Инватехника

2. Клинико-функциональные и реабилитационно -экспертные аспекты обеспечения инвалидов с дефектами верхних конечностей специальной одеждой

Обеспечение инвалидов с дефектами верхних конечностей специальной одеждой осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалидов (ИПР), разрабатываемой специалистами ФГУ МСЭ.
Рекомендации по обеспечению указанной категории инвалидов специальной одеждой должны основываться на учете следующих признаков:
- наличие патологии (заболевание, последствия, травмы, дефекты) и степень выраженности нарушенных функций верхних и нижних конечностей;
- категория ограничений жизнедеятельности (в данном случае преимущественно самообслуживания) и степень выраженности;
- индивидуальные особенности человека (физическая выносливость и активность, моторная одаренность, функциональные возможности, психологические установки, особенности интеллекта, пол и возраст, сторона наиболее тяжелого дефекта, возможность протезирования и ортезирования и пользования протезом или ортезом, давность патологии и характер выработанных у инвалида навыков и компенсаторных приспособлений и т.д.);
- уровень социально-бытовой и профессиональной активности;
- показанность тех или иных видов специальной одежды и возможность ими пользоваться самостоятельно, с посторонней помощью, с вспомогательными средствами и приспособлениями.
Наиболее частыми причинами необходимости в обеспечении специальной одеждой для инвалидов с дефектами верхних конечностей является:
1. Врожденные или ампутационные дефекты верхних конечностей на различных уровнях.
2. Спастические или вялые параличи и парезы верхних конечностей (последствия полиомиелита, ДЦП, сосудистые, воспалительные, вертеброгенные, дегенеративно-дистрофические и другие заболевания головного и спинного мозга, травмы и заболевания периферической нервной системы).
3. Врожденные или приобретенные деформации верхних конечностей (контрактуры, анкилозы, ложные суставы и т.д.).
Основной задачей при определении показаний к обеспечению специальной одежды для инвалидов, имеющих дефекты верхних конечностей, является оценка биомеханических возможностей верхних конечностей как в протезе или ортезе, так и без них.
Плечевой пояс служит не только для опоры верхней конечности, но своими движениями увеличивает ее подвижность. Кости плечевого пояса – лопатка и ключица – по отношению к друг другу располагается под углом примерно 65º. Лопатка обладает большой подвижностью. Она принимает участие во всех движениях, которые доступны ключице, а кроме того может двигаться независимо от последней. Грудно-ключичный сустав, подобно шаровидному, имеет три оси вращения.
Ключицу можно поднимать и опускать (на 30-35º), двигать вперед и назад (35-40º), а также вращать вокруг продольной оси ее тела (30-35º). Наружный конец ключицы может описывать эллипс, наибольшая ось которого равняется 12 см, а наименьшая, вертикальная, 8-10см. Лопатка гораздо подвижнее ключицы. Схематически движения лопатки можно представить в виде следующих основных: 1) поднимание и опускание, 2) приведение, т.е. движение в сторону позвоночного столба, и отведение, 3) вращение внутрь и кнаружи.
Нижний угол лопатки может описывать овал между шестым и восьмым ребрами включительно, причем наибольшее для него отстояние от позвоночного столба равняется около 20 см, наименьшее бывает индивидуально различным, вплоть до того, когда лопатки почти сходятся вместе. Степень подвижности лопатки вокруг передне-задней оси равна приблизительно 40º.
В норме суставы верхней конечности имеют от 1 до 3 степеней свободы и определенный анатомически допустимый размах движений.
Относительно ключевого пояса верхняя конечность имеет сумму степеней подвижности, равную 27, 7 из них приходится не на суставы кисти.
Суставы верхней конечности имеют следующее число степеней свободы:
- плечевой - 3;
- локтевой - 1;
- лучелоктевой - 1;
- лучезапястной - 2, с позиций биомеханики лучезапястный и лучелоктевой сустав часто объединяют в одну кинематическую пару, со степенью подвижности кисти относительно предплечья, равную 3;
- запястно-кистевый сустав первой пястной кости -2;
- пястно-фаланговый сустав I пальца - 1;
- межфаланговый сустав I пальца - 1;
- пястно-фаланговые суставы II-V пальцев - 2;
- проксимальные межфаланговые суставы II-V пальцев - 1;
- дистальные межфаланговые суставы II-V пальцев - 1.
Плечевой сустав, по форме шаровидный, имеет три взаимно перпендикулярных оси вращения. Возможны следующие движения: сгибание (движение вперед), разгибание (движение назад), отведение, приведение и поворот внутрь и кнаружи, пронация и супинация, а также круговое вращение - циркумдукция. Степень подвижности зависит от отношения между суставной впадиной лопатки и суставной поверхностью головки плеча. Наибольшие движения из среднего положения возможны вперед и кнаружи, а именно до 110-115º. Меньшую подвижность имеет плечо при разгибании - 20-60º. Приведение и отведение возможно на 85-115º, вращение вокруг продольной оси плеча - более чем на 90º.
К этой подвижности присоединяется подвижность плечевого пояса, в результате чего, возможно, описывать всей рукой, в частности плечевой костью, приблизительно полусферу.
Следует отметить, что литературные данные по поводу подвижности плеча в плечевом суставе довольно разноречивы. Несомненно, эта степень подвижности зависит от влияния целого ряда факторов, к числу которых, кроме возраста, пола, индивидуальных особенностей, относятся тренированность суставов не только в плечевом, но и в других суставах.
