Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Медицинская реабилитация   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

Глава XIII. Черепно-мозговая травма у детей

Черепно-мозговые повреждения у детей являются одной из важных проблем травматологии детского возраста и занимают первое место среди травм, требующих госпитализации. Клиническую картину ЧМТ у детей, как правило, обусловливают анатомо-физиологические особенности раннего возраста. Так, например, в отличие от взрослых у детей, особенно раннего и младшего возраста, степень угнетения сознания часто не соответствует тяжести повреждений головного мозга. Сотрясение мозга, ушибы мозга легкой и средней степени у детей протекают без потери сознания. Ушибы мозга легкой и средней степени у детей, особенно раннего и младшего возраста, могут протекать или без очаговых неврологических симптомов, или с минимальной их выраженностью в виде быстро преходящих признаков односторонней пирамидной недостаточности. Тем не менее, когда травме подвергается незрелая ткань мозга, происходит нарушение формирования его структуры, что впоследствии может приводить к задержке психического развития, эмоциональным расстройствам, астенизации, снижению успеваемости в школе, гиперактивности, различным нарушениям сна, судорогам, двигательным расстройствам и т. д.

Несоответствие между степенью тяжести перенесенной травмы и возникающими в дальнейшем последствиями привели к пересмотру Единой классификации у взрослых (1986 г.) с выделением детской ЧМТ в отдельную классификацию (1992 г.).

Рассмотрим некоторые особенности клинического течения травмы, которые в совокупности способствовали пересмотру этой классификации [Артарян А. А., Лихтерман Л. Б., Банин А. Б., Бродский Ю. С., 1998].

У детей раннего возраста линейные переломы свода герепа могут сопровождаться нарушением целостности ТМО, которая по линиям формирующихся швов сращена с костями черепа. Разрыв ТМО приводит к экстракраниальному нагнетению цереброспинальной жидкости и образованию поднадкостничных скоплений крови и ликвора. Такую патологическую ситуацию, согласно Единой классификации, следует относить к закрытой ЧМТ и обозначать ее как закрытую ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки и поднадкостничной гидромой (гематомой). Последняя должна быть подтверждена пункцией. Как следствие этих типично «детских» повреждений могут развиваться так называемые «растущие переломы свода черепа» с возможным последующим образованием травматических грыж (цисто– и энцефалоцеле), которые должны найти свое место в классификации последствий ЧМТ.

При линейных или оскольчатых переломах свода черепа у детей встречается сочетание эпидуральной и локализующейся над ней поднадкостничной гематомы. Генез таких сочетанных гематом двоякий. Быстро увеличивающаяся в объеме эпидуральная гематома, вызывая остро прогрессирующее повышение внутричерепного давления, может сместить кнаружи сломанный участок кости, что приводит к диастазу краев по линии перелома и распространению крови из эпидурального пространства экстракраниально под надкостницу.

В других случаях источником кровотечения могут быть поврежденные при переломе кости внутрикостные сосуды с распространением крови как эпидурально, так и поднадкостнично. Такие сочетания гематом в классификации ЧМТ у детей должны быть отнесены к травме средней или тяжелой степени (в зависимости от выраженности клинических симптомов, размеров гематомы и сдавления мозга) и определены как «эпидурально-поднадкостничная гематома».

С учетом повышенной ранимости незрелой структуры мозга и указанных выше особенностей проявлений ЧМТ у детей, прежде всего в раннем и младшем возрасте, в 1998 г. А. А. Артарян с соавт. внесли следующие изменения и дополнения в классификацию ЧМТ:

1) к легкой ЧМТ отнести только сотрясение головного мозга;

2) в понятие «ЧМТ средней степени тяжести» включить ушибы мозга легкой и средней степени;

3) линейные переломы кости свода черепа без неврологических симптомов отнести к признакам ушиба мозга, чаще локализующегося соответственно месту перелома;

4) дополнить характеристику закрытой ЧМТ формулировкой – «закрытая ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки»;

5) в рубрикацию травматических гематом внести термин «эпидурально-поднадкостничная гематома».

Таким образом, классификация ЧМТ у детей стала существенно отличаться от таковой у взрослых, в которой к легкой травме относится не только СЧМ, но и ушиб головного мозга легкой степени.

Классификация черепно-мозговой травмы у детей

Классификация черепно-мозговой травмы у детей

Повреждения черепа и головного мозга занимают до 50 % в структуре всех травм детского возраста, а на долю легкой травмы – сотрясение головного мозга – приходится до 80 % всех случаев ЧМТ. Многие авторы [Киселев В. П., Козырев В. А., 1971; Каргапольцева Г. В., 1988; Артарян А. А., 1994; Гридасова Н. А., 1999; и др.] указывают на преобладание у детей легкой ЧМТ. Тем не менее в 60 – 80 % случаев так называемой легкой ЧМТ выявляются отдаленные последствия различной степени выраженности в виде головных болей, снижения работоспособности, нарушения сна, диэнцефальных расстройств, эпилептических припадков. Нередко такие отдаленные последствия наблюдаются у детей, у которых в остром периоде травмы не было никакой очаговой неврологической симптоматики, не было данных, указывающих на наличие переломов костей черепа, и им часто ставился диагноз повреждения мягких тканей головы [Квасницкий Н. В., 1988; Агапова Л. А. и др., 1991; Акимов Г. А. и др., 1992; Фраерман А. П., 1992; Roberts М. A. et al., 1995; Bejjani G. К. et al„ 1996; Hsiang J. N. K. et al., 1997; Артарян А. А. и др., 1998; Яцук С. Л. и др., 1999; Кравченко Т. И., 2000; Мидленко А. И., 2000].

