Медицинская реабилитация

9.2.2. Ранний период

В раннем периоде ПСМТ реабилитологом решаются следующие задачи: предупреждение и лечение пролежней, контрактур, болей, атрофии мышц и прочих осложнений ПСМТ; лечение нарушений функции тазовых органов; создание максимально благоприятных условий для течения восстановительных процессов в спинном мозге.

9.2.2.1. Уход за больным

Первоочередное внимание уделяется обеспечению правильного ухода за больным, что позволяет предупредить развитие пролежней и контрактур.
Профилактика пролежней заключается в гигиеническом содержании постели, щадящем дозированном переворачивании, наблюдении за состоянием кожных покровов и протирании кожи камфорным или салициловым спиртом, подкладыванием под пятки, крестец и другие костные выступы поролоновых или резиновых кругов, использование мягких матрасов из пористой резины или специальных противопролежневых матрасов. При травмах грудного и поясничного отделов позвоночника целесообразно положение больного на животе, шейного - на спине. В лечении пролежней в зависимости от стадии процесса используют различные мазевые повязки, стимулирующие регенерацию препараты, УВЧ, ультрафиолетовое облучение, аутодермопластику или пластику перемещенным лоскутом и т.д. (глава 5.2).
Профилактика контрактур заключается в правильной укладке конечности, в том числе с помощью специальных лонгет и ортезов, в проведении массажа и лечебной гимнастики (глава 5.1).
Профилактика тромбоза глубоких вен проводится путем бинтования ног эластичными бинтами и назначения низких доз гепарина, при развившемся тромбозе глубоких вен назначают гепарин внутривенно в адекватных дозировках под контролем АЧТВ с постепенным переходом на варфарин под контролем протромбинового индекса (глава 5.4).