Локтевой сустав, по мнению разных авторов, состоит из 2-х или 3-х суставов: плечелоктевой, по форме блоковидный (одна ось вращения), плечелучевого (шаровидный), имеющий три оси вращения, верхний лучелоктевой (цилиндрический - одна ось вращения).
Блок плеча имеет дугу в 320º. Суставная поверхность локтевой кости - 180º.
Таким образом, сгибание и разгибание предплечья возможно на 140º (320º-180º=140º).
Объем движения при пронации и супинации предплечья равняется 120-165º.
Лучезапястный сустав по форме - яйцевидный. Он имеет две оси вращения, вокруг которых происходят сгибания и разгибания, отведение и приведение, а также круговое движение (циркумдукция) кисти. Вращение кисти вокруг третьей, продольной, оси активно производиться не может, пассивное же вращение возможно на 10-12º. При движениях в лучезапястном суставе обычно происходит движение в межзапястном суставе. Сгибания кисти возможно до 85º, из которых 55º приходится на лучезапястный и 30º на межзапястный сустав. Разгибание возможно также на 85º, из них на лучезапястный приходится 15º и на межзапястный - 70º. Приведение кисти возможно на 40º, отведение 20º. Из 60% подвижности при приведении и отведении 35º приходится на лучезапястный и 25º - на межзапястный суставы.
Движения в запястнопястном суставе крайне ограничены, ввиду того, что суставы плоские. Скольжение возможно на 5-10º. Пятая пястная кость подвижна на 20º.
Наиболее подвижной является первая пястная кость, которая сочленяется с большой многоугольной костью запястья седловидным суставом. Этот сустав имеет две оси вращения, вокруг которых возможно приведение и отведение I пальца (45-60º), противопоставление (оппозиция) и обратное движение (репозиция) (35-40º) и круговое движение.
В пястно-фаланговых сочленениях возможны сгибания и разгибания (90-100º). Кроме того, возможно приведение и отведение (45-50º) и циркумдукция. Поворот внутрь и кнаружи может быть только пассивным.
В межфаланговых сочленениях сгибание и разгибание происходит в проксимальном сочленении на 110-120º, в дистальном - на 60-70º. Межфаланговый сустав первого пальца подвижен на 80-90º.
Как на нижней, так и на верхней конечности движения происходит преимущественно по закону рычага, главным образом третьего рода.
В среднем пределы подвижности в крупных суставах верхней конечности составляют:
- плечевой сустав: сгибание - разгибание - 120-150º, отведение - 90-100º, ротация - 70-80º;
- локтевой: сгибание - разгибание -140-150º;
- лучелоктевой: пронация - супинация - 140-170º;
- лучезапястный: сгибание - разгибание - 150-160º, отведение - приведение - 70-90º.
Обычно в протезно-ортопедических изделиях, предназначенных для выполнения бытовых движений и не слишком сложных и трудных рабочих движений, ограничиваются мелкими амплитудами подвижности в искусственных сочленениях: сгибание - разгибание в локтевом шарнире - 120-125º, пронация - супинация предплечья - 90-100º, сгибание - разгибание кисти - 50-60º.
Наиболее важной частью верхней конечности как хватательного и удерживающего органа, является кисть. Ее большая подвижность объясняется значительным количеством степеней свободы, которыми она обладает. Три крупных сустава верхней конечности - плечевой, локтевой и лучезапястный - дают кисти в общей сложности 7 степеней свободы, т.е. больше того, что необходимо для возможности неограниченной подвижности кисти в том пространстве, которое составляет сферу доступного для нее действия. Движения кисти характеризуются координированностью, четкостью, быстротой и разнообразием.
Основными функциями кисти являются функции схвата и удержания, мелкие двигательные функции и комбинированные функции, при выполнении которых одни пальцы удерживают предмет, другие манипулируют с ним.
Все виды схвата группируются в 4 способа:
1) пальцевой, подразделяющийся на концевой и пальцевой;
2) ладонный: открытый, закрытый (кулачный) и полубоковой;
3) боковой: наружный и внутренний;
4) схват пальцами: схват длинными пальцами, боковой схват длинными пальцами, схват первым пальцем.
Из 10 видов схвата 8 осуществляются с обязательным участием I пальца (концевой, пальцевой, ладонный открытый, кулачный закрытый, полубоковой, боковой наружный схват, боковой внутренний схват, схват I пальцем). Без его участия осуществляется схват длинными пальцами и боковой схват длинными пальцами.
При пальцевом схвате приложение сил осуществляется посредствам концевых фаланг I пальца и концевых фаланг II, III, IV, V пальцев отдельно или в сочетании.
При пальцевом схвате в приложении сил участвуют, помимо концевых, также другие фаланги.
Максимальная сила схвата при этих двух видах соответствуют меньшей из двух сил, которые могут развивать противопоставляемые друг другу пальцы.
При открытом ладонном схвате предмета I палец и длинные пальцы непосредственно давят на предмет.
При кулачном закрытом схвате I палец давит на длинные пальцы, удерживающие предмет.
При полубоковом схвате предмет прижимается к ладони длинными пальцами и отведенным I пальцем.
Общая сила схвата при этих трех видах соответствует сумме сил, прилагаемых I пальцем и группой длинных пальцев.