Многоплановые исследования, проведенные в Киевском НИИ нейрохирургии, показали, что основополагающим механизмом закрытой ЧМТ независимо от ее вида и тяжести является вызванное травмой нарушение механизмов саморегуляции внутриклеточного метаболизма ткани головного мозга. В силу этого всякая ЧМТ должна рассматриваться как патогенетически единый патологический процесс. При легкой травме (сотрясение головного мозга) эти механизмы являются основными в генезе поражений мозга, а при тяжелой они всегда дополнены и в той или иной степени перекрыты патологическими явлениями более выраженного поражения мозга общего или очагового характера [Ромоданов А. П., 1987]. Исходя из этого, необходимо отказаться от представления о сотрясении мозга как о чисто функциональном и полностью обратимом явлении, так как возникшие патологические сдвиги устраняются не всегда и далеко не все. Более того, отдаленные последствия после различных по степени тяжести повреждений головного мозга (сотрясение головного мозга, ушибы головного мозга), как правило, однотипны по своим проявлениям и различаются в зависимости от тяжести травмы лишь выраженностью и темпом нарастания.

Работа, выполненная нами [Гридасова Н. А., Кондаков Е. Н., Лебедев Э. Д., 2000], подтверждает данное наблюдение – в отдаленном периоде травмы степень выраженности клинических посттравматических изменений одинакова как при повреждении мягких тканей головы, так и при ЧМТ как таковой.

Краткая морфологическая характеристика травматических повреждений головного мозга

Во время механического воздействия на головной мозг происходят местные и общие реактивные изменения нервной системы. Еще в 1943 г. Л. И. Смирнов [Попов В. Л., 1988] рассматривал комплекс развивающихся патофизиологических процессов как травматическую болезнь головного мозга, разделяя ее на пять периодов: начальный, ранний, промежуточный, поздний, резидуальное состояние.

Начальный период травматической болезни возникает непосредственно в момент травмы головного мозга и длится 4 – 5 ч. Степень выраженности морфологических изменений (в виде травматических некрозов) зависит от тяжести ЧМТ. Ранний период травматической болезни следует за начальным. Промежуточный период продолжается от нескольких недель до трех месяцев и характеризуется постепенной стабилизацией патологического процесса. Длительность этого периода зависит от состояния иммунологических защитных свойств организма и вирулентности раневой инфекции. Резидуальное состояние представляет собой остаточные явления после черепно-мозговых повреждений и их осложнений.

В настоящее время выделяют три основных периода тегения травматигеской болезни головного мозга: острый, промежуточный и отдаленный.

Острый период длится от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг до некоторой стабилизации общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. В зависимости от клинической формы ЧМТ продолжительность острого периода составляет 2 – 10 нед. Патоморфологически данный период характеризуется деструкцией мозговой ткани, кровоизлияниями, гемо– и ликвороциркулярными нарушениями, отеком и набуханием мозга. Механическое воздействие влияет на нейрональные и сосудистые элементы и, трансформируясь в биологические эффекты ткани мозга посредством серии комплексов клеточного взаимодействия и молекулярных превращений, предопределяет как исход ЧМТ, так и темп его наступления. Учитывая механизмы повреждения, важно подчеркнуть, что необратимые изменения не являются немедленными и даже не являются ранним следствием травмы, они возникают как следствие прогрессирующего развития метаболических и генетических нарушений [Jennarelli Т. А., 1997].

Промежуточный период определяет временной интервал от стабилизации функций организма после травмы до их восстановления или устойчивой компенсации. Именно в этом периоде происходит формирование посттравматических последствий либо прогрессирующего, либо регрессирующего характера, продолжаются как местные, так и дистантные процессы демиелинизации, формирование кист, спаек и т. д. Отдаленный период включает в себя период клинического выздоровления либо максимально достижимой реабилитации нарушенных в результате перенесенной травмы функций организма. Пластическая перестройка мозга после ЧМТ продолжается и в отдаленном периоде, сочетая в различных соотношениях деструктивные и регенеративные процессы.

При характеристике периодов течения ЧМТ необходимо учитывать преморбидную неврологическую патологию, сопутствующие соматические заболевания и возрастные факторы. Так, у детей острый период значительно короче, чем у взрослых, и в зависимости от клинической формы длится от 10 до 28 сут. (у взрослых – от 2 до 10 нед.). При легкой ЧМТ этот период может достигать 10 сут., при ЧМТ средней степени тяжести – 15 – 20 сут., а при тяжелой травме – 21 – 28 сут. У взрослых соответственно 2 – 3 нед., 4 – 5 нед. и 6 – 10 нед. Промежуточный период у детей более продолжителен, чем у взрослых. При легкой ЧМТ – 6 мес., при травме средней степени тяжести – до 1 – 1,5 лет, при тяжелой ЧМТ – до 2 лет. У взрослых длительность этого периода составляет соответственно до 2,4 и 6 мес. Отдаленный периоду детей может длиться при травмах легкой и средней степени тяжести до 1,5 – 2,5 лет, при тяжелой – до 3 – 4 лет. У взрослых этот период может продолжаться до 2 лет.

Таким образом, зная временную протяженность вышеперечисленных периодов ЧМТ, необходимо проводить диспансеризацию, включающую патогенетическую и симптоматическую терапию от 2 до 6 лет после травмы в зависимости от степени ее тяжести.

Диагностика черепно-мозговой травмы у детей

Диагностика ЧМТ у детей включает сбор анамнеза, неврологический осмотр, методы дополнительного исследования.

Особенности сбора анамнеза у детей определяются возрастом и глубиной нарушения сознания ребенка. В беседе с ребенком необходимо выявить жалобы, механизм травмы, наличие потери сознания. У родителей важно выяснить анамнестические сведения относительно пери-, интра– и постнатального периода, преморбидный фон.

Неврологическое исследование начинают с оценки глубины утраты сознания, менингеальных симптомов, исследования функций черепно-мозговых нервов, двигательной сферы, рефлексов и чувствительности. Неврологическое обследование включает в себя выявление общемозговых, очаговых и диэнцефальных стволовых симптомов. Глубина нарушения сознания может меняться от состояния кратковременной оглушенности до тяжелой комы. Как правило, степень тяжести не коррелирует с длительностью утраты сознания. При поступлении об имевшей место кратковременной потере сознания может свидетельствовать бледность кожных покровов, вялость, общая заторможенность, некоторая дезориентация. У младенцев достоверным признаком начальных форм нарушения сознания являются спонтанные сосательные и жевательные движения, которые исчезают при восстановлении сознания. Важным условием для своевременного выявления остроразвившихся внутричерепных объемных процессов является динамическое наблюдение за больным в течение первых трех суток – качественные изменения сознания, переход от ясного до коматозного свидетельствуют о прогрессирующем сдавлении головного мозга, нарастающей эпи– или субдуральной гематоме. О наличии головной боли у детей грудного возраста свидетельствуют такие симптомы, как вскрикивание и плач при перемене положения, запрокидывание головы, приступы беспокойства.

