Физкультура

1. Личная гигиена больного

Больные с тяжелыми поражениями головного мозга не всегда в состоянии сами позаботиться о себе при выполнении гигиенических процедур. В домашних условиях существенную помощь таким больным оказывают родственники.
Важно помнить не только о чистоте тела больного, но и содержать в чистоте его постель и нательное белье. Смену белья производят по мере его загрязнения. При смене простыни больного осторожно перемещают на край постели, затем освободившуюся часть грязной простыни скатывают вдоль, расстилают на это место чистую простыню и перемещают на нее больного. затем скатывают оставшуюся часть грязной простыни и полностью расправляют свежую простыню.
Особое внимание уделяется собственно гигиеническим процедурам.

1.1. Уход за кожей, волосами, полостью рта

У больных с повреждениями головного мозга нередко ухудшается состояние кожи. Для предупреждения ее инфицирования, развития опрелостей (мокнущих поверхностей), а также образования пролежней необходим хороший уход.
Перед каждым приемом пищи больным важно мыть руки с мылом, а ежедневно утром и вечером перед сном - умываться. Больного с нарушениями двигательных функций можно умывать водой из кувшина или при помощи губки.
Кожу больных, находящихся на постельном режиме, ежедневно протирают салфеткой или губкой, смоченными в водном растворе нейтрального мыла. После обтирания кожу насухо вытирают. Особенно тщательно следует высушивать те места, в которых скапливаются выделения потовых желез (подмышечные впадины, складки под молочными железами, пахово-бедренные складки, межпальцевые складки ног), и межъягодичные складки. У некоторых людей есть привычка как следует не вытираться и сыпать на кожу много талька, но такой для больных способ не пригоден, поскольку при этом образуются комочки талька, которые впоследствии могут повреждать кожу.
Уход за глазами осуществляют при конъюнктивите, то есть воспалении слизистой оболочки век, сопровождающемся выделениями из глаза. В таких случаях вначале размягчают образовавшиеся на веках корочки с помощью ватного тампона, смоченного 2% раствором борной кислоты, а затем промывают глаза кипяченой водой или физиологическим раствором. Для этого указательным и большим пальцами левой руки раздвигают веки глаза, а правой рукой, не касаясь век, проводят орошение слизистой оболочки век с помощью специального резинового баллончика.
Ноги следует мыть 2—3 раза в неделю. Больным, которым назначен постельный режим, ноги моют в тазике, который ставят на кровать.
Область половых органов и промежности обмывают ежедневно. Больных, страдающих недержанием мочи и кала, а также тяжелобольных необходимо подмывать после каждого акта дефекации и мочеиспускания. С этой целью используют обычный кувшин, направляя струю воды на промежность и производя движения ватным тампоном от половых органов к заднему проходу. У мужчин во время проведения туалета половых органов сдвигается крайняя плоть и промывается головка полового члена.
Мытье головы у тяжелобольного проводят в постели. Тазик размещают у головного конца кровати, а голову больного несколько приподнимают и запрокидывают. Рекомендуется пользоваться приготовленной мыльной пеной, а не намыливать волосы куском мыла. После мытья волосы осторожно высушивают полотенцем и расчесывают.
Гигиеническую ванну или душ (при отсутствии противопоказаний) принимают не реже 1 раза в неделю. После мытья следует обязательно насухо вытереться.
Зубы больным надо чистить не реже 2-х раз в день. Если у больного имеются нарушения глотания, его надо научить очищать рот от остатков пищи пальцем, заведенным за щеку, для того, чтобы предупредить возможное последующее попадание кусочков пищи в дыхательные пути. Тяжелобольным ежедневно протирают рот ватным шариком, смоченным 5% раствором борной кислоты или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия (соды), или слабым раствором марганцовки.
Важно помнить о том, что одним из необходимых условий сохранения здоровой кожи является также полноценное питание.

1.2. Предупреждение пролежней

При уходе за ослабленными больными и больными, находящимися длительное время на постельном режиме, необходимо осуществлять профилактику пролежней.
Пролежни могут возникать на любой части тела, которая испытывает продолжительное давление. В ней нарушается нормальная циркуляция крови, ткани перестают снабжаться кислородом и начинают отмирать.
Здоровый человек, заметив чрезмерное сдавливание какой-нибудь части своего тела, ощущает неудобство и начинает двигаться, чтобы избежать его. Но больной, у которого после острого повреждения головного мозга развивается слабость в мышцах и нарушается чувствительность, часто не может ни ощутить этого, ни изменить положение тела. Таким образом, могут возникнуть язвы (пролежни), которых больной может даже не ощущать.
Для возникновения пролежней наиболее опасны области костных выступов, то есть те места, где кости расположены близко к поверхности кожи, и где слабо развита прослойка мышечной ткани. Если пациент лежит на спине, то наиболее уязвимые места — это пятки, ягодицы, лопатки и затылок. Если лежит на боку, то это внешняя сторона щиколотки, верхняя часть внешней стороны бедра (где верхняя часть бедренной кости находится вблизи поверхности кожи). Опасно трение коленей (поэтому рекомендуется всегда класть между ними подушку). При длительном сидении вся тяжесть тела приходится