При наружном боковом схвате I пальцу противостоит боковая поверхность II пальца.
При внутреннем боковом схвате I пальцу противостоит ладонная поверхность.
В этих двух случаях сила схвата соответствует силе I пальца.
При схвате длинными пальцами I палец в захвате предмета не участвует.
При боковом схвате длинными пальцами предмет захватывается боковой поверхностью двух длинных пальцев.
При схвате первым пальцем длинные пальцы в захвате предмета не участвуют, предмет прижимается к ладони только I пальцем.
При данных 3-х видах схвата силовые взаимодействия I пальца с длинными пальцами отсутствует. Сила схвата соответствует силе соответствующих пальцев.
Анатомические особенности суставов I пальца (пястно-запястного, межфаланговых и возможности содружественных движений с костями пястья) позволяют ему занимать в кисти господствующее положение, свободно взаимодействовать с любым из остальных пальцев, осуществлять большой объем движений как в положении противопоставления, так и в положении отведения. Латеральный (боковой) схват играет важную роль в выполнении бытовых и рабочих функций.
Воспроизведение двигательных возможностей I запястно-пястного сустава в искусственной кисти имеет большое значение для ее функциональности.
Поэтому отсутствие I пальца (особенно на уровне пястно-запястного сустава) или значительное нарушение функции I пальца приводит к резкому ограничению функции схвата, причем наиболее важный для труда и быта боковой схват становится невозможным.
Отсутствие или резко выраженное ограничение движений в 3-х пальцев, включая первый или 4-х пальцев, исключая первый, делают практически невозможными осуществление большинства видов схвата и удержания, т.е. основных функций кисти.
При двусторонних нарушениях становиться затрудненным осуществление любых действий по “ принципу функциональной асимметрии”, когда одна рука выполняет “хватательно-двигательную функцию”, а другая “хватательно-установочную”.
В случаях отсутствия пальцев одного или нескольких) как правило, назначают функционально-косметические протезы, которые конструируются по принципу создания “ противоупора”, что позволяет сохранить отдельные виды схвата и удерживания в основном некрупных и легких предметов (карандаш, коробка спичек, ложка и т.д.). Отсутствие кисти или паралич кисти приводят к невозможности любых видов схвата и удержания. Интактная часть руки выполняет в основном поддерживающую функцию.
При отсутствии кисти изготавливают различные протезов, выполняющие разнообразные функции:
- косметическая кисть, имитирует естественную кисть по размерам, форме, цвету, дактилоскопическому рисунку;
- кисть с механизмом дожатия, в которых предусмотрено раскрытие пальцев, фиксация кисти в раскрытом положении, сжатие кисти и пальцев с захватыванием предметов и их удержанием, причем схват возможен 2-x типов: кулачный и концевой. Существуют модификации, обеспечивающие боковой и кулачно-боковой схват. Наибольшая сила схвата достигает около 2,55кг. (25н.). Раскрытие кисти - 50-90мм.
- многофунциональная кисть предназначена для протезов с внешним источником электрической энергии, позволяет осуществлять концевой и кулачный схват, а при возможности внешнего противопоставления I пальца боковой и кулачно-боковой. Сила схвата от 4,0 до 8,2 кг. Возморжно производить захват и освобождение мелких предметов (до 15-20 мм), раскрытие кисти до 85 мм.
Таким образом, кисть с механизмом дожатия и многофункциональная кисть позволяют осуществлять отдельные виды схвата предметов величиной не менее 1,5-2 см. и не более 8,5 см. и удержание предметов весом до 2,5 кг, а многофункциональные – до 8,2 кг.
Однако, схват мелких предметов и многомерные манипуляции пальцами и кистью с помощью этих протезов невозможен. Причем функциональные протезы предусматривают пассивное осуществление движений в отдельных узлах протеза, что требует сохранность второй руки или дополнительных приспособлений.
При двусторонних культях кисти протезирование одной из рук осуществляется для выполнения “хватательно-двигательной функции”, другой – “хватательно-установочной”, что обеспечивает максимально возможную функциональность протезов обеих кистей. Следует обратить внимание, что культи предплечья после вычленения пальцев крайне неблагополучны для функционального протезирования, т.к. протезы получаются громоздкие и некосметичные, что затрудняет пользование ими и снижает функциональный и косметический эффект.
До настоящего времени после ампутации и вычленений в пределах кисти к протезированию приступают только после того как исчерпаны все возможности повышения функциональности культи терапевтическими и хирургическими методами.
Двусторонние функциональные протезы кистей применяются редко, в связи с чем при указанных дефектах возможности самообслуживания резко ограничены, поэтому рекомендации специальной одежды является обоснованными.
Ортопедические заболевания (вялые и спастические порезы и параличи любой этиологии, врожденные и приобретенные деформации костей и суставов), посттравматические нарушения целостности костей и суставов, а также некоторые виды инфекционных и других деструктивных поражений сопровождаются нарушением функции верхних конечностей. С целью восстановления утраченных функций, предупреждения развития и прогрессирования деформаций применяются ортезы и туторы.
Ортезы для верхних конечностей в зависимости от оказываемого на нее воздействия подразделяются на функциональные и фиксирующие, кроме того, ортезы этих конструкций могут применяться с целью разгрузки и коррекции.