Нарушения функций герепных нервов при ЧМТ не столь выражены. Нарушение обоняния (I пара) встречается при повреждении основания лобной доли головного мозга или переломах основания черепа. Одним из наиболее распространенных расстройств зрения (II пара) является кратковременная его потеря – «корковая слепота». Данный вид поражения отмечается при ушибе затылочной доли мозга. Могут возникать фотопсии и более сложные зрительные ощущения. Нарушения функции глазодвигательного, блокового и отводящего нервов (III, IV, VI пары) проявляются отсутствием содружественного движения глазных яблок. На изолированное повреждение III пары в результате травмы указывает птоз, расширенный, неподвижный зрачок и расходящееся косоглазие; на поражение отводящего нерва (VI пара) – сходящееся косоглазие. Диплопия (двоение предметов) указывает на травматический паралич мышц, иннервируемых одним из глазодвигательных нервов (чаще блоковым), или механическое смещение глазного яблока гематомой ретробульбарного пространства. Офтальмоплегия, птоз и расширение зрачка свидетельствуют об одноименном поражении III, IV, VI пар нервов. Важным диагностическим признаком при ЧМТ является выраженность зрачковых нарушений.

Нарушение функций тройничного нерва (V пара) при тяжелой ЧМТ у детей чаще проявляется в виде снижения корнеальных и конъюктивальных рефлексов. В остром периоде травмы нередко отмечается спазм жевательной мускулатуры (тризм).

Поражение лицевого нерва может проходить по центральному (сглаженность носогубной складки, асимметрия лица при оскале зубов) или периферическому типу (неподвижность мимических мышц всей половины лица на стороне поражения, лагофтальм, слезотечение).

Поражение слухового нерва (VIII пара) отмечается редко и проявляется при тяжелой ЧМТ в виде спонтанного горизонтального, вертикального или ротаторного нистагма, а при более легких состояниях – в виде головокружения, тошноты, нарушения координации, нистагма. Исследование функций языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов (IX, X, XII пары) имеет важное значение для диагностики тяжести ЧМТ, при которой симптоматика варьируется от девиации языка, дизартрии, изменения голоса, снижения тонуса мягкого нёба, тахикардии до бульбарного паралича – фибриллярные подергивания, атрофия мышц языка, сопровождающиеся тяжелыми расстройствами сердечной деятельности и дыхания.

При исследовании двигательной системы особое внимание необходимо обращать на выявление парезов (параличей) мышц конечностей: у детей при ясном сознании это определить несложно – ребенок старается пользоваться здоровой рукой. У детей в бессознательном состоянии о наличии пареза судят по мышечному тонусу конечностей – гипертония мышц, гиперрефлексия, наличие клонусов и патологических рефлексов указывают на повреждение пирамидных путей. При ЧМТ легкой и средней степени наблюдается легкая гипотония без особой асимметрии. При наличии внутричерепной гематомы или очага ушиба в одном из полушарий мозга отмечается асимметрия тонуса с превалированием или снижением его на стороне, противоположной очагу поражения.

Появление полной мышечной атонии и арефлексии обычно является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Необходимо отметить, что во всех случаях имеет значение не столько степень изменений мышечного тонуса и рефлексов, сколько динамика их развития и особенно асимметричность.

Все изменения в рефлексогенной сфере как признак недостаточности пирамидных путей могут наблюдаться даже через много лет после перенесенной травмы.

Одним из достоверных признаков очагового повреждения головного мозга является развитие фокальных эпилептических припадков, которые должны настораживать врача, так как они могут быть проявлением внутричерепной гематомы или очага размозжения.

Вегетативные реакции зависят от степени выраженности диэнцефально-стволовых нарушений и наблюдаются у всех детей в виде бледности кожного покрова, потливости, тахикардии и т. д.

Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского) при ЧМТ у детей чаще проявляются на 2 – 3-й сутки, и их наличие обусловлено субарахноидальным кровоизлиянием или развитием внутричерепных гематом. Уменьшение и постепенное исчезновение менингеальных симптомов происходит через несколько дней после санации ликвора, а при ушибах тяжелой степени они могут сохраняться до 1,5 – 2 мес.

Нарушения психики у детей проявляются в виде беспокойства, психомоторного возбуждения, агрессивности, астенизации, плаксивости, раздражительности, двигательно-речевой расторможенности, что требует длительного диспансерного наблюдения и реабилитационного лечения.

Дополнительные методы исследования детей с черепномозговой травмой. Ввиду того что клиническая картина у детей, особенно раннего возраста, имеет малосимптомное течение, необходимо шире применять дополнительные методы исследования – нейрорентгенологические, нейрофизиологические, люмбальную пункцию, которые помогут избежать грубых диагностических ошибок. В качестве дополнительных инструментальных методов исследования у детей используют ЭЭГ, ЭхоЭС, КТ и МРТ-сканирование, сонографию, церебральную ангиографию, обзорные краниограммы. Имеют большое значение данные осмотра детей смежными специалистами (нейроофтальмологами, отоларингологами и др.).

Правильная оценка состояния ребенка в остром периоде ЧМТ в совокупности с данными дополнительного обследования способствует определению клинической формы ЧМТ, что в свою очередь позволяет врачу своевременно назначить соответствующее лечение.