9.2.2.2. Лечение нарушений функций тазовых органов

К важнейшим задачам относятся восстановление пассажа мочи и резервуарно-выделительной функции мочевого пузыря (восстановление пузырного рефлекса), профилактика и лечение уроинфекции.
При стойкой задержке мочеиспускания для выведения мочи применяют либо периодическую катетеризацию мочевого пузыря, либо приливно-отливный дренаж (систему Монро). Катетеризация мочевого пузыря проводится 4-6 раз в день. Поскольку эта манипуляция связана с большим риском инфицирования мочевыводящих путей (вплоть до уросепсиса), она должна сопровождаться строжайшим выполнением правил асептики и антисептики. Обязательна обработка кожи и слизистой вокруг мочеиспускательного канала - например, водным раствором хлоргексидина. Катетер должен быть стерильным, его смазывают антимикробной мазью (левомиколь, дибунол). Диаметр катетера должен быть меньше диаметра уретры, вводить катетер следует без усилий, оставлять в уретре и мочевом пузыре. Частота катеризации подбирается такая, чтобы не допускать скопления мочи в пузыре более 350 мл (обычно - не реже 3 раз в сутки). Периодическая катетеризация, в отличие от постоянной, сопряжена с меньшим риском развития пролежней, камней, инфекционных осложнений в мочевыводящих путях [Guttman L., Frankel М. и соавт., 1966]. Параллельно с катетеризации осуществляются мероприятия по профилактике уроинфекции. В зависимости от выраженности воспалительных явлений ежесуточно, через сутки или 1-2 раза в неделю производят промывание мочевого пузыря фурациллином с добавлением диоксидина и уросептиков (фурагин, фурадонин, 5-НОК, невиграмон и др.). При асимптомной бактериурии не рекомендуют вводить антибиотики во избежании развития резистентных штаммов [Stover S. и соавт., 1989]. При возникновении клинических признаков инфекции (лихорадка, лейкоцитоз) назначают антибиотики, выбор которых осуществляется после определения чувствительности флоры к антибактериальным препаратам.
Приливно-отливная система Монро состоит из стерильного сосуда, заполненного антисептической жидкостью (фурацилин 1:5000), закрытого сосуда для сбора мочи и катетера, который с помощью тройника соединяется с вышеуказанными сосудами. Скорость подачи жидкости в катетер регулируется с помощью регулятора частоты капель. Сущность приливно-отливного дренирования мочевого пузыря заключается в том, что антисептик редкими каплями (40-60 в мин.) поступает в мочевой пузырь. Отводящее колено системы Монро устанавливают на высоту, необходимую для выработки нормального тонуса детрузора. Поскольку оптимальным давлением в полости мочевого пузыря, необходимым для выработки пузырного рефлекса, является давление 150 мм водного столба, то отводящий конец трубки поднимают обычно на 15 см выше уровня мочевого пузыря. При достижении этого давления в мочевом пузыре моча начинает механически вымываться из мочевого пузыря вместе с фурацилином. С учетом данных цистометрии и сфинктерометрии эта высота колена может быть отрегулирована. Так, при гипотонии детрузора отводящее колено рекомендуют устанавливать на высоте не более 5- 7 см над тройником, а при резко выраженной гипертонии колено поднимают до 25-30 см [Потемкин И.М., 1994].
Преимущества системы Монро в сравнении с периодической катетеризацией заключаются в том, что отпадает необходимость несколько раз в сутки заводить катетер в мочевой пузырь; мочевой пузырь всегда содержит антисептическую жидкость, что препятствует сморщиванию его стенок и предотвращает развитие цистита и восходящей инфекции; объем жидкости, содержащийся в мочевом пузыре под давлением 150 мм вод. ст., адекватно раздражает стенку, вызывая ее рефлекторное сокращение и способствуя выработке пузырного рефлекса. Однако эти преимущества имеют место лишь в случае правильного применения системы: катетер должен быть точно подобран по диаметру уретры (более тонкий способствует мочевым затекам, а более толстый - пролежням уретры); через каждые 7 дней систему Монро отключают, переводя больного на три дня на периодическую катетеризацию. Противопоказанием к установке системы Монро служат воспаление или повреждение уретры и ли наружных половых органов, когда постоянный катетер использовать нельзя.
Выбор методики выведения мочи зависит от прогноза скорости восстановления функций тазовых органов: периодическую катетеризацию применяют в случаях частичного нарушения проводимости спинного мозга, когда есть надежда на быстрое восстановление рефлекторного или произвольного мочеиспускания, а систему Монро - при более грубых нарушениях, требующих длительного времени для выработки рефлекторного мочеиспускания.
Восстановление пузырного рефлекса с повышением внутрипузырного давления до 800-900 мм водн. ст., являющимся нормальным пузырным давлением во время акта мочеиспускания, свидетельствует о том, что рефлекторный аппарат мочевого пузыря способен действовать в произвольном или автоматическом режиме, и пора прекращать дренирование мочевого пузыря. Дренирование мочевого пузыря прекращают при восстановлении самостоятельного мочеиспускания с объемом остаточной мочи менее 50 мл.
Эпицистостомию в настоящее время производят только при невозможности проведения катетера по уретре: разрыв, пролежни, стриктуры уретры, аденома предстательной железы и т.д. Эпистостома должна быть закрыта в максимально ранние сроки, как только будут ликвидированы противопоказания для установки приливно-отливного дренажа. Такой подход обусловлен тем, что эпицистостомия способствует развитию уросептических осложнений, которые рано или поздно развиваются у всех больных с надлобковым свищем, а также приводит к формированию сморщенного мочевого пузыря [Бабиченко Е.И., 1994].
Для восстановления нормальной функции мочевого пузыря, помимо его дренирования, уже в раннем периоде начинают использовать физиотерапию и иглорефлексотерапию, ограничиваясь теми методиками, которые можно проводить в палате, без дополнительных перевозок больного в физиотерапевтические кабинеты; более подробно аспекты физиотерапии нарушений тазовых функций будут рассмотрены в разделе 9.3 (все физиотерапевтические процедуры назначают с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, по мере стабилизации состояния жизненно-важных функций).