Функциональный ортез кисти назначают больным с изолированным параличем или глубоким порезом мышц пальцев любой этиологии. При сохранности активных движений в лучезапястном суставе, благодаря устройству рычажного механизма, происходит разгибание пальцев шириной раскрытия кисти до 5-7см. ладонное сгибание кисти из положения разгибания до среднего ее положения сопровождается сгибанием пальцев и схватом I – III пальцев в щепоть. В случае отсутствия активной подвижности в лучезапястном суставе разгибание осуществляется при помощи тяги (как в протезах), а схват пальцами – пассивно за счет эластичной тяги.
Фиксирующий ортез кисти и лучезапястного сустава состоит из гильзы предплечья, кисти и лучезапястного шарнира с заданной амплитудой подвижности.
Для фиксации отвисающей кисти при парезах и параличах мышц любой этиологии применяют кистедержатели, позволяющие осуществлять легкие сгибательные активные движения в лучезапястном суставе с последующим возвратом в исходное корригированное положение.
Для фиксации кисти и ее сегментов наряду с ортезами и даже более часто применяют туторы, которые удерживают кисть в функционально-выгодном положении. В функциональном отношении из-за отсутствия шарнирных соединений туторы проигрывают по сравнению с ортезами, но значительно меньшая масса и большая косметичность способствуют их широкому применению.
Биоэлектрические ортезы, т.е. ортезы с биоэлектрическим управлением, применяются нечасто, в связи с невозможностью зачастую использования для управления ортезом паретичных мышц предплечья.
Ортезы такого типа используются в качестве лечебных при разработке движений в пальцах кисти, что часто применяется при парезах у детей.
Процесс пользования биологическими ортезами достаточно трудоемкий, т.к. требует большого времени и внимания при тренирове навыков управления ортезом, для чего инвалид должен освоить раздельное сокращение двух управляющих мышц, одновременное сокращение их для срабатывание раздельного и одновременного сокращения управляющих мышц.
При двухсторонних поражениях кистей, как правило, биоэлектрический ортез назначается на одну из рук, на другую-механический функциональный или фиксирующий ортез.
Функциональные возможность при применении двусторонних ортезов рук позволяют выполнять отдельные действия, связанные с функцией схвата и удержания при помощи I,II и III пальцев легких и некрупных предметов (карандаш, ложка и др.), а также осуществлять поддерживающую и установочную функцию. Эти действия не позволяют осуществлять в достаточно полном объеме такие элементы самообслуживания как одевание и раздевание, прием пищи осуществление физиологических отправлений и т.д., что является показанием для обеспечения инвалидов специальной одеждой и другими вспомогательными приспособлениями.
Функциональные протезы после ампутационных дефектов на уровне предплечья имеют множество разновидностей, зависящих в основном от уровня ампутации, и состоят из приемной гильзы, искусственной кисти с механизмом ротации и крепления. При двусторонних культях предплечий назначают разные протезы: на одну руку- с активным схватом, на другую – с кистью-захватом, выполняющие “хватательно-двигательную” и “хватательно-установочную” функции.
Искусственные кисти, в основном, имеют ту же конструкцию как и изолированные протезы кисти и подразделяются на косметические, механические, которые обеспечиваются пружинным захватом и автоматической фиксацией пальцев в их сомкнутом положении. Соединение кисти с предплечьем может быть жестким или с механизмом ротации. Протезы на короткую культю предплечья имеют механизм, обеспечивающий движения в локтевом суставе. Также как и изолированные кисти, кисти для протезов предплечья имеют механизм дожатия, обеспечивающий два режима работ кисти при смыкании пальцев – до и после соприкосновения пальцев с захватываемым предметом. Разработаны варианты протеза предплечья со съемной кистью, к которым могут применяться различные рабочие приспособления.
Третьим видом протезов предплечья являются биоэлектрические протезы, которые применяются значительно чаще, чем изолированные биоэлектрические протезы кисти.
Биоэлектрические протезы предплечья имеют более 10 разновидностей с встроенными видами движений в кисти.
Функциональные возможности кисти протезов предплечья такие же, как изолированной кисти, однако при коротких культях предплечий степени свободы движения руки ограничивается захватом в конструкцию протеза как лучезапястного, так и локтевого сустава.
Еще более ограничиваются функциональные возможности руки при культе плеча, даже протезированного. Протез после ампутации на уровне плеча состоит из кисти, узла локоть-предплечья и приемной гильзы с креплением. Крепление при односторонней культе состоит из крестовины с кольцом, заканчивающейся подмышечной петлей и тремя тянками (ремнями, лямками), прикрепляющимися к приемной гильзе и к тягам управления кистью, т.е. в известной степени крепится к надплечью. При двусторонних культях от крестовины отходят еще три тянки, прикрепляемомые к другому протезу.
Конструкция устройства фиксации кисти, вариант монтажа замков и способов управления такие же, как при протезе предплечья. При короткой культе плеча, дефектах культи и т.п. назначают функционально-косметический протезы, степень активности которых ограничена лишь активным узлом локоть-предплечья. В качестве вспомогательного функционально-косметический протез плеча назначают и при двусторонних дефектах в сочетаний с активным протезом, а также в тех случаях когда инвалид активно пользуется кинематезированной культей предплечья.
Таким образом, функциональные возможности протеза плеча характеризируется не только ограниченными возможностями движения в искусственной кисти, но и ограниченными возможностями движения в локтевом и плечевом суставах, что как при одностороннем, так и двустороннем дефекте приводит к крайне ограниченным кинематическим возможностям руки или рук в целом, что в первую очередь сказывается на возможностях самообслуживания.
