Медицинская реабилитация
9.4. Дифференцированные программы восстановительного лечения и критерии эффективности реабилитации
Прогноз восстановления нарушенных функций при ПСМТ может значительно различаться в зависимости от степени повреждения спинного мозга и уровня травмы, соответственно могут существенно различаться цели и задачи медицинской реабилитации. Целесообразно выделение следующих клинико-реабилитационных групп больных:
I клинико-реабилитационная группа: больные, перенесшие травму позвоночника с повреждением спинного мозга легкой степени тяжести (сотрясение, ушиб спинного мозга с незначительными нарушениями его функций);
II клинико-реабилитационная группа: больные, перенесшие среднетяжелую и тяжелую травму спинного мозга на нижнегрудном и пояснично-крестцовом уровнях;
III клинико-реабилитационная группа: больные, перенесшие среднетяжелую и тяжелую травму спинного мозга на шейном и верхнегрудном уровнях.
Целью реабилитации больных первой клинико-реабилитационной группы является полное восстановление нормальной жизнедеятельности больного. Задачи восстановительного лечения: стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, устранение (если имеется) деформации позвоночного канала, ликвидация болевого синдрома, полное восстановление нарушенных в острый период травмы функций позвоночника и спинного мозга, восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности.
Методы восстановительного лечения включают медикаментозную терапию (анальгетики при болевом синдроме; препараты, стимулирующие регенерацию костной ткани; 3-х-4-х недельный курс ноотропов и вазоактивных средств); кинезотерапию, направленную на формирование мышечного корсета и восстановление функциональной полноценности позвоночника; массаж; при наличии выраженных неврозо- и психопатоподобных симптомов - психотерапию.
Общий срок восстановительного лечения определяется сроками репаративных процессов в поврежденных тканях (консолидация губчатой кости, например, наступает в среднем через 6-8 месяцев). Средняя продолжительность реабилитационного курса определяется как тяжестью травмы позвоночника, так и степенью поражения спинного мозга (таблица 9.8).
Критерии эффективности реабилитации: полный регресс болевого синдрома; восстановление функциональной полноценности позвоночника (восстановление объема безболезненных движений не менее 60% от нормы и хорошая переносимость вертикальной нагрузки до 20 кг); восстановление самообслуживания и бытовой активности; для лиц интеллектуального труда - восстановление трудоспособности, для лиц тяжелого труда - временное или постоянное трудоустройство.
Целью реабилитации больных второй клинико-реабилитационной группы является достижение максимально возможного уровня независимости пациента в повседневной жизни. К задачам реабилитации относятся: восстановление самообслуживания, обучение передвижению без помощи велоколяски; восстановление контролируемых функций тазовых органов; по возможности - восстановление трудоспособности.
Методы лечения включают курсы указанных в разделах 9.2 и 9.3 медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур, массаж, ИРТ, психотерапию, кинезотерапию, трудотерапию, восстановление пузырного рефлекса, либо, при сформировавшемся арефлекторном органическом мочевом пузыре - выполнение пластической заместительной операции. Для больных с повреждением спинного мозга на пояснично-крестцовом уровне вполне доступно автомобилевождение. Критерием эффективности этих больных являются достижение самообслуживания в полном объеме, контролирование функции тазовых органов, передвижение в фиксирующих аппаратах и с помощью велоколяски, трудовая деятельность в индивидуальных условиях.