9.2.2.3. Стимуляция восстановительных процессов в спинном мозге

С этой целью применяют медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, иглорефлексотерапию.
Из медикаментозных средств используют препараты, нормализующие обмен веществ, улучшающие капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом, стимулирующие проводимость, повышающие реактивность, снижающие активность гиалуронидазы и смягчающие развитие глиозной ткани:

• ноотропы (ноотропил 20% раствор по 5-10 мл ежедневно внутримышечно или внутривенно, 25-30 инъекций на курс, либо по 1.2 г дважды в день перорально в течение месяца);
• витамины (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота в общепринятых дозировках);
• анаболические гормоны (ретаболил 5% по 1 мл внутримышечно 2-4 иньекции в месяц);
• вазо- и реологически активные средства (кавинтон по 10 мг в сутки внутривенно капельно, 10-15 вливаний, с последующим переходом на пероральный прием по 5 мг трижды в день в течение месяца; агапурин, реополиглюкин, актовегин и др.);
• иммуноактивные препараты (левамизол 150 мг внутрь через сутки, тималин 10 мг внутримышечно один раз в сутки, курс - в течение месяца);
• биогенные стимуляторы и ферменты (эктракт алоэ по 1 мл подкожно один раз в сутки, румалон по 1 мл внутримышечно один раз в сутки, лидаза 64 ед внутримышечно в 1мл 0.5% раствора новокаина 1 раз в сутки, курсы - в течение месяца);
• миорелаксанты (при спастических параличах, см. главу 4);
• по показаниям - седативные и транквилизирующие препараты.

Физиотерапия предполагает использование одной или нескольких (сочетающихся между собой) методик курсами до 20 процедур на курс, при условии того, что имеется возможность проводить процедуры в палате:

• электрическое поле УВЧ поперечно на очаг поражения в нетепловой или слаботепловой дозе, в непрерывном или импульсном режиме при малой выходной мощности;
• УВЧ -индуктотермия на очаг поражения в олиготермической дозе;
• электрофорез лидазы в чередовании с иод-электрофорезом по поперечной методике;
• продольная гальванизация с накладыванием электродов выше и ниже очага поражения спинного мозга;
• аппликации грязи (при консервативном ведении - с начала 2-й недели после травмы, при оперативном - после снятия швов с послеоперационной раны). Проводят в положении на животе, либо, при повреждении шейного отдела - на боку. Температура грязи 40-44°, при сердечнососудистых нарушениях - 36-38°. При отсутствии сосудистых и дыхательных расстройств и удовлетворительном соматическом состоянии применяют очагово-сегментарно-проводниковую методику и продолжительность процедур 15-20 минут; при вегетативной лабильности, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнениях ограничиваются очаговой методикой с сокращением времени процедур до 10-12 минут.

Лечебная гимнастика

Характер лечебной гимнастики в ранний период определяется в первую очередь степенью повреждения спинного мозга и степенью стабильности повреждения позвоночника.
При отсутствии грубых нарушений функции спинного мозга и стабильном характере перелома позвоночника кинезотерапия начинается сразу же после поступления больного в стационар, при нестабильном характере повреждения позвоночника - после выполнения стабилизирующих мероприятий, не нарушая режима иммобилизации (т.е. во время занятий больной остается в гипсовой повязке, в воротнике, на реклинаторе и т.д.). Задачей гимнастики является улучшение функции сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, общетонизирующее воздействие, а также предупреждение атрофии мышц. Лечебную физкультуру назначают в форме индивидуальных занятий.
В раннем периоде лечебную гимнастику начинают с дыхательных упражнений и упражнений для дистальных отделов конечностей. Постепенно добавляют те движения, в которых участвуют, мышцы, прикрепленные к позвоночнику, при сохранении неподвижности самого позвоночника.
При травме шейного отдела позвоночника занятия проводят вначале в исходном положении лежа на спине, к концу раннего периода - в положениях сидя и стоя.
Выполняют упражнения для дистальных отделов конечностей и дыхательные упражнения (статические и динамические). Соотношение упражнений для конечностей и дыхательных упражнений составляет в первые дни 1:2, в последующем 3:1, 4:1. Рекомендуют так же движения нижней челюстью - широкое открывание рта, движения вправо, влево, вперед. Все упражнения выполняют в медленном темпе с паузами для отдыха. Исключаются упражнения в прогибании туловища, повороты и наклоны головы. Примерный комплекс упражнений представлен в таблице 9.3.