Поэтому двусторонние ампутационные культи предплечий и на уровне плеча являются прямым показанием для пользования специальной одеждой для одевания и раздевания и осуществления функциональных отправлений.
При односторонней культе плеча также рекомендуется пользоваться специальной одеждой для осуществления физических отправлений, т.к. типичная конструкция брюк, юбок, трусов требует при их одевании и снятия участия двух рук, что практически невозможно при культе плеча из-за значительного ограничения степеней свободы как в мелких, так и крупных суставах руки, даже протезированной.
Кроме ортезов кисти, при нарушении функции других отделов руки, назначаются функциональные разгрузочно–отводящие ортезы на всю руку, функциональный ортез-подвеска на всю руку и фиксирующие ортезы туторы, обеспечивающие удержание двух или трех сегментов конечностей и надплечья.
Движения рукой в разгрузочно-отводящем ортезе совершаются в горизонтальной или близкой к ней плоскости за счет вращения подмышечной оси и локтевого шарнира. Отдельные конструктивные детали позволяют осуществлять движения в сочетательной плоскости. Данный вид ортеза применяются при параличах и парезах проксимальных отделов руки и используется не только как функциональный, но и как лечебно-тренировочный.
В функциональном ортезе-подвеске вместо кистедержателя применяется функциональная кисть, позволяющая управлять кистью и пальцами. Этот тип ортеза назначается при распространенном вялом параличе или выраженном парезе верхней конечности. Данный вид ортезов применяются в основном в ранних периодах паралича или пареза руки. В более поздних периодах, а также при отсутствии лечебно-восстановительного эффекта применяются фиксирующие ортезы и туторы, двигательные возможности которых достаточно ограничены, но все-таки повышают функциональные возможности руки и предупреждают развитие и прогрессирование деформаций.
Специальная одежда назначается как при одностороннем параличе верхней конечности, так и при двустороннем параличе или выраженном порезе, т.к. даже при пользовании ортезами самообслуживание в значительной степени затруднено.
Ортезы с биоэлектрическим управлением используются достаточно редко и предназначены для биоэлектрического управления подвижности пальцев и локтевого сустава при параличе мышц верхней конечности. При этом должны быть сохранены функции мышц, обеспечивающих подвижность в плечевом суставе (мышцы плеча и предплечья). Функциональные возможности биоэлектрического ортеза обеспечивают сгибание и разгибание в локтевом суставе (за счет локтевого шарнира) и сгибание и разгибание I пальца и совместно II- IV пальцев. Преимущественно биоэлектрический ортез применяется как лечебно-восстановительный (как у взрослых, так и у детей).
Протезирование инвалидов после вычленения плеча (как изолированного, так и с костями надплечья - ключицей, лопаткой) не дает сколько-нибудь удовлетворительно функционального эффекта. Это объясняется низкой остаточной функциональностью культи и отсутствием силовых источников для управления приводными механизмами протеза.
Разработанные в настоящее время функциональные протезы позволяют осуществлять лишь отдельные движения в протезе с помощью движений туловища. Так, сгибания в локтевом шарнире осуществляется посредством наклона туловища в сторону другой конечности в сочетании движения надплечья вверх, активное раскрытие пальцев искусственной кисти – за счет ротационного движения туловища надплечием вперед и т.д. конструктивными разновидностями искусственной кисти для данного протеза являются протез с кистью захватом и протез с неподвижными II-III пальцами.
При двусторонних вычленениях плеча применение функциональных протезов резко ограничено, в основном протез одной руки изготовляют как описанный выше функциональный, второй руки - косметический.
Специальная одежда для инвалидов с отсутствием рук после отчленения плеча предназначена преимущественно для осуществления физиологических отправлений.
Специальная одежда для одевания и раздевания для этих инвалидов разработана только в виде пальто, пиджака, плаща, куртки, пользование которыми возможно при помощи специальных приспособлений (специальная вешалка с крючками и устройством для закрытия и раскрытия застежек типа “липучка” и др.)
При осуществлении самообслуживания основную роль играет сохранность движений в верхних конечностях. Большинство действий, составляющих самообслуживания I, а также II степени могут быть компенсированы с помощью вспомогательных технических средств и адаптационных приспособлений. Более тяжелые ограничения самообслуживания (частично II степени и полностью III ст.) требуют помощи или ухода, осуществляемого другим лицом.
Выполнение таких элементов как одевание и раздевание, а также осуществление физиологических отправлений, помимо вспомогательных приспособлений может быть компенсировано предоставлением специальной одежды, сконструированной так, что пользование ею возможно при дефектах обеих рук или одной руки, если дефект затрагивает проксимальные отделы руки.
Выполнение одевание и раздевание типовой одежды требует сохранности движений в обеих руках, почти максимальной амплитуды движений в плечевых и локтевых суставах и сохранения функций схвата и удержания кисти.
Так, одевания и снятие одежды с верхней части туловища (рубашек без застежек, свитеров и т.д.) требует возможности поднятия рук в плечевом суставе выше горизонтального уровня, т.е. участие не только плечевых суставов, но и плечевого пояса, сгибания и разгибания рук в локтевом суставе и сохранности хотя бы нескольких видов схвата в одной кисти.