Рентгенологическое исследование детей имеет большое значение в диагностике степени тяжести травмы, особенно у детей первого года жизни, у которых в 81 % случаев [Гридасова Н. А., 1999] обнаруживаются переломы костей черепа при отсутствии неврологической симптоматики. Поэтому краниографию необходимо производить всем детям с ЧМТ независимо от тяжести состояния ребенка с целью диагностики перелома костей черепа и уточнения данных неврологического и соматического статуса. Исследование во всех случаях начинают с обзорных краниограмм, от результатов которых зависит дальнейшее целенаправленное обследование.

Из нейрофизиологических методов исследования предпочтение отдается электроэнцефалографии. Даже при сравнительно легких формах повреждения головного мозга выявляются различной выраженности диффузные общемозговые изменения типа дезорганизации частоты колебаний, дизритмии, гиперсинхронизации основного ритма, элементы патологической медленной активности. Такого рода изменения могут сохраняться достаточно длительно.

Эхоэнцефалографический метод позволяет выявить наличие объемного образования (гематома, гидрома, абсцесс и др.) в полости черепа и таким образом уточняет показания к оперативному лечению.

Ультрасонографический метод позволяет оценить, особенно у детей раннего возраста, структурно-функциональное состояние мозга ребенка в динамике.

Ультразвуковое исследование – транс(интра)краниальная допплерография используется как метод дополнительного обследования, оценивающий кровоток в магистральных сосудах мозга, расположенных интра(транс)краниально.

Клинические формы черепно-мозговой травмы у детей разного возраста

Сотрясение головного мозга. У детей грудного и раннего возраста сотрясение головного мозга (СГМ) в основном протекает без нарушений сознания и клинически характеризуется вегетососудистыми проявлениями и соматическими симптомами. В момент травмы – резкий крик, вялость, сонливость, бледность кожного покрова, несколько позже – нарушения сна, диспепсические явления (срыгивания, жидкий стул). Все симптомы проходят в течение первых трех суток. У детей старшего возраста сотрясение головного мозга может также протекать без утраты сознания, а вышеописанные симптомы более выражены. Клинически может наблюдаться спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, изменения мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Общее состояние улучшается в течение первых трех суток.

Ушиб головного мозга легкой степени. У детей грудного и раннего возраста в 50 % случаев, а у детей до одного года в 80 % случаев ушиб головного мозга (УГМ) легкой степени сопровождается переломом костей свода герепа. Как правило, состояние детей на момент поступления в стационар удовлетворительное. Клиническая картина складывается из общемозговых и стволовых симптомов. Потеря сознания кратковременна (несколько секунд, минут) или отсутствует. После травмы наблюдается бледность кожного покрова, беспокойство, переходящее в вялость, сонливость и сон. Выраженные диспепсические расстройства в виде анорексии, поноса, срыгиваний, рвоты. В двигательной сфере – диффузное снижение мышечного тонуса с оживлением или снижением сухожильных рефлексов, асимметрия двигательной активности конечностей. Часто у детей до года ушиб головного мозга легкой степени сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, которое протекает без выраженных менингеальных симптомов. Наличие перелома костей свода черепа всегда свидетельствует об ушибе головного мозга, несмотря на удовлетворительное состояние, отсутствие потери сознания и очаговой неврологической симптоматики.

У детей дошкольного и школьного возраста ушиб головного мозга легкой степени проявляется более отчетливой клинической картиной. Чаще имеет место утрата сознания, головокружение, спонтанный нистагм, более четко определяются очаговые неврологические симптомы в виде гемисиндрома с центральным поражением VII и XII черепных нервов, изменением мышечного тонуса, повышением сухожильных рефлексов, патологическими рефлексами. На глазном дне определяется сужение или расширение артерий. При компьютерно-томографическом исследовании обнаруживаются очаги пониженной плотности, локализующиеся соответственно месту приложения удара в корково-подкорковых зонах, регрессирующие в течение двух недель.

Ушиб головного мозга средней степени у детей раннего возраста может проявляться в виде кратковременной утраты сознания (несколько секунд, минут), многократной рвоты, общей вялости, адинамии.

Из стволовой симптоматики определяется непостоянный горизонтальный нистагм, анизокория, нарушение конвергенции, реже – снижение корнеальных рефлексов, ограничение взора вверх. Очаговые полушарные симптомы проявляются в виде асимметрии двигательной активности и сухожильных рефлексов, фокальных судорог. На глазном дне выявляется расширение вен сетчатки. Субарахноидальное кровоизлияние, диагностированное при люмбальной пункции, сопровождается менингеальными симптомами и повышением температуры тела в течение 3 – 5 сут. Ликворное давление обычно остается нормальным или повышено до 180 – 250 мм вод. ст.

В дошкольном и школьном возрасте клиническая картина ушиба головного мозга средней степени проявляется более отчетливо – потеря сознания может быть длительной, до 1 ч. Общемозговые, полушарные и стволовые симптомы выражены ярче и более длительно, присоединяется расстройство чувствительности в виде гемианестезии на лице и руках, преходящие нарушения речи. На глазном дне выявляются признаки повышенного внутричерепного давления, застойные диски зрительных нервов. Неврологическая симптоматика развивается чаще непосредственно после травмы в сроки от нескольких минут до трех часов, реже через несколько дней. Клиническая картина может сохраняться в течение 3 нед. Компьютерное томографическое исследование чаще выявляет очаги пониженной плотности как в области удара, так и в области противоудара.

Ушиб головного мозга тяжелой степени. Особенности клинического течения травматической болезни головного мозга при УГМ тяжелой степени определяются формированием в момент травмы очагов деструкции преимущественно в полюсно-базальных отделах лобной и височной долей мозга по механизму удара или противоудара, особенно у детей до одного года. Преобладают множественные крупноочаговые, в основном двусторонние, повреждения коры и прилежащих отделов белого вещества, что и определяет тяжесть состояния пострадавшего. Утрата сознания (кома) после травмы длится от нескольких часов до нескольких суток.

УГМ тяжелой степени наиболее типично проявляются у пострадавших дошкольного (4 – 6 лет) и школьного (7 – 14 лет) возраста.

