Медицинская реабилитация
9.2. Реабилитация в остром и раннем периодах позвоночно-спинномозговой травмы
9.2.1. Острый период
В остром периоде ПСМТ все мероприятия направлены на спасение жизни больного и на предупреждение усугубления повреждения содержимого позвоночного канала. С этой целью проводится интенсивная терапия, имеющая целью поддержание функций жизненно важных органов и систем, и одновременно принимаются меры профилактики дальнейшего травмирования спинного мозга.) Мы кратко остановимся на этих мероприятиях, поскольку, хотя они и не являются непосредственно реабилитационными, но от их своевременности и качественности во многом зависит дальнейший прогноз восстановления функций.
Для предотвращения вторичных смещений в позвоночнике транспортировка пострадавших с ПСМТ должна осуществляться только на щитах или на жестких носилках, в положении больного на спине, при этом для иммобилизации поврежденного отдела позвоночника применяются специальные шины. При перекладывании больного, при выполнении диагностических исследований перемещение пациента должно производиться исключительно осторожно, с исключением сгибания, разгибания, ротации и боковых смещений позвоночника. К перемещению пациента должно быть привлечено не менее 4 человек обслуживающего персонала.
Интенсивная терапия в остром периоде ПСМТ направлена на поддержание функции жизненно важных органов. Обязательно поддержание артериального давления на уровне нормальных значений. Гипотензия приводит к усугублению нарушений спинального кровообращения в зоне повреждения. И только на этом фоне проводится лечение отека спинного мозга: назначаются диуретики, обеспечивающие форсированный диурез (фуросемид), уменьшающие образование цереброспинальной жидкости (диакарб), регулирующие электролитный обмен (верошпирон). В последние годы доказано особое значение высоких доз метилпреднизолона в остром периоде ПСМТ. Препарат Солу-Медрол (Solu-medrol, англ., водорастворимая соль метилпреднизолона) вводится из расчета 30 мг/кг в первые 15 минут после поступления больного, а затем по 5,4 мг/кг/в час в течение последующих 23 часов. В среднем, больной весом в 80 кг должен в первые 8 часов после травмы получить 13 г метилпреднизолона. Эта тактика способствует более полному восстановлению утерянных двигательных функций [Bracken М. и соавт., 1992]. Действие метилпреднизо-лона заключается в том, что он ингибирует перекисное окисление липидов, вызываемое свободными радикалами; поддерживает кровоснабжение ткани спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм; усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов. Применение метилпреднизолона в высоких дозах у больных с травмой спинного мозга в остром периоде в первые 8 часов после нее названо достижением медицины.
Вводятся также реологически активные препараты, поддерживающие гематокрит на уровне 33-35%, ноотропы. В первые 4-6 часов после травмы может быть эффективная локальная гипотермия спинного мозга, которая проводится во время операции. При травматическом шоке для поддержания объема циркулирующей крови вводят низко- и высокомолекулярные декстраны, плазму, кровь в объеме до 800-1200 мл. Нельзя допускать гиповолемии, усугубляющей расстройства кровообращения, поэтому больной должен получать не менее 2.5 л жидкости в день, и столько же выделять. При развитии острой дыхательной недостаточности (паралич дыхательной мускулатуры либо восходящий отек спинного мозга) показана вспомогательная вентиляция легких либо искусственная вентиляция газовой смесью в режимах умеренной гипервентиляции. При присоединении пневмонии вентиляцию проводят с положительным давлением в конце выдоха [Гайдар Б.В. и соавт., 1997]. При отсутствии тяжелых повреждений спинного мозга, а также нарушений сознания и гемодинамики искусственная вентиляция легких проводится через интубационную трубку, предпочтителен назотрахеальный метод интубации. В остальных случаях, в особенности при необходимости длительной искусственной вентиляции у больных с тяжелой травмой шейного отдела спинного мозга, накладывается трахеостома. Следует помнить, что интубация больных с травмой шейных позвонков через естественные отверстия противопоказана из-за возможности вторичного смещения позвонков. При определении показаний к трахеостомии наряду со степенью острой дыхательной недостаточности учитывают клинические особенности спинальной травмы [Гайдар Б.В., 1997]:
- трахеостомия не показана, как правило, при незначительном и умеренном нарушениях проводимости шейного отдела спинного мозга;
- трахеостомия показана при полном и значительном нарушениях проводимости спинного мозга при травмах С1-С5 позвонков (операция проводится при поступлении в стационар);
- трахеостомия показана при полном и частичном нарушениях проводимости при травмах VI шейного позвонка лишь при возникновении признаков острой дыхательной недостаточности (операция чаще проводится на 3-7 день после травмы);
- при травмах С7-Тh12 позвонков трахеостомия показана при полном и значительном частичном нарушениях проводимости спинного мозга и неэффективности консервативных мер по устранению острой дыхательной недостаточности, особенно осложняющей двухстороннюю пневмонию.