Таблица 9.8. Средние сроки восстановительного лечения больных с неосложненной травмой позвоночника и с легкими повреждениями спинного мозга
(по В.И. Соленому, 1994)
| Вид травмы | Характер лечения | Продолжительность лечения |
|---|---|---|
| Компрессионный стабильный перелом тел позвонков I ст. шейного и грудного отделов | консервативное | до 3-4 месяцев |
| Компрессионный стабильный перелом тел позвонков I ст. поясничного отдела | консервативное | 4-6 месяцев |
| Компрессионный стабильный перелом тел позвонков II ст. шейного и грудного отделов | консервативное | 4-6 месяцев |
| Компрессионный стабильный перелом тел позвонков II ст. поясничного отдела | консервативное | 6-8 месяцев |
| Компрессия III ст. и оскольчатые переломы тел позвонков шейного отдела | хирургическое | до 4 месяцев при исключении физических нагрузок |
| Компрессия III ст. и оскольчатые переломы тел позвонков грудного отдела | хирургическое | до 6 месяцев при исключении физических нагрузок |
| Компрессия III ст. и оскольчатые переломы тел позвонков грудо-поясничного отдела | хирургическое | до 10 месяцев |
| Смещения (нестабильные формы) и вывихи позвонков в шейном отделе | вправление открытое (хирургическое) или закрытое смещенных сегментов | 4-6 месяцев |
| Перелом зуба и дуг второго шейного позвонка | хирургическое | 6-8 месяцев |
| Нестабильные переломо-вывихи поясничного отдела | хирургическое | до 8 месяцев с последующим трудоустройством, лицам физического труда - определение II группы инвалидности |
| Перелом остистых и/или поперечных отростков от локального удара | консервативное | для лиц интеллектуального труда - 4-5 недель, для лиц физического труда - 6-8 недель |
| Перелом остистых и/или поперечных отростков от локального удара в сочетании с разрывом связочного аппарата (флексионно-ротационный или ротационный механизм травмы) | консервативное | для лиц интеллектуального труда - до 2-3 месяцев, для лиц физического труда - до 3-4 месяцев |
| Сотрясение спинного мозга | консервативное | 3-4 недели (из них в условиях стационара - не менее 1.5-2 недель) с последующим освобождением от физических нагрузок до 3 месяцев |
| Ушиб спинного мозга без значительных нарушений функций и без сдавления спинного мозга | консервативное | 1.5-3 месяца (из них в условиях стационара - не менее 3-4 недель), для лиц физического труда - с последующим трудоустройством |
Целью реабилитации больных самой тяжелой, третьей клинико-реабилитационной группы является поддержание их жизнеспособности и, по возможности, восстановление самообслуживания. При уровне повреждения выше С4 поддержание жизнедеятельности обеспечивается с помощью искусственной вентиляции легких или, при условии сохранности возбудимости диафрагмального нерва - пейсмекеров этого нерва. Разработаны компьютеризированные системы, позволяющие больному с тетраплегией выполнять элементарные действия (открыть дверь, нажать на звонок, перевернуть страницу и т.д.), либо даже управлять велоколяской с помощью дыхания, голоса, с помощью движений языка, губ. У многих больных (до 20%) в первые 4 месяца возникают проблемы с глотанием (в связи с сопутствующей травмой ствола головного мозга, отеком гортани и глотки после нейрохирургических вмешательства на шейном уровне, искусственной вентиляции легких [Veis S., Logemann S., 1991]. Прогноз восстановления функции глотания обычно благоприятный, хотя иногда этот процесс затягивается на срок до 1 года и требует применения специальной кинезотерапии для мышц гортани и глотки.
В связи с наличием рефлекторного мочеиспускания больные этой группы требуют постоянного использования памперсов.
Конкретные возможности восстановления самообслуживания зависят от уровня поражения. У больных с поражением спинного мозга на уровне С5 сегмента сохранно сгибание руки в локтевом суставе. Поэтому таких больных реально научить с помощью специальных ортезов и приспособлений самостоятельно подносить ко рту ложку, вытирать рот, нажимать кнопки, с посторонней помощью надевать рубашку или платье. Передвижение возможно с помощью велоколяски с кнопочным управлением. При поражении на уровне С6 сегмента благодаря сохранности сгибания руки в локтевом суставе и разгибания кисти больной может научиться самостоятельно подносить ко рту пищу, умывать и вытирать лицо, надевать одежду на руки и верхнюю половину туловища. При поражении на уровнях С7-С8 больные дополнительно приобретают способность самостоятельно поворачиваться в постели, перемещаться с постели на велоколяску, самостоятельно заменять памперсы, пользоваться велоколяской с ручным механическим управлением. Больные с поражением на верхнегрудном уровне выполняют все движения руками и в связи с этим должны стать полностью независимыми в приеме пищи, выполнении процедур личной гигиены, одевании, передвижении с помощью велоколяски.
Для этих больных вполне реально переобучение тем видам трудовой деятельности, которые можно выполнять в положении сидя только с помощью рук (например, ремонт часов и радиоаппаратуры, работа на компьютере). Продолжительность медицинской реабилитации больных с повреждением спинного мозга на шейно-грудном уровне обычно составляет не менее 1.5 лет (так, коррегирующие ортопедические операции на сухожилиях выполняются в сроки не ранее чем через год после травмы; длительного времени требует также выработка новых двигательных навыков).
Критерием эффективности реабилитации этих наиболее тяжелых больных с ПСМТ служит обеспечение хотя бы частичной независимости от окружающих в повседневной жизни.
| Назад | Оглавление | Далее |