Среди очаговых симптомов ведущее место принадлежит двигательным нарушениям (пирамидный, экстрапирамидный синдромы), могут возникать фокальные эпилептические припадки. У пострадавших в коме, развившейся в момент травмы или позднее при углублении тяжести состояния (нарастающий отек мозга, кровоизлияние в зоне ушиба), выявляются дислокационные стволовые симптомы преимущественно тенториального уровня – «плавающие» движения глазных яблок, ограничение взора вверх, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси. У отдельных больных эти симптомы сочетаются с выпадением или нарушением структуры окулоцефалического рефлекса, понижением или повышением мышечного тонуса и др.

На глазном дне преобладают изменения, характерные для ангиопатии или ретинопатии (сужение, патологическая извитость артерий, расширение вен, перипапиллярный отек). У Упострадавших обнаруживаются застойные диски зрительных нервов – от начальных до резко выраженных. УГМ тяжелой степени часто (в /наблюдений) сопровождают повреждения костей черепа – единичные или множественные линейные переломы свода и основания, многооскольчатые вдавленные переломы свода. При люмбальной пункции обнаруживается субарахноидальное кровоизлияние; давление ликвора обычно повышено.

Ушибы мозга тяжелой степени на КТ наиболее часто выявляются в виде зоны неоднородного повышения плотности в пределах одной-двух долей больших полушарий, иногда в мозжечке.

Диффузное аксональное повреждение мозга. Диффузное аксональное повреждение (ДАП) мозга по биомеханике и патогенезу связано с так называемой травмой углового или ротационного ускорения-замедления (дорожно-транспортные происшествия, падение с большой высоты и пр.). В основе травмы мозга лежит натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга. В зависимости от тяжести первичной травмы мозга и сопутствующих осложнений (гипоксия) продолжительность комы колеблется от нескольких часов до 3 и более нед. По мере нарастания тяжести повреждения мозга более характерными становятся генерализованные познотонические (постуральные) реакции, сопровождающиеся симметричной либо асимметричной симптоматикой децеребрации и декортикации, горметоническими пароксизмами как спонтанными, так и легко провоцируемыми болевыми и другими раздражениями.

Более чем у половины больных наблюдаются угрожающие расстройства жизненно важных функций – нарушения частоты и ритма дыхания, тахи– или брадикардия, снижение и реже повышение артериального давления. Особой выраженности и частоты достигают стволовые симптомы. Уже в первые минуты после травмы у многих пострадавших выявляются отчетливые признаки поражения среднего мозга – угнетение или выпадение фотореакции зрачков, ограничение или отсутствие рефлекторного взора вверх, дивергенция глаз по вертикальной и горизонтальной оси, анизокория. Отмечаются периодические спазмы взора, чаще вниз, снижение либо оживление сухожильных рефлексов, угнетение брюшных, корнеальных, глоточного рефлексов, изменения мышечного тонуса от выраженной гипотонии до резкого нарастания в различных мышечных группах, включая мышцы лица, плечевого пояса, нарушения или выпадение окулоцефалического рефлекса.

При ДАП часто наблюдаются тетрапарезы; в зависимости от преобладания поражения пирамидной или экстрапирамидной системы парезы мышц на одной стороне могут быть преимущественно пирамидными, на другой – экстрапирамидными. Высокий мышечный тонус способствует возникновению контрактур.

Ведущим КТ-признаком ДАП является увеличение объема больших полушарий, проявляющееся сужением боковых и/или III желудочков, подоболочечных конвекситальных и базальных пространств.

Нередко при этом обнаруживаются мелкоочаговые геморрагии в семиовальном центре, мозолистом теле, паравентрикулярной зоне, подкорковых ганглиях, орально-стволовых образованиях (от 0,3 до 1 см в диаметре).

Расправление желудочковой системы, субарахноидальных пространств часто отмечается в первые две недели с развитием на 3 – 4-й неделе четких признаков диффузной атрофии мозга и посттравматической гидроцефалии.

Сдавление головного мозга (СдГМ) характеризуется опасным для жизни нарастанием непосредственно после травмы или спустя какой-то промежуток времени после нее общемозговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление тахикардии, ограничение взора вверх, снижение или угнетение зрачковых реакций, двусторонние патологические знаки и др.) симптомов.

В зависимости от тяжести и вида первичного повреждения мозга (сотрясение, ушиб мозга различной степени, диффузное аксональное повреждение), на фоне которого развивается травматическое сдавление мозга, «светлый промежуток» может быть развернутым, стертым либо отсутствовать.

Ведущей причиной сдавления головного мозга у детей являются оболочечные, главным образом эпидуральные, реже субдуральные, гематомы, далее следуют вдавленные переломы, внутримозговые гематомы, очаги размозжения мозга с перифокальным отеком, субдуральные гидромы, пневмоцефалия.

Клиническое проявление сдавления мозга во многом определяется сопутствующими очаговыми ушибами и возрастными особенностями (чем младше ребенок, тем менее вероятны типичные признаки прогрессирующего сдавления мозга). Классическая последовательность развития компрессионного синдрома – «светлый промежуток», гомолатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез – отмечается примерно в четверти наблюдений, преимущественно у пострадавших старше 10 лет. На первый план часто выдвигаются признаки нарастающего нарушения сознания и внутричерепной гипертензии, стволовые симптомы, а в раннем возрасте – эпилептические припадки и обнаруживаемые при субдуральных гематомах ретинальные кровоизлияния.

У младенцев доминирующее диагностигеское знагение приобретает фактор острой кровопотери вплоть до угрожающих проявлений анемии.

Среди гематом «атипичной» локализации наиболее часты гематомы задней черепной ямки. В отличие от супратенториальных они имеют небольшой объем (15 – 30 мл), располагаются преимущественно над одной из гемисфер мозжечка, их источником обычно является венозное кровотечение. К наиболее постоянным условиям их развития относится приложение травмирующей силы к шейно-затылочной области и повреждение затылочной кости. Для клинической картины характерны локальные боли в шейно-затылочной области, повторная рвота, головокружение в связи с переменой положения головы и тела в пространстве, относительное снижение мышечного тонуса на стороне кровоизлияния, ригидность мышц затылка, тенденция к подострому развитию клинических симптомов с развернутым «светлым промежутком».