Таблица 9.3. Примерный комплекс упражнений в раннем периоде травмы шейного отдела позвоночника (при отсутствии грубых нарушений функции спинного мозга)

(по В.А. Епифанову, 1987)

Кинезотерапия в остром и начале раннего периоде при травме грудного и поясничного отделов позвоночника проводится в положении больного лежа на кровати на щите с приподнятым головным концом кровати. Исходное положение - лежа на спине. Используют дыхательные упражнения, упражнения мелких и средних мышечных групп и суставов, активные движения ногами в облегченных условиях (использование наклонной плоскости) и попеременно (таблица 9.4). Продолжительность занятия составляет 5-7 минут. Кратность - 3-5 раз в день. К концу для раннего периода, если позволяет иммобилизационный режим, лечебную гимнастику можно выполнять из исходных положений на животе.

Таблица 9.4. Примерный комплекс упражнений при травме нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в раннем периоде (14-й день)

(по Т.Н.Кукушкиной и соавт., 1981)

Исходное положение - лежа на спине

1. Руки вдоль туловища ладонями вверх, тыльное сгибание в голеностопных суставах и рук в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулак (10-12 раз).
2. Руки вдоль туловища, согнуть одну ногу, скользя ступней по постели, возвратиться в исходное положение (по 6-7 раз каждой ногой).
3. Руки вдоль туловища, поднимание и опускание прямых рук - вдох, выдох (по 4-5 раз каждой рукой).
4. Отвести прямую ногу, слегка отрывая ее от постели, возвратиться в исходное положение. Голеностопный сустав во время движения ногой находится в положении тыльного сгибания (по 4-6 раз каждой ногой).
5. Руки согнуты в локтях, ступни стоят на постели, поднимать и опускать таз - вдох, выдох (4-5 раз).
6. Руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги согнуты, ступни стоят на постели (одна нога на носке, другая на - пятке). Одновременное опускание одной пятки и поднимание другой, и наооборот (12-16 раз).
7. Руки согнуты в локтях, ноги вытянуты, прогнуться в грудной части позвоночника, не поднимая таза, опираясь на локти, голову и плечи, и удержаться в этом положении, затем опуститься (6-7 раз).
8. Руки к плечам, развести локти, соединив лопатки, - вдох, опустить - выдох (6-8 раз).
9. Руки вдоль туловища, ладонями вниз. Поднять прямую ногу до угла 45° к плоскости постели (стопа в положении тыльного сгибания), написать в воздухе пяткой цифры от 1 до 3-5, вернуться в исходное положение, дыхание равномерное (2-3 раза каждой ногой).
10. Глубокое дыхание (30 сек).
11. Поворот вниз лицом.

Исходное положение - лежа на животе

12. Руки вдоль туловища. Поочередное сгибание ног в коленных суставах с одновременным тыльным сгибанием стоп (по 10-12 раз каждой ногой).
13. Руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на кисти и предплечья, поднять голову и плечи, удержаться в этом положении, затем опуститься (6-8 раз).
14. Руки вдоль туловища. Согнуть ногу в коленном суставе (стопа в положении тыльного сгибания), поднять ее, выпрямляя коленный сустав, и поставить на носок, расслабить все мышцы ноги (по 6-8 раз каждой ногой).
15. Руки к плечам. Приподнять плечи, голову и верхнюю часть туловища, соединив лопатки, удержаться в этом положении, расслабив мышцы (5-6 раз).
16. Руки вдоль туловища. Приподнять прямую ногу назад, отвести в сторону. Вернуться в исходное положение (по 6-7 раз каждой ногой).
17. Поворот на спину.

Исходное положение - лежа на спине

18. Глубокое дыхание (30 сек).
19. Руки вдоль туловища. Поочередное сгибание рук в локтевом суставе с одновременным тыльным сгибанием разноименной стопы, упражнение делать с усилием (12-16 раз).
20. Поднимать прямые руки вверх - вдох, опускание с расслаблением мышц в конце движения - выдох (6-7 раз).