При высокой тетраплегии осуществляют электростимуляцию диафрагмы. Проводят также поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, антагонисты кальция, оксигенотерапия, вазоактивные средства), коррекцию метаболических нарушений и поддержание электролитного баланса. Больным с травмой спинного мозга в обязательном порядке с первых дней назначают антибактериальную терапию, используя сразу антибиотики широкого спектра действия либо подбирая их с учетом чувствительности антифлоры. Осуществляется 4-х разовая периодическая катетеризация мочевого пузыря с промыванием его дважды в день раствором фурациллина в разведении 1:5000 (а при наличии уроинфекции - раствором фурациллина с антибиотиками, чувствительными к патогенной флоре), либо подключается система Монро.
При открытой ПСМТ производится первичная хирургическая обработка раны, при наличии ликвореи - ламинэктомия с ушиванием или пластическим закрытием раны твердой мозговой оболочки.
Показания к оперативному вмешательству возникают также при компрессии спинного мозга и его магистральных сосудов, либо при реальной угрозе такой компрессии (абсолютная нестабильность позвоночника). Все операции при ПСМТ разделяют на три типа: декомпрессивные, стабилизирующие, дакомпрессивно-стабилизирующие. Декомпрессивные операции проводят по следующим показаниям [Луцик А.А., 1994]:
1. выраженная деформация позвоночного канала рентгенонегативными или рентгенопозитивными компрессирующими структурами;
2. частичный или полный блок ликворных путей;
3. прогрессирование дисфункции спинного мозга;
4. прогрессирование вторичной острой дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека поврежденного шейного отдела спинного мозга;
5. клинические и ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга.
Неустраненное в первые 6 часов после травмы сдавление спинного мозга вызывает в нем изменения, которые на 80% необратимы. Поэтому декомпрессия спинного мозга должна производиться в максимально короткие сроки после травмы (первые 4-6 часов), до наступления в спинном мозге необратимых постишемических расстройств. К возможным противопоказаниям к декомпрессии относятся: травматический шок, сопутствующие повреждения внутренних органов, ранние септические осложнения ПСМТ, острая дыхательная и другая бульбарная недостаточность. Эти противопоказания должны быть ликвидированы как можно быстрее, иногда допускается проведение противошоковых мероприятий, восстановление целостности внутренних органов и пр. параллельно с декомпрессией мозга. В ряде случаев декомпрессия спинного мозга производится бескровно (вправление вывихов шейных позвонков, одномоментное закрытое либо путем вытяжения; реклинация и репозиция сломанных позвонков в области грудо-поясничного перехода). Декомпрессия обязательно завершается стабилизацией позвоночника. Различают внешнюю стабилизацию (корсеты, шины, вытяжение) и внутреннюю (хирургические методы). Характер мероприятий по стабилизации позвоночника и декомпрессии (либо предотвращению компрессии) спинного мозга в зависимости от вида травмы позвоночника отражен в таблице 9.2.