К наиболее типичным особенностям течения внутримозговых гематом у детей следует отнести «светлый промежуток» (обычно стертый), постепенно углубляющиеся признаки компрессионного синдрома (подострое течение), при подкорковой локализации – выраженность и стойкость проявления очаговых симптомов (пирамидноэкстрапирамидный синдром).

Эпидуральная гематома при КТ-исследовании характеризуется двояковыпуклой, реже плосковыпуклой зоной повышенной плотности (в пределах одной-двух долей), примыкающей к костям свода и основания черепа, с отчетливым внутренним контуром, обращенным к поверхности ТМО.

Субдуральные гематомы при КТ чаще характеризуются серповидной зоной измененной плотности (повышенной в острой фазе процесса, пониженной – при хроническом течении), расположенной между костями черепа и веществом мозга. В отдельных наблюдениях гематома может иметь плосковыпуклую, двояковыпуклую или неправильную форму. В большей части случаев субдуральные гематомы имеют значительную протяженность в лобно-затылочном направлении и сверху вниз, распространяясь на все полушарие или большую его часть.

Возрастные особенности клинического течения черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести у детей

Особое внимание следует обратить на группу больных с так называемым повреждением мягких тканей головы (ПМТГ). По нашим данным [Гридасова Н. А., Кондаков Е. Н., Лебедев Э. Д., 1999], в структуре травмы головы в Санкт-Петербурге (1994 г.) преобладают ПМТГ – 60,3 %. На долю СГМ приходится 32,8 %, УГМ легкой степени – 5,6 %, УГМ средней степени – 0,9 %, УГМ тяжелой степени – 0,4 %. Без учета ПМТГ структура ЧМТ распределяется следующим образом: СГМ – 83 %, УГМ легкой степени – 14 %, УГМ средней степени – 2 %, УГМ тяжелой степени – 1 %.

По нашему мнению, представленные данные помогут практическому врачу в выборе правильной тактики ведения ребенка с травмой головы.

Особенностями клинигеского тегения острого периода ЧМТ легкой и средней степени тяжести у детей раннего и младшего возраста являются:

– малосимптомное течение ЧМТ средней степени тяжести;

– высокий процент переломов свода черепа: у детей до 4 лет – в 50 % случаев, до одного года – в 81 %;

– ухудшение состояния ребенка на 3 – 5-е сутки после травмы (что приводит к поздней госпитализации).

Кажущаяся легкость клинического течения ЧМТ у детей раннего и младшего возраста не всегда отражает истинную тяжесть травмы.

Больной И., 9 мес. (и/б 4049, ДГБ № 19, 1995 г.), упал дома со стула, ударился затылочной областью о пол. Закричал, развилась сонливость, быстро перешедшая в сон. На следующий день мать обнаружила припухлость мягких тканей головы в месте ушиба. Ребенок осмотрен в детской поликлинике на 3-й сутки после травмы и госпитализирован в ДГБ № 19 с диагнозом «закрытая ЧМТ, СГМ, кефалогематома правой теменной области». Поступил в больницу в удовлетворительном состоянии. Рентгенологически выявлен перелом правой теменной кости. На ЭЭГ (на 2-е сутки после госпитализации) – умеренные диффузные изменения электрической активности с преобладанием в правом полушарии с вовлечением в патологический процесс стволовых структур на диэнцефальном уровне. Неврологически выявлялась диффузная мышечная гипотония, анизорефлексия. Проведено пункционное удаление подапоневротической гематомы объемом 5 мл. Назначено лечение: диакарб, аспаркам, димедрол, люминал, витамины группы В, алоэ подкожно. Выписан домой на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога детской поликлиники с диагнозом «закрытая ЧМТ, УГМ легкой степени. Перелом правой теменной кости. Подапоневротическая гематома теменной области».

Наши данные позволяют утверждать, что перинатальная отягощенность, патология беременности и родов накладывают отпечаток на исходное состояние здоровья ребенка, утяжеляя клиническое течение травматической болезни, особенно у детей грудного и младшего возраста.

Малосимптомное течение острого периода травмы у детей в сочетании с ограниченным речевым контактом (из-за возраста пациента) затрудняет выяснение жалоб, анамнеза травмы и приводит к поздней госпитализации (на 3-5-е сутки). На фоне малосимптомного течения обращает на себя внимание частота перелома костей свода черепа (81,3 % случаев у детей до 1 года), что свидетельствует о тяжести травмы, несмотря на отсутствие очаговой неврологической симптоматики.

Выявлена прямая корреляция между клиническим течением травмы и возрастом пострадавшего, т. е. чем младше ребенок, тем симптоматика менее выражена.

При изучении отдаленного периода травмы и при анализе распределения ведущих симптомов по клиническим формам острого периода было обнаружено их численное преобладание у детей с ПМТГ. Это, по нашему мнению, объясняется тем, что типичное для детей раннего возраста малосимптомное (бессимптомное) течение ЧМТ приводит к ошибочному диагнозу ПМТГ. Больные с ПМТГ не проходят полного клинико-инструментального обследования, не учитывается имеющийся у ребенка органический фон, который усугубляет течение травматической болезни, и поэтому они не получают соответствующего лечения.

Так, в отдаленном периоде травмы эпилептические приступы были отмечены у 22,4 % детей. При более детальном исследовании определено, что эпилептические приступы чаще (45 %) наблюдаются у детей, перенесших ПМТГ, что также можно объяснить недиагностированной ЧМТ в остром периоде травмы.

При КТ и МРТ-исследованиях органические изменения обнаруживаются у 61,1 % детей, перенесших как ПМТГ, так и ЧМТ. Изменения в виде атрофии коры полушарий головного мозга или мозжечка, расширения желудочковой системы и субарахноидальных пространств, субарахноидальных и внутримозговых кист, ликворной гигромы были выявлены у 38,9 % детей с УГМ, у 16,7 % – с СГМ и у 5,6 % – с ПМТГ.

