [290, 298].
Исследователи проблемы количественной оценки тяжести состояния пострадавших пришли к единому мнению, что разрабатываемые шкалы должны содержать интегральные показатели основных физиологических функций человека [52, 156, 228, 265]. Общепризнано также, что нарушения систем регуляции функций внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики являются главными критериями тяжести состояния [121, 135, 167] и основными звеньями патогенеза осложнений при сочетанной травме [13, 48, 110, 203]. Интегральным показателем нарушения функции внешнего дыхания является жизненная емкость легких (ЖЕ Л) [96, 191, 201, 248], однако работ по изучению изменения ЖЕЛ у пострадавших с сочетанной травмой на госпитальном этапе оказания медицинской помощи недостаточно, что связано с трудностями исследования пострадавших, находящихся в отделении интенсивной терапии. По этой же причине до настоящего времени не исследована корреляционная связь между изменениями ЖЕЛ и количественной оценкой тяжести состояния пострадавших. Известно, что централизация кровообращения является основным признаком нарушения центральной гемодинамики у пострадавших [46, 178, 202], но до настоящего времени не выявлены интегральные показатели, характеризующие степень централизации кровообращения при травме. Установлено, что интегральными показателями нарушений тканевого кровотока являются реовазографические (РВГ) индексы [6,164,168,255,279,297].
Как это не парадоксально, но ни одна из разработанных шкал для оценки тяжести состояния пострадавших [52, 244, 265, 282], не содержит таких важных интегральных показателей, как количественная оценка централизации кровообращения, РВГ индексы и ЖЕЛ.
Несмотря на успехи анестезиологии и реаниматологии, восстановительного лечения, хирургии, реабилитологии, травматологии, фармакологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, из-за длительных сроков ИВЛ и гиподинамии угроза развития гнойно-септических осложнений - пневмоний, пролежней и связанных с ними возможных летальных исходов у пострадавших с сочетанной травмой - сохраняется на всех этапах оказания медицинской помощи [49, 193, 208, 284]. Ряд исследователей отмечает, что включение в комплексное лечение пострадавших общепринятых способов физической реабилитации (массажа, физиотерапии, приемов лечебной физкультуры) является необходимым, но недостаточным для улучшения результатов лечения [57, 102, 103].
Одна из проблем лечения пострадавших с сочетанной травмой заключается в том, что комплекс лечебных мероприятий осуществляется при длительном вынужденном положении пострадавших и невозможности их активного участия в лечебно-реабилитационном процессе [137, 180, 206]. Именно длительное вынужденное положение пострадавших является основной причиной развития пневмоний и пролежней [16, 20, 174].
Разработка специальных способов, улучшающих функцию внешнего дыхания, центральную и периферическую гемодинамику, должна повысить эффективность комплексного лечения пострадавших с сочетанной травмой на госпитальном этапе медицинской помощи. Однако таких эффективных способов для лечения пострадавших, находящихся на ИВЛ, в бессознательном состоянии или с параличами, до настоящего времени не разработано.
В последние десятилетия появилось много сообщений о высокой эффективности мануальной терапии при лечении пострадавших с осложнениями в посттравматическом периоде [35, 44, 151]. Мануальную терапию в основном применяют при лечении некоторых болевых синдромов, коррекции двигательных нарушений в поздние периоды госпитального этапа и во время амбулаторного этапа лечения пострадавших [14, 185, 222, 296]. Доказано положительное влияние мануальной терапии на функцию внешнего дыхания, центральную и периферическую гемодинамику [70, 79, 123, 133], но в современной литературе не изложены специальные способы мануальной терапии для улучшения перечисленных функций. Считается, что мануальная терапия эффективна лишь при лечении неврологических проявлений посттравматического остеохондроза и ее нельзя применять в раннем посттравматическом периоде [3, 42, 62, 141, 142, 216]. Поэтому в специальной литературе нет сведений о применении мануальной терапии в комплексном лечении пострадавших с сочетанной травмой на госпитальном этапе. Разработка оригинальных приемов мануальной терапии для улучшения функций дыхания и кровообращения у пострадавших с сочетанной травмой в раннем посттравматическом периоде могла бы повысить эффективность лечения, и эта тема требует специального и углубленного рассмотрения.
Высокая летальность (до 48,2%), большое количество осложнений (до 45%), длительные сроки госпитализации (до 9 месяцев и более), высокий процент инвалидности (до 24%) свидетельствуют о необходимости повышения эффективности лечения пострадавших с сочетанной травмой как в организационном, так и в методологическом планах.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения пострадавших с сочетанной травмой на госпитальном этапе.