Одевание и снятие одежды с верхней части туловища, имеющих разрез спереди (пальто, плащ, куртка, пиджак, жакет и др.), требует возможности хотя бы концевого схвата (с участием I пальца) одной руки.
Одевание, снятия брюк требует сгибания рук в плечевых суставах, сгибания и разгибания в локтевых, лучезапястных суставах, схвата хотя бы в одной кисти с участием I пальца.
Пользование юбкой требует сохранности движений в локтевом суставе и функции схвата и удержания одной руки.
При осуществлении физиологических отправлений проводятся манипуляции с одеждой нежней части туловища (брюки, юбка, трусы) и осуществляются при помощи специфических движений, требующих спускания (но не снятия) брюк, трусов, их фиксации и обнажения определенных частей промежности. В мужской одежде для осуществления мочеиспускание спускание брюк и трусов не требуется, но необходима сохранность манипулятивных функций кисти. При пользовании юбкой при осуществлении физиологических отправлений требуется поднимание и фиксация подола юбки, спускание и фиксацией трусов.
Спускание брюк и трусов требует сохранности движений в плечевом и локтевом суставах и сохранности функции схвата в кисти с участием I пальца одной руки. Фиксация брюк и трусов возможна при сохранности поддерживающей функции другой руки. Поднимание брюк и трусов требует сохранности функции схвата с участием I пальца и движений в локтевом и плечевом суставах хотя бы одной руки. Расстегивание или застегивание молнии на брюках требует сохранности схвата одной кисти, движений в локтевом и плечевом суставах одной руки.
Поднятие подола юбки возможно при сохранности функции схвата и удержания одной рукой. Фиксация юбки требует сохранности поддерживающей функции другой руки. Оценка возможностей совершения движений верхними конечностями при одевание и раздевании и осуществлении физиологических отправлений базируется на диагностике объема активных движений во всех суставах обеих рук, в том числе в протезе или ортезе или без них.
Пользование типовой одеждой невозможно при поднимании руки в плечевых суставах менее, чем на 30°, отведении руки в плечевом суставе также менее, чем на 30º с участием плечевого пояса.
Значительно затруднено пользование типовой одежды при следующих ограничениях движений в локтевом суставе: разгибание предплечья из положения максимального сгибания до угла 30-80º, вращение предплечья из положения крайней пронации – менее 30º, из положения крайней супинации – до угла 150-180º. Ограничение движений в лучезапястном суставе из положения крайнего сгибания – до угла 90-120º при разгибании и из положения крайнего разгибания до угла 220-250º при сгибании делают практически невозможным владения кистью и резко ограничивает функциональные возможности кисти, а вместе с нею и пальцев. При оценке возможностью владения пальцами основное внимание следует уделить возможностям движения I пальца: его противопоставление и ретропозиция. При противопоставлении I пальца, если его кончик может дотянуться только до ладонной поверхности основания II пальца, то противопоставление практически невозможно, что означает, что кисть не может совершить почти все виды схвата и удержания. Также невозможно совершить большинство видов схвата и удержания при объеме движений в пястно-фаланговых и меж фаланговых суставах менее 30º. Помимо локальных возможностей верхних конечностей следует оценивать возможность осуществления сложных двигательных актов верхней конечности как единого целого.
Основными движениями всей верхней конечности в целом являются следующие:
- отдаление от туловища удерживаемого предмета;
- приближение к туловищу какого-либо захваченного предмета;
- использование всей верхней конечности для увеличения радиуса и скорости манипулирования рукой в пространстве;
- работа верхней конечности и ее частей в качестве опоры;
- отдаление туловища от площади опоры или приближение к ней;
- сохранение и удержание симметричного положения тела при ходьбе и беге.
Практически все из этих основных движений должны выполняться при осуществлении самообслуживания, в том числе надевании и снятия одежды и осуществление физиологических отправлений.
Главным физиологическим приемом при оценке возможностей одевания и раздевания, а также осуществления возможностей самостоятельного осуществления физиологических отправлений является наблюдение за поведением инвалида при экспертно-реабилитационном обслуживании и результаты выполнения заданных тестов.
Тестирование включает в себя просьбы о выполнении определенных действий, как в реальном исполнении, так и с помощью имитационных приемов. К этим тестам относится просьба показать, как инвалид может самостоятельно взять предмет одежды, подготовить их для надевания, одеть майку, футболку, рубашку, джемпер, пиджак, юбку, брюки, пальто и др. предметы одежды, снять их, расстегнуть и застегнуть пуговицы, молнии, липучки, изобразить или совершить действия, необходимые для осуществления физиологических отправлений и т.д.
При обследовании в реабилитационных центрах, протезно-ортопедических предприятиях, как правило, организуются кабинеты, оборудованные под жилые помещения со спальней, туалетными комнатами и др., в которых также может быть проведено обследования возможностей самообслуживания.
Показаниями для рекомендаций по обеспечению инвалидов с дефектами верхних конечностей специальной одеждой являются:
- двусторонние и односторонние культи после вычленения плеча либо вычленения плеча с лопаткой и (или с ключицей);
- двусторонние или односторонние культи плеча;
- двусторонние культи предплечий;
- двусторонние культи после вычленения в лучезапястном суставе;
- односторонние культи предплечья или культи после вычленения в лучезапястном суставе с нарушением функции схвата и удержания в другой верхней конечности любой этиологии;
- двусторонние и односторонние параличи или значительно выраженные порезы всей верхней конечности любой этиологии;
- двусторонние параличи или значительно выраженные порезы проксимальных или дистальных отделов верхних конечностей любой этиологии;
- двусторонние анкилозы или резко выраженные контрактуры плечевых суставов;
- двусторонние ложные суставы плеча или обеих костей предплечья;
- двусторонние комбинированные дефекты верхних конечностей любой этиологии со значительным нарушением функции проксимальных или дистальных отделов рук.