При транскраниальной допплерографии выявлены изменения у 90 % пострадавших (у детей с ПМТГ – 27,8 %, с СГМ – 27,8 %, с УГМ – 44,7 %) в виде вазоспазма церебральных сосудов, затруднения венозного оттока, что проявляется в начальных или выраженных признаках вертебробазилярной недостаточности. Это также свидетельствует в пользу того, что на детей с ПМТГ следует обращать особое внимание и использовать все диагностические возможности для уточнения тяжести травмы.

Существенные изменения выявляются при ЭЭГ-исследованиях у всех детей, перенесших травму головы независимо от степени ее тяжести (ПМТГ, СГМ, УГМ). Они заключаются в диффузных изменениях различной степени выраженности, в том числе на уровне срединных структур, фокальных патологических проявлений.

Отмечается межполушарная асимметрия (42,2 %) с преобладанием высоковольтных, иногда пароксизмальных колебаний в затылочных отделах правого полушария. Возникают вспышки высокоамплитудной полиморфной активности (26,6 %), включающие в себя колебания медленного диапазона (17,7 %), в отдельных случаях (8,9 %) пик-волновые комплексы.

Наиболее выраженные диффузные изменения на ЭЭГ отмечаются у детей, перенесших травму в возрасте до 3 лет: распространенные грубые общие изменения биоэлектрической активности, указывающие на вовлечение в патологический процесс мезодиэнцефальных образований ствола головного мозга, а также выраженные пароксизмальные проявления.

Несмотря на благоприятное клиническое течение острого, подострого и отдаленного периодов ЧМТ легкой и средней тяжести, при ЭЭГ-исследовании у 70 % пациентов сохраняются диффузные нарушения различной степени выраженности, а у 30 % отмечается нарастание патологической активности в виде распространенных грубых общих изменений биоэлектрической активности с вовлечением в патологический процесс мезодиэнцефальных образований ствола головного мозга с выраженными пароксизмальными проявлениями. По нашему мнению, это обусловлено специфическим течением травматической болезни, при которой в процесс вовлекаются глубинные структуры головного мозга, особенно при несоблюдении режима лечения в остром, подостром и отдаленном периодах травмы.

У детей, получавших адекватное лечение в остром (нейрохирургический стационар) и отдаленном (диспансерное наблюдение) периодах, отмечается уменьшение или исчезновение клинической симптоматики, что подтверждается при ЭЭГ-исследовании в виде нормализации основного ритма, исчезновения волн патологической активности, снижения порога пароксизмальной активности. При отсутствии лечения положительная клиническая и ЭЭГ-динамика отсутствуют.

В качестве контроля лечения СГМ у детей предлагается [Мидленко А. И., 2000] использовать иммунологические показатели – Т-лимфоциты и их субпопуляции, В-лимфоциты, иммуноглобулины М, G, А, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в крови, индекс афинности лимфоцитов (ИАТл). По данным этого автора, острый период СГМ характеризуется стойкой супрессией иммунной системы за счет количества Т-1 клеток, Т-супрессоров и сывороточных IgA с прогрессивным нарастанием ЦИК, который является показателем неблагоприятного прогноза исходов СГМ у детей.

По данным нашего исследования, к факторам риска возникновения последствий травмы головы у детей (ПМТГ, СГМ, УГМ легкой степени) можно отнести:

– неправильно диагностированную клиническую форму ЧМТ;

– травму, не леченную в остром периоде, перинатальную отягощенность, неправильно оцененный преморбидный фон;

– повторные травмы независимо от их тяжести;

– травмы, полученные в возрасте до 5 лет;

– нестабильность шейного отдела позвоночника.

Наш опыт свидетельствует о том, что у детей раннего и младшего возраста острый период ЧМТ средней степени тяжести (УГМ легкой степени) протекает малосимптомно или бессимптомно. По этой причине родители детей, в основном до 1 года, не могут правильно оценить состояние ребенка и, как правило, обращаются к врачу на 3 – 5-е сутки после травмы.

Учитывая высокую обращаемость детей с ПМТГ и ЧМТ в медицинские учреждения, целесообразно всем пострадавшим, особенно детям младшего и раннего возраста, проводить комплексное клинико-диагностическое обследование в стационаре для определения степени тяжести ЧМТ и объема медикаментозного лечения. Во избежание различных последствий (вплоть до органических изменений структур головного мозга у детей с недиагностированной в остром периоде ЧМТ) необходимо рассматривать любое обращение в медицинское учреждение по поводу травмы головы (даже ПМТГ) как обращение по поводу ЧМТ, если имеются хотя бы минимальные жалобы пострадавшего или показания свидетелей о механизме получения травмы, нарушениях сознания, поведения и т. д.

Исходя из вышеприведенных данных, можно сделать вывод о том, что для профилактики последствий ПМТГ и ЧМТ легкой и средней степени тяжести необходимо усовершенствовать существующую систему оказания помощи больным с травмой головы. Предлагается система оказания медицинской помощи, которая должна иметь следующие этапы:

1. На догоспитальном этапе врач «скорой помощи», травмпункта или поликлиники оказывает неотложную помощь, осуществляет подробный сбор анамнеза, описывает механизм получения травмы. При невозможности выяснения обстоятельств травмы и/или наличии общемозговой или очаговой симптоматики врач решает вопрос о госпитализации в специализированный стационар для полного клинико-инструментального обследования в динамике с целью уточнения тяжести ЧМТ и определения тактики лечения. На догоспитальном этапе по мере возможности под наблюдением невролога в поликлинике следует провести нейросонографию головного мозга, ЭхоЭС, рентгенографию черепа, ЭЭГ, транскраниальную допплерографию, консультацию нейроофтальмолога и педиатра. При подозрении на ЧМТ следует ставить диагноз ЧМТ легкой степени (СГМ) и проводить соответствующее лечение.

Детей с ПМТГ надо наблюдать в течение 72 ч (3 сут.), так как ухудшение состояния у детей раннего возраста даже с ЧМТ средней степени тяжести может наступить на 2 – 4-е сутки после травмы. Наблюдение детей до 1 года и с отягощенным анамнезом (из группы риска) следует проводить в условиях стационара.

2. На стационарном этапе также оказывается первая помощь или ПХО, проводится подробный сбор анамнеза, выясняется механизм травмы. Осуществляется клинико-инстументальное обследование, осмотр нейрохирурга, невролога, нейроофтальмолога, в зависимости от сопутствующей патологии проводятся консультации иных специалистов (педиатра, хирурга, лор-врача, кардиолога, эндокринолога). Инструментальные исследования включают в себя рентгенографию черепа, нейросонографию, КТ или МРТ, ЭхоЭС, ЭЭГ, транскраниальную допплерографию, лабораторные – 3-кратный с интервалом 5 – 7 дней клинический и биохимический анализ (иммунодиагностика) крови (мониторинг), ликвора (по показаниям), общий анализ мочи. Лечение при ЧМТ легкой и средней степени тяжести заключается в соблюдении постельного режима в течение 10 – 12 дней при СГМ, 15 – 19 – при УГМ легкой и средней степени. Из медикаментозной терапии мы рекомендуем (табл. 9):

– антигистаминные препараты – первые 2 дня;

– седативные препараты – первые 2 – 3 дня;

– гипотензивная терапия – первые 7 – 10 дней (предпочтение отдается диакарбу);

– противосудорожная терапия с целью снижения пароксизмальной активности головного мозга (депакин, финлепсин, фенобарбитал) – 3 мес.;

– сосудистые препараты, нормализующие микроциркуляцию и метаболизм головного мозга (кавинтон, актовегин, трентал, циннаризин) – 3 мес. с 5 – 7-го дня после получения травмы;

– иммунокорректоры (тимолин) – 7 – 10 дней;

– антиоксиданты и витамины группы В, в том числе магне-В, – 1 мес.;

– симптоматическая терапия;

– лазерное воздействие на область вилочковой железы, сонных и позвоночных артерий (на синокаротидные зоны и область сонного бугорка 6-го шейной позвонка попеременно), селезенки (уровень 9 – 11-го ребра по среднеаксилярной линии), акупунктурные точки;

– при САК – антибиотики, гемостатическая терапия.

Оперативное лечение может заключаться в проведении ПХО раны, по показаниям – костно-пластической или декомпрессивной трепанации с устранением сдавления головного мозга.

3. В подостром и отдаленном периодах дети с ЧМТ должны находиться под диспансерным наблюдением невролога в течение 2 – 3 лет. Необходимо 1 раз в 6 мес. проводить нейросонографию, ЭхоЭС, ЭЭГ, транскраниальную допплерографию, осмотр нейроофтальмолога. Медикаментозное лечение, проведенное в остром периоде, следует повторять 1 – 2 раза в год в течение 2 – 3 лет в зависимости от клинической симптоматики и данных инструментальных методов обследования (противосудорожная, гипотензивная, сосудистая, витаминотерапия).

Таблица 9

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Перегень лекарственных препаратов, рекомендуемых при легении детей с ЧМТ

Примечания.

* – Для детей старшего возраста доза фузидин-натрия 20 – 30 мг/кг.

** – Доза левомицетина – основания: 1 г левомицетина стеарата содержит 0,55 г левомицетина.

– Суточная доза полимиксина М сульфата для детей до 3 – 4 лет – 100 тыс. ЕД; детям 5-7 лет – 1400 тыс. ЕД; детям 8-10 лет – 1600 тыс. ЕД; детям 11 – 14 лет – 2000 тыс. ЕД.

У детей с ЧМТ легкой и средней степени тяжести, а также с ПМТГ, соблюдавших вышеизложенные рекомендации, в 60 % случаев отмечено выздоровление, подтвержденное данными ЭЭГ-исследования.

Дети с изолированными ПМТГ и СГМ, не получавшие в остром периоде травмы адекватного лечения, в отдаленном периоде (через несколько месяцев и даже лет после травмы) предъявляют самые разнообразные жалобы на головные боли, снижение памяти, работоспособности, расстройства сна, эпилептические припадки. Эти жалобы находят объективное подтверждение при ЭЭГ, ЭхоЭС, КТ или МРТ-исследованиях.

По нашему мнению, представленные данные помогут практическому врачу в выборе правильной тактики лечения ребенка с травмой головы. Остается подчеркнуть следующие основные положения:

1. Детей с повреждением мягких тканей головы необходимо обследовать и лечить как пациентов с черепно-мозговой травмой легкой степени. Все дети в остром периоде травмы головы должны проходить обследование и при необходимости – лечение в стационарах. В подостром и отдаленном периодах – находиться на диспансерном наблюдении и продолжать лечение в стационаре при нарастании клинической симптоматики или отрицательных данных инструментальных методов исследования. Перечень и дозы препаратов, которые могут быть использованы в лечении детей, представлены в табл. 9.

2. Факторами риска возникновения травматической болезни мозга с развитием последствий в отдаленном периоде являются: перинатальная отягощенность, повторные травмы, ЧМТ, полученные в возрасте до 5 лет, нестабильность шейного отдела позвоночника, травма, не леченная в остром периоде.

Таким образом, несмотря на имеющиеся успехи в диагностике и лечении ЧМТ у детей, данная проблема остается важной, так как кроме указанных особенностей клинических проявлений травмы отмечается рост ее распространенности (8,17 случаев на 1000 детского населения). При этом число пострадавших именно с сотрясением головного мозга составляет 6,76 случаев на 1000 детского населения, что соответствует 82,7 % в структуре ЧМТ. Также очень велика доля детей, получивших повреждение мягких тканей головы, – 60,3 % в структуре всех травм головы. Именно эти формы травмы в отдаленном периоде дают самый высокий процент последствий. Важно помнить, что травма головного мозга, полученная в детском возрасте, когда еще идет процесс формирования организма, отрицательно сказывается через много лет уже во взрослом периоде жизни человека.

 

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.