Некоторые специальные упражнения для статического напряжения мышц спины

Исходное положение лежа на спине

21. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, ступни стоят на постели, руки в стороны, пальцы сжаты в кулак. Прогнуться в грудной части позвоночника, не отрывая таза. Удерживаясь в этом положении, выполнить круговые движения руками.
22. Руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги выпрямлены. Прогнуться, приподнимая таз с опорой на голову, руки и пятки. Удержаться в этом положении.

Исходное положение лежа на животе

23. Руки сзади, пальцы сцеплены в замок. Прогнуться в грудном отделе позвоночника, удержаться в этом положении.
24. Держась руками за края кровати, поднять прямую ногу назад (стопа в положении тыльного сгибания), удержаться в этом положении.
25. Упражнение 24 повторить двумя ногами одновременно.
26. Руки к плечам, круговые движения в плечевых суставах, с одновременным прогибом в позвоночнике.
27. Держась руками за края кровати, приподняв прямые ноги, иммитировать ногами движения стиля кроль.
28. Руки опущены с постели. Прогнуться назад, разведя руки в стороны, соединяя лопатки, удержаться в этом положении.

Кинезотерапия при позвоночно-спинномозговой травме, сопровождающейся нарушением функций спинного мозга, проводится в форме индивидуальной гимнастики в палате и включает активные и пассивные движения, а также дыхательные упражнения.
Дыхательная гимнастика особенно актуальна при повреждении шейного отдела спинного мозга. Целью дыхательной гимнастики является увеличения газообмена легких, укрепление мышц диафрагмы и других мышц, участвующих в акте дыхания. Дыхательные упражнения выполняют в сочетании с ручным массажем грудной клетки. Проводят статические дыхательные упражнения, уделяя особое внимание диафрагмальному дыханию. Динамические дыхательные упражнения с движениями рук в полном объеме в первые 8-10 суток после травмы или операции производить не рекомендуют во избежании травмирования послеоперационной раны или спинного мозга [Кукушкина Т.Н. и соавт., 1981]. При повреждениях на нижнегрудном и пояснично-крестцовом уровнях проводят статические и динамические дыхательные упражнения с движениями рук в полном объеме. В остром периоде длительность занятий составляет 3-5 минут, упражнения выполняются с помощью инструктора. По мере улучшения общего состояния больного постепенно комплекс гимнастики расширяют. Примеры дыхательных упражнений при травме спинного мозга:

• выполнение глубокого вдоха и выдоха по команде инструктора;
• глубокий вдох с одновременным отведением рук при помощи методиста, затем глубокий выдох с одновременным опусканием рук на переднюю поверхность грудной клетки;
• выполнение глубоких вдохов и выдохов по команде инструктора, с одновременным надавливанием на переднюю брюшную стенку (с помощью рук инструктора или мешочка с песком);
• пациент откашливается с одновременным нажатием на брюшную стенку;
• с помощью дыхания отклонять подвешенный на нитке к прикроватному оборудованию шарик;
• при помощи вдоха прокачивание жидкости в сообщающихся сосудах.

Целью проведения пассивной гимнастики является профилактика контрактур в суставах конечностей, улучшение трофики мышц, обеспечение афферентной импульсации от паретичных конечностей. Сначала проводят пассивные движения в суставах дистальных отделов конечностей, затем - сложные пассивные упражнения, заключающиеся в одновременном сгибании в нескольких суставах. Очень важно, чтобы больной мысленно помогал инструктору выполнять каждое движение, всецело сосредотачиваясь на упражнении. Мысленные упражнения необходимо делать с первых дней после травмы, пока не забыт двигательный стереотип.
Активная гимнастика при полном поражении спинного мозга назначается для мышц, иннервируемых сегментами спинного мозга выше очага поражения, при частичном поражении - также и для мышц, иннервируемых сегментами спинного мозга ниже очага поражения. Используют изометрические упражнения, активные движения в суставах конечностей. Продолжительность занятия составляет 10-15 минут. Нагрузку строго дозируют, чтобы не допустить переутомления больного.