Специальная одежда для инвалидов с дефектами верхних конечностей рекомендуется инвалидам как пользующимися протезами или ортезами, так и не пользующимися протезно-ортопедическими изделиями.
Противопоказаниями для рекомендаций по обеспечению инвалидов с дефектами верхних конечностей специальной одеждой является выраженные изменения психики, снижение интеллекта, а также паралич или выраженный парез нижних конечностей, анкилоз или тугоподвижность в тазобедренном или коленном суставах хотя бы одной нижней конечности (для пользователей специальной одежды для самостоятельного осуществления физических отправлений).

Компрессионная одежда

Эластическая компрессия является универсальным методом лечения заболеваний вен и лимфатических сосудов.
Лечебное действие эластической компрессии реализуется за счет нескольких механизмов:
- компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен приводит к значительному увеличению пропульсивной способности мышечно-венозной помпы конечности и снижению патологической венозной «емкости»,
- уменьшение калибра подкожных и глубоких вен приводит к улучшению функционирования относительно недостаточного клапанного аппарата и возрастанию скорости венозного кровотока,
- повышение тканевого давления увеличивает резорбцию внеклеточной жидкости в венозном колене капилляра и уменьшает ее фильтрацию в артериальном русле, что приводит к регрессу отека,
- увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазмогена улучшает реологические свойства крови (феномен, связанный с сокращением мышц в ограниченном объеме),
- увеличение скорости лимфотока.
Эластическая компрессия может быть обеспечена с помощью специальных бинтов или медицинского трикотажа. Существуют строгие правила использования эластических бинтов, без соблюдения которых они не будут оказывать лечебного эффекта. При этом самые лучшие эластические бинты после 15-20 стирок утрачивают свои лечебные свойства. Кроме того, эластичные бинты при ходьбе сползают, поэтому в течение дня эластичный бинт приходится перематывать.
Медицинский компрессионный трикотаж – это гольфы, чулки, колготы, рукава, перчатки, обеспечивающие для конечности режим физиологического распределения давления (например, более высокого у стопы и постепенно снижающегося по направлению к бедру). Физиологическое распределение давления создает оптимальные условия для оттока крови и разгружает больные вены. Принципиальным отличием медицинского компрессионного трикотажа является широкий диапазон уровней лечебного давления (1-4 класс), подбираемого в зависимости от конкретного заболевания.
Профилактический медицинский компрессионный трикотаж создает физиологическое давление (не более 18 мм рт. ст. на уровне лодыжек) и служит для профилактики явлений венозной или лимфатической недостаточности в группах риска.
Лечебный медицинский компрессионный трикотаж обеспечивает высокий уровень физиологически распределенного давления (от 18 до 49 и более мм рт. ст,), при этом давление, обусловленное классом компрессии, распределяется на нижней конечности следующим образом: 100% - на уровне лодыжек, 70% - на уровне верхней трети голени, 40% - на уровне верхней трети бедра. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа представлены в таблице 1.

Таблица 1

Противопоказания к применению медицинского компрессионного трикотажа:
- дерматиты различного происхождения,
нарушение артериального кровообращения (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, диабетическая микроангиопатия),
- пролежни,
- метаболические отеки,
- острая инжекция мягких тканей конечности, рожистое воспаление,
- мокнущие экземы,
- инфицированные трофические язвы невенозной этиологии,
- тяжелые формы сердечно-легочной недостаточности.
Важным моментом в правильном подборе медицинского трикотажа является снятие индивидуальных мерок. Верхний край лечебного трикотажа должен располагаться на 5-10 см выше пораженной вены. Измерения следует проводить утром, не вставая с постели. На нижней конечности измеряют: окружность самой узкой части голени над лодыжками, окружность самой широкой части голени, окружность под коленной чашечкой, окружность бедра, длина изделия от пятки до необходимого уровня. Размеры изделий представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показаниями к обеспечению инвалидов медицинским компрессионным трикотажем являются заболевания вен с хронической венозной недостаточностью 2 -3 степени и лимфатических сосудов с лимфатической недостаточностью 2-3 степени.
Для установления правильного диагноза при варикозной болезни необходимо: 1) оценить состояние глубоких вен нижних конечностей (их проходимость и состояние клапанного аппарата), 2) выявить наличие рефлюкса через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья, 3) определить состояние клапанного аппарата стволов большой и малой подкожных вен, 4) обнаружить и локализовать недостаточные перфорантные вены. Решить указанные диагностические задачи невозможно без применения инструментальных методов исследования.
Ультразвуковое допплеровское исследование должно стать основным методом скрининга при обследовании пациентов с подозрением на хроническую венозную недостаточность. В случаях неосложненной варикозной болезни его использование является достаточным диагностическим мероприятием.