Таблица 9.2. Мероприятия по стабилизации позвоночника и декомпрессии спинного мозга при различных травмах позвоночника
(по О.А. Перльмуттер, 2000; Я.Л.Цивьяну, 1993)
| Вид травмы | Характер и продолжительность стабилизирующих мероприятий |
|---|---|
| 1. Стабильные повреждения шейного отдела позвоночника | |
| Ушиб позвоночника | Воротник Шанца на 5-7 дней. |
| Капсульно-связочные повреждения | Ватно-марлевый воротник Шанца сроком на 2-3 недели. |
| Перелом зубовидного отростка II или III типов без смещения | Кранио-торакальная гипсовая повязка или конструкция типа Halo на 4-8 мес. Атланто-аксиальный или окципитоспондилодез с помощью конструкций типа системы Apofix. |
| Стабильный перелом дужек аксиса | Краниоторакальная гипсовая повязка до 6 мес. Интраламинарная фиксация С1-3 с помощью конструкций типа Apofix, Medbioteh и др. |
| Сгибательный подвывих С3-С7 позвонков | В свежих случаях - одномоментное ручное вправление по Гютеру, либо вытяжение петлей Глиссона с последующей иммобилизацией мягким или гипсовым воротником Шанца на 2-4 недели, при повреждении связочного аппарата -до 8-10 недель. |
| Разгибательное стабильное повреждение С3-С7 позвонков (незначительный антелистез) | Гипсовая краниоторакальная повязка или воротник Шанца с высоким передним и задним козырьком на 3-6 месяца, либо (при более выраженном смещении) - ручное вправление или скелетное вытяжение за кости черепа, или галотракция с последующей иммобилизацией кранио-торакальной повязкой. |
| Стабильные взрывные переломы тел позвонков (при незначительном снижении высоты тела позвонка) | Гипсовая краниоторакальная повязка или лечение в аппарате типа Halo сроком на 3 месяца. |
| 2. Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника | |
| Атланто-окципитальный вывих | Вправление и иммобилизация с помощью скелетного вытяжения или галотракции с последующей длительной иммобилизацией краниоторакальным гипсовым корсетом. Оперативное лечение - атланто-окципитальный спондилодез с последующей длительной иммобилизацией краниоторакальным гипсовым корсетом. Сроки иммобилизации - 4-6 мес. |
| Лопающийся перелом Джефферсона | Репозиция отломков и иммобилизация с помощью скелетного вытяжения за кости свода черепа с грузом в 4,5 кг, затем перевод в краниоторакальную гипсовую повязку сроком на 12 мес, либо лечение в аппарате Halo. Первичное наложение краниоторакальной повязки на срок до 1 года. |
| Передний ротационный подвывих атланта | Одномоментное ручное вправление по Гютеру, деротационное вытяжение или вытяжение на петле Глиссона в течение 1 суток с последующей иммобилизаций ватно-марлевым воротником Шанца на 2-3 суток. |
| Трансдентальный вывих атланта | Разнообразные виды атланто-аксиального спондилодеза (доступами спереди или сзади) с иммобилизацией кранио-торакальной гипсовой повязкой в течение 3-4 месяцев до формирования костного сращения. Репозиция с помощью скелетного вытяжения или в аппарате Halo. Иммобилизация не менее 6 месяцев. |
| Застарелый трансдентальный вывих антланта | Двухэтапное вмешательство: - задняя декомпрессия спинного мозга, включающая резекцию дуги атланта и заднего края большого затылочного отверстия, заканчивающаяся окципитоспондилодезом; - передняя декомпрессия спинного мозга доступом Fang et Ong. возможен передний спондилодез между передним краем затылочной кости и телом С2. Иммобилизация в торакокраниальной гипсовой повязке сроком на 4-6 мес. |
| Транслигаментозный вывих атланта | Вправление с помощью скелетного вытяжения за кости свода черепа в течение 6 недель, затем перевод в торакокраниальную гипсовую повязку сроком на 4-6 месяцев. Трансартикулярная атланто-аксиальная фиксация с помощью винтов, задний спондилодез аутостружкой с последующей иммобилизацией торакокраниальной повязкой сроком на 3-4 месяца. |
| Нестабильный перелом дужек аксиса | Передний спондилодез С2-С3 с последующей галотракцией в течение 4-6 недель, и наложение краниоторакальной гипсовой повязки до образования костного блока. |
