Инватехника

Методы формирования и виды кишечных стом

Специалисты федеральных учреждений МСЭ должны знать, что виды стом, особенности их функционирования и выбор технических средств реабилитации определяются анатомо-физиологическими характеристиками пищеварительной системы человека.
Пищеварительная система – совокупность взаимосвязанных органов, обеспечивающая переработку пищи, необходимой для жизнедеятельности организма.
Органы пищеварительной системы, соединенные в единый анатомический и функциональный комплекс, образуют пищеварительный канал, длина которого у человека составляет 8-12 м. Этот канал, начинающийся ротовым отверстием, последовательно складывается из ротовой полости, глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки и заканчивается заднепроходным отверстием. В пищеварительный канал впадают протоки множества мелких желез, расположенных в его стенке, а также протоки крупных пищеварительных желез (слюнные железы, печень, поджелудочная железа), лежащих за его пределами. Для переваривания и всасывания пищи требуется определенное время. В связи с этим на всем протяжении пищеварительного тракта имеются специальные замыкающие аппараты, способные «закрывать» тот или иной отдел пищеварительного канала. К таким аппаратам относятся сфинктеры и клапаны: пищеводно-желудочный сфинктер, сфинктер привратника, сфинктеры ободочной кишки, заднепроходной сфинктер.
Нормальное пищеварение совершается при участии всех органов пищеварительной системы. Функциональная связь этих органов осуществляется благодаря расположенным в различных органах специализированным нервным аппаратам, которые могут регистрировать состав пищи, степень ее переработки и усвоения.
В полости рта и в желудке происходят лишь подготовительные стадии процесса переваривания пищевых веществ. Основные процессы переваривания, приводящие к образованию мономерных пищевых веществ, пригодных для всасывания и перехода во внутреннюю среду организма, осуществляются в тонком кишечнике. В толстом кишечнике в основном происходит формирование каловых масс за счет всасывания воды. В сигмовидную кишку поступает уже полностью сформированный кал.
В ротовой полости с помощью зубов, жевательных движений челюстей и языка происходит измельчение и перетирание пищи, а под влиянием слюны совершается ее размягчение, разжижение и ферментативная обработка. Обработанная слюной пища поступает через глотку и пищевод в желудок.
Желудок имеет в среднем емкость 1,5-2,5 л; время пребывания смешанной пищи в желудке у взрослого человека составляет в среднем 3,5-4 часа (от 4 до 10 часов). В желудке осуществляется дальнейшее размягчение пищи, ее ферментативно-химическая обработка желудочным соком и частичное всасывание. Желудок выполняет, кроме того, защитную функцию, так как желудочный сок обладает бактерицидным действием. При достаточной переработке пищи продукты расщепления действуют на нервные окончания желудка, сфинктер привратника рефлекторно периодически открывается и пропускает часть содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.
Тонкая кишка имеет в среднем длину до 4,5 м; диаметр – 50 мм (в проксимальной части) и 30 мм (в поперечной). За сутки в среднем из тонкой кишки в толстую кишку поступает 500-800 мл содержимого. Тонкая кишка имеет 3 отдела: двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. В тонкой кишке происходит всасывание расщепленных продуктов. Слизистая оболочка в тонкой кишке имеет сложное строение, она складчатая и образует многочисленные выросты (ворсинки) и углубления (крипты). Регулятором степени переработки пищи в процессе всасывания является терминальный отдел подвздошной кишки и илеоцекальный клапан.
Двенадцатиперстная кишка имеет длину 27-30 см и емкость 150-250 см3, расположена забрюшинно на уровне I-IV поясничных позвонков, она подковообразно окружает головку поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке выделяют 4 части: верхнюю (луковицу), нисходящую, горизонтальную и восходящую. Двенадцатиперстная кишка, куда открываются выводные протоки кишечных желез, общий желчный проток, протоки поджелудочной железы и тощая кишка, в слизистой оболочке которой находится огромное количество кишечных желез, является основным местом ферментативной обработки пищи.
Толстая кишка является продолжением тонкой кишки и простирается от илеоцекального клапана до заднепроходного отверстия. Толстая кишка имеет длину в среднем 1,5 м, диаметр – 7-14 см (в начальном отделе) и 4-6 см (в поперечном отделе). Толстая кишка состоит из 6 частей: слепая кишка (с аппендиксом), восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка и прямая кишка. Толстая кишка выполняет следующие функции: в ней происходит в основном всасывание воды, формирование плотного содержимого и в определенный момент – удаление его из организма (дефекация).
Хирургическое лечение ряда заболеваний кишечника сопряжено с необходимостью удаления или выключения из пассажа кишечного содержимого пораженного отдела кишечника и нередко завершается выведением того или иного отдела кишки на переднюю брюшную стенку в виде стомы. Такое оперативное вмешательство необходимо тогда, когда кишка неспособна функционировать, что может произойти при следующих видах болезней:
• врожденных дефектах (аномалиях развития): атрезии ануса, прямой кишки, болезни Гиршпрунга, мегаколоне, долихоколоне;
• болезнях толстой кишки: злокачественных новообразованиях толстой кишки; семейном диффузном полипозе толстой кишки; воспалительных заболеваниях толстой кишки (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, недифференцированных колитах); осложненном дивертикулезе ободочной кишки; постлучевых поражениях кишки; внутренних свищах между кишкой и мочевым пузырем или влагалищем;
• травмах толстой и тонкой кишок: механических, огнестрельных, химических.
Существуют различные операции по формированию кишечных стом:

1. Операции, завершающиеся формированием илеостомы:
1.1. Тотальная колпроктэктомия- удаление всей толстой кишки;
1.2. Тотальная колэктомия – удаление всей ободочной кишки с оставлением прямой кишки;
1.3. Субтотальная колэктомия – удаление части ободочной кишки с оставлением части сигмовидной и прямой кишки;
1.4. Правосторонняя гемиколэктомия без формирования первичного анастомоза – удаление правой половины ободочной кишки;
1.5. Илеоцекальная резекция без формирования первичного анастомоза – удаление илеоцекального отдела кишечника;
1.6. Петлевая илеостомия (разгрузочная, превентивная).
2. Операции, завершающиеся наложением колостомы:
2.1. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – удаление всей прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом и формированием постоянной колостомы;
2.2. Брюшно-анальная резекция прямой кишки - удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода;
2.3. Резекция толстой кишки по типу операции Гартмана – удаление части толстой кишки с оставлением ушитой наглухо культи прямой кишки;
2.4. Правосторонняя гемиколэктомия – удаление всей правой половины толстой кишки (слепой, восходящей, правого изгиба и правой 1/3 поперечной ободочной кишки), с формированием илеостомы или трансверзостомы;
2.5. Левосторонняя гемиколэктомия – удаление левой половины толстой кишки (левой 1/3 поперечной ободочной, нисходящей, сигмовидной кишки);
2.6. Резекция толстой кишки с формированием раздельных колостом, выведенных вместе (операция типа Микулича) или в разные места передней брюшной стенки;
2.7. Петлевая колостомия (разгрузочная, превентивная).

Клиническая классификация кишечных стом, включающая их характеристики, позволяет систематизировать виды кишечных стом и оптимизировать индивидуальный подбор для инвалидов с кишечными стомами технических средств реабилитации.

Клиническая классификация кишечных стом

1. По локализации на кишечнике:
1.1. Еюностома;
1.2. Энтеростома;
1.3. Илеостома;
1.4. Колостома (асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома);
1.5. Цекостома;
1.6. Аппендикостома.
2. По методу формирования:
2.1. Одноствольная;
2.2. Двуствольная (петлевая, раздельная, краевая - пристеночная).
3. По методу выведения на переднюю брюшную стенку:
3.1. Чрезбрюшинная (внутрибрюшинная);
3.2. Забрюшинная.
4. По технике формирования:
4.1. «Плоская»;
4.2. «Столбиком».
5. По клиническому прогнозу:
5.1. Постоянная;
5.2. Временная.
6. По месту наложения стомы на теле пациента:
6.1. Абдоминальная;
6.2. Промежностная.
7. По наличию осложнений:
7.1. Осложнения стомы:
7.1.1. Ретракция стомы;
7.1.2. Парастомальная грыжа;
7.1.3. Пролапс кишки;
7.1.4. Стриктура стомы;
7.1.5. Парастомальный свищ.
7.2. Парастомальные осложнения:
7.2.1. Аллергический дерматит;
7.2.2. Контактный (токсический) дерматит;
7.2.3. Гипергрануляции кожи.

Илеостома – располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится подвздошная кишка. За сутки их илеостомы происходит постоянное выделение жидкого кала, содержащего в большом количестве кишечные ферменты и оказывающего раздражающее действие на окружающую кожу.
Асцендостома, цекостома – располагаются в правой подвздошной области или в правом подреберье, на переднюю брюшную стенку выводится восходящая или слепая кишка. Кишечные выделения близки по своему составу к тонкокишечному содержимому, обладающему агрессивным воздействием на кожу.
Травсверзостома – может располагаться в правом или левом подреберье, а также по средней линии живота выше пупка. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы.
Петлевая одно- или двухствольная колостома – стома поперечной ободочной кишки, из нее выделяется полужидкий кал. Из верхнего отверстия двухствольной колостомы выделяется кал, из нижнего – слизь. При выделении имеется запах. Отделяемое, оставшееся на перистомальной коже, оказывает раздражающее действие. Частота опорожнения индивидуальна.
Концевая колостома – стома нисходящей или сигмовидной кишки. При стоме нисходящей кишки выделяется полужидкий кал. По сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза за сутки, по консистенции – полуоформленный или оформленный. При выделении имеется запах. Отделяемое, оставшееся на перистомальной коже, оказывает раздражающее действие.