Иглорефлексотерапия (раздел написан А.Г.Поляковой)

К основным принципам использования иглорефлексотерапии при позвоночно-спинномозговой травме относятся следующие [Цогоев А.С., Качан А.Т., 1996]:
- раннее включение ИРГ в комплекс реабилитационных мероприятий,
- обязательное воздействие на точки, расположенные в зоне иннервации уровня поражения спинного мозга на заднем срединном канале и канале мочевого пузыря (при этом необходимо учитывать дистантные нарушения, которые могут быть на значительном расстоянии от места травмы);
- точки неспецифического действия, используемые при двигательных и чувствительных нарушениях, находящиеся на наружных акупунктурных каналах, при пальпации определяются по максимальной болезненности,
- точки патогенетического действия, находящиеся на внутренних акупун-ктурных каналах, для того, чтобы уменьшить в них болевые ощущения или при неудобном положении больного, можно раздражать через точки наружных акупунктурных каналов (например, МС.6 через ТR.5; RР.9 через VВ.34);
- чтобы избежать болевых ощущений, которые могут спровоцировать ухудшение, необходимо пользоваться приемами ишемизации тканей:
вводить иглу после точечного массажа или через проводник;
- следует избегать введение игл из золота или других высокоактивных металлов, учитывая повышенную возбудимость мышц.

В остром периоде воздействуют на точки, находящиеся на уровне травмированного сегмента спинного мозга (т.е. в шейном отделе на один, в верхнегрудном - на два, в нижнегрудном - на три позвонка выше того, который по нумерации соответствует поврежденному сегменту). Используются точки как по XIII (Т) меридиану, так и по ходу VII(V) меридиана, то есть паравертебрально, что позволяет оказывать воздействие на симпатический пограничный ствол вблизи очага [Шапкин В. И., Бусаков С.С., Одинак М.М., 1987]. Многие авторы рекомендуют выше очага применять возбуждающий, а ниже очага - тормозной метод. При состояниях с выраженными явлениями спинального автоматизма целесообразнее применять местное воздействие на сегментарные точки иглотерапией и точечный массаж тормозным методом на точки, располагающиеся по передней поверхности бёдер и задней поверхности голеней. В рецептуру включают точки ушной раковины АТ-55 (точка центральной нервной системы), 25 (ствол мозга), 108 (средний отдел спины) и другие точки соответствующего отдела позвоночника.
Для предупреждения и лечения пролежней иногда оказывается эффективным воздействие на область третьего грудного сегмента [Огнев В.В., 1958], что соответствует точкам я-мэнь XIII (Т) - 15, тао-дао XIII (Т) - 13, да-чжу VII (V) - 11.

Психотерапия

Повреждение спинного мозга является мощной стрессовой ситуацией, неизбежно приводящей к кардинальным изменениям во всех сферах в жизни. Нежелание верить в необратимость возникших изменений часто сменяется глубокой депрессией и пассивностью больного, что затрудняет осуществление реабилитационных гцюграмм. До 50% больных после ПСМТ начинают злоупотреблять алкоголем [Heinemann А. и соавт., 1988]. Психологическая адаптация к новым условиям существования длится иногда несколько лет. Психотерапевтическая работа с больным должна начинаться с раннего реабилитационного периода. Психолог и психотерапевт не только оказывают помощь больному, но и консультируют членов реабилитационной бригады, родственников и членов семьи пациента. Основными задачей психологической реабилитации становятся [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988]: достижение понимания больным реальных перспектив восстановления утраченных функций; мобилизация воли больного для активного участия в реабилитационном процессе; помощь в осознании больным необходимости и возможности социально полезной трудовой деятельности и сохранения семьи даже при наличии стойких нарушений функций и ограничений способности самостоятельного передвижения. Методы психотерапии и формы проведения занятий выбираются индивидуально с учетом особенностей психического состояния больного и реальных возможностей реабилитационного учреждения.