| Сгибательные вывихи С3-С7 позвонков | При свежих вывихах Одномоментное ручное вправление способом Рише-Гютера с последующим удерживающим вытяжением (груз 4-6 кг) на петле Глиссона в течение 3-6 недель, затем перевод в гипсовую краниоторакальную или цервикоторакапьную повязку сроком до 2,5 мес. с обязательным рентгеноконтролем на каждом этапе. Вправление вывихов с помощью форсированного вытяжения за кости черепа большими грузами в течение суток, затем удерживающее вытяжение на петле Глиссона в течение 3-6 недель и перевод в гипсовую краниоторакальную или цервикоторакальную повязку сроком до 2,5 мес. с обязательным рентгеноконтролем на каждом этапе. Грузы рассчитываются исходя из того, что на голову требуется 4,5 кг + дополнительно на каждый вышерасположенный от поврежденного позвоночно-двигательный сегмент по 2,3 кг. Применение гапоаппарата в течение всего срока или в первые 3-6 недель с последующим переводом в гипсовую повязку до 2,5-3 месяцев. Хирургическое лечение - открытое вправление вывиха задним доступом с межостистым, интраламинарным, межсуставным спондилодезом с последующей краниоторакальной гипсовой иммобилизацией на 6-8 недель. Хирургическое лечение - передняя дискэктомия с попыткой вправления вывиха и передний спондилодез ауто- или аллотрансплантатом с последующим переводом больного в гипсовую повязку на срок до 3 месяцев: при укреплении спондилодеза фиксирующими пластинами сроки иммобилизации могут быть снижены до 2,5 мес. При отсутствии результатов вправления и застарелых вывихах Передняя орпорэктомия вместе со смежными дисками и передний спондилодез ауто-, аллотрансплантатом с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой до 3-4 мес; при дополнительном укреплении спондилодеза с помощью фиксирующих пластин - 3 мес. |
| Нестабильные взрывные переломы тел позвонков без деформации позвоночного канала и компрессии спинного мозга | Скелетное вытяжение за кости свода черепа грузом, 6-8 кг в течение 2-3 недель, затем иммобилизация краниоторакальной гипсовой повязкой на 3-4 месяца; либо оперативное лечение, завершающееся спондилодезом, а через 7-10 суток - иммобилизация краниоторакальной гипсовой повязкой. |
| Нестабильные взрывные переломы тел позвонков с деформацией позвоночного канала и компрессией спинного мозга | Передняя корпорэктомия вместе со смежными дисками и передний спондилодез ауто- или аллотранплантатами, возможно с дополнительной фиксацией блокирующими пластинами с последующим переводом в гипсовую повязку сроком на 3-4 месяца. |
| Нестабильные сгибательные и разгибательные повреждения С3-С7 позвонков без компрессии спинного мозга | Передний спондилодез, с дополнительным укреплением его блокирующей пластиной типа Mathys, затем после снятия швов - перевод в гипсовую повязку сроком на 3 мес. |
| Нестабильные сгибательные и разгибательные повреждения С3-С7 позвонков с компрессией спинного мозга | Передняя декомпрессия спинного мозга и его корешков, завершающаяся передним спондилодезом, возможно, с дополнительным применением блокирующих пластин типа Mathys, затем, после снятия швов - перевод в гипсовую повязку сроком на 3 месяца. |
| 3. Повреждения грудных и поясничных позвонков | |
| Ушибы позвоночника | Постельный режим 7-14 дней. |
| Изолированные разрывы межостистой связки, изолированные переломы остистых, поперечных и суставных отростков | Иммобилизации не требуют (постельный режим 1-2 недели). |
| Изолированные разрывы надостистой связки | Иммобилизация в течение 4-6 недель задней гипсовой кроваткой или гипсовым корсетом в положении умеренного разгибания поясничного отдела позвоночника. При выраженных болях - оперативное лечение, заключающееся в сшивании связки, иммобилизация с теми же сроками. Транспедикулярная фиксация, перевод в вертикальное положение через 3 недели. К труду через 3 месяца. |
| Переломы типа А1 и А2 (компрессионные, компрсссионно-оскольчатые) без повреждения задних отделов тела позвонка |
Одномоментная репозиция в течение первых 7 дней гипсовым корсетом на 3-6 мес. Функциональный метод Гориневской-Древинг (укрепление мышечного корсета путем лечебной гимнастики) в течение 2 2.5 месяцев. При компрессии более чем на 1/3 в первые 7 дней репозиция перелома с помощью транспедикулярных конструкций. |
| Переломы типа А3 (взрывные переломы тел) без деформации позвоночного канала и сдавления спинного мозга | Одномоментное форсированное вправление с последующей иммобилизацией большим гипсовым корсетом на 3-4 месяца по Холдсворду, 9-12 месяцев по Каплану. Оперативное вмешательство только на теле позвонка, заканчивающееся передним спондилодезом боковым или переднебоковым доступами с дополнительным укреплением спондилодеза конструкциями типа VenroFix или Z-plate. Постельный режим в течение 4-6 нед. Иммобилизация производится до наступления выраженного вентрального костного блока. В первые 7 дней после травмы возможна репозиция перелома с помощью транспедикулярных фиксаторов, подъем больных разрешается через 4-6 недель. Наложение корсета до 6 месяцев недисциплинированным пациентам и людям, выписанным на работу. |
| Переломы типа А3 с деформацией позвоночного канала и сдавлением спинного мозга | Оперативное вмешательство только на теле позвонка - передняя декомпрессия спинного мозга, заканчивающаяся передним спондилодезом боковым или переднебоковым доступами с дополнительным укреплением спондилодеза конструкциями типа VenroFix или Z-plate. Послеоперационный постельный режим в течение 4-6 недель, затем больного поднимают на ноги. Корсет до наступления выраженного вентрального костного блока накладывается больным, выполняющим тяжелый физический труд и недисциплинированным. |
| Переломы типа В без компрессии спинного мозга | Оперативное лечение с помощью транспедикулярных конструкций, позволяющих восстановить правильную ось позвоночного канала. Перевод в вертикальное положение через 6 недель, гипсовый корсет (до года) при тяжелой работе или недисциплинированности больного. |
| Переломы типа В с передней компрессией спинного мозга или корешков конского хвоста | Двухэтапное вмешательство - передняя декомпрессия спинного мозга и корешков конского хвоста, заканчивающаяся породним спондилодезом. Вторым этапом - транспедикулярная фиксация. Перевод в вертикальное положение - через 6 недель, наложение гипсового корсета (до года) при тяжелой работе или недисциплинированным больным. |
| Переломы типа С | При неосложненных переломах в первые/дней после травмы возможна репозиция перелома с помощью транспедикулярных фиксаторов с дополнительным укреплением их поперечной стяжкой с теми же рекомендациями по постельному режиму и наложению корсета, что и переломы типа В. При сдавлении спинного мозга или корешков конского хвоста - поэтапная декомпрессия этих образований, передний спондилодез и транследикулярная фиксация с укрепляющими дополнениями с теми же рекомендациями по постельному режиму и наложению корсета. |
В настоящее время техника оперативных вмешательств совершенствуется, появляются все более и более современные фиксирующие материалы и устройства. В настоящее время наиболее перспективным и наилучшим способом фиксации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента считается транспедикулярная фиксация, в некоторых случаях в комбинации со спондилодезом. Этот вид лечения ПСМТ восстанавливает правильную ось позвоночника, существенно сокращает сроки постельного режима, способствует более ранней активизации больных и расширяет реабилитационные возможности.
Необходимо отметить, что адекватное хирургическое лечение, направленное на всестороннюю декомпрессию спинного мозга, восстановление циркуляции ликвора и целостности твердой мозговой оболочки, стабилизацию дестабилизированного отдела позвоночника, является основой успеха дальнейших реабилитационных мероприятий. В случаях, когда такое хирургическое вмешательство не было осуществлено своевременно (в ранние сроки), его необходимо выполнить в любые сроки после травмы.
| Назад | Оглавление | Далее |