В настоящее время дуплексное сканирование с цветным картированием потоков крови, проводимое в амбулаторных условиях, позволяет получить исчерпывающую информацию при различных, в том числе и латентных формах варикозной болезни. Во время ангиосканирования в физиологических условиях оценивается состояние клапанного аппарата глубоких, поверхностных и перфорантных вен. Важным прикладным аспектом является определение протяженности поражения подкожных вен, а также картирование недостаточных перфорантов.
Дальнейшее повышение качества ультразвуковой диагностической информации может быть реализовано с помощью высокочастотного эхо-сканирования (15-20 МГц), использования эндовазальных датчиков и энергетического допплеровского анализатора, а также путем применения эхо-контрастных средств.
Лимфедема. Нарушения лимфатического оттока чаще всего встречаются у женщин (80-90%). Они могут носить врожденный характер (первичная лимфедема) и проявляются впервые, как правило, в детском, подростковом или молодом возрасте (до 35 лет). Вначале обычно отмечается преходящий характер отека, который появляется во второй половине дня на стопе и голени. В некоторых случаях симптомы заболевания исчезают на несколько недель или даже месяцев. На поздних стадиях отек становится постоянным и может охватывать всю конечность. Характерен «подушкообразный» отек стопы. Варикозное расширение вен при первичной лимфедеме встречается редко.
Вторичная лимфедема чаще всего является следствием неоднократно перенесенных рожистых воспалений. При этом отек, как правило, появляется лишь после второго или третьего острого эпизода и, однажды развившись, сохраняется уже постоянно. Поскольку рожистое воспаление часто возникает у больных с хронической венозной недостаточностью, при вторичной лимфедеме постинфекционного генеза могут быть выявлены заметные признаки патологии венозной системы – варикозное расширение вен, трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки.
Осложнениями лимфатического отека являются: гиперкератоз кожи, фиброз подкожной клетчатки, лимфоррея, рецидивирующие рожистые воспаления.
Лимфатическая система включает в себя три отдела:
1.Пути интерстициального (не сосудистого) транспорта лимфы –«прелимфатиксы».
2. Пути транспорта лимфы (лимфатическое русло):
-лимфатические капилляры,
лимфатические сосуды (коллекторные и периферические).
3. Лимфатические узлы (поверхностные и глубокие).
Многие годы прямая контрастная лимфография являлась стандартом в диагностике лимфатических отеков. Однако эта сложная процедура позволяла лишь визуализировать количество и состояние лимфатических сосудов и редко лимфатических узлов. Введение агрессивных иодсодержащих препаратов не безразлично для стенки сосуда. По образному определению O'Brien «лимфатический сосуд увиденный вами на лимфограммах, виден вами в последний раз». Применяется радиоизотопная лимфосцинтиграфия в статике и динамике. В качестве радиофармпрепарата используется лимфосцис ТСК-17. Это позволяет не только визуализировать лимфатический коллектор, но и выявить функциональные резервы оттока лимфы из определенного сегмента конечности. Сцинтиграфию применяем как до лечения, так и после курса лечения.
В комплекс диагностических процедур мы обязательно включается исследование венозного русла, как правило, это ультразвуковое исследование вен с допплерографией. Лишь после этих исследований решается вопрос о тактике дальнейшего лечения.
Необходимость в привлечении средств инструментальной диагностики для дифференциации причин отечного синдрома возникает, как правило, при неоднозначной клинической картине. Чаще всего это обусловлено сочетанием заболеваний, каждое из которых может сопровождаться отеками нижних конечностей. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой и радионуклидной визуализации венозного и лимфатического русла.
Ультразвуковые допплерография и дуплексное ангиосканирование позволяют с высокой точностью определить состояние венозной системы и выявить острое тромботическое поражение или хроническую патологию вен. Помимо этого, при УЗ-сканировании по характеру изменений подкожной клетчатки можно судить о причине отека. Для лимфедемы характерна визуализация «каналов», заполненных межтканевой жидкостью. При ХВН сканографическую картину подкожно-жировой клетчатки можно сравнить со «снежной бурей».
Данные радионуклидных методов исследования (флебо- или лимфосцинтиграфии) дополняют полученную ранее информацию и помогают установить, патология какой системы (венозной или лимфатической) играет ведущую роль в генезе отечного синдрома.
Если клиническое и инструментальное обследование указывают на интактность венозной и лимфатической системы, необходимо дополнительное исследование функции сердца, печени, почек, опорно-двигательного аппарата.

Проведенные клинические исследование показывает, что медицинский компрессионный трикотаж является эффективным средством компрессионного лечения хронической венозной недостаточности.
Эластическая компрессия необходима на обе ноги, особенно у больных, перенесших тромбоз нижней полой вены, имплантацию кава-фильтра или пликацию полой вены. Компрессионная поддержка непораженной конечности необходима ещё и потому, что в начале реабилитационного периода инвалид подсознательно щадит поражённую ногу. Важно обратить внимание на необходимость тщательного индивидуального подбора медицинского компрессионного трикотажа.
В результате правильного подбора компрессионного лечения достигается ряд терапевтических эффектов, наиболее значимыми среди которых является нормализация функции мышечно-венозной помпы, улучшение венозной гемодинамики и микроциркуляции в пораженной конечности. Всё это в значительной степени снижает такие проявления ХВН, как отёки, чувство тяжести, судороги в икроножных мышцах, создаёт благоприятные гемодинамические условия для предотвращения индуративного целлюлита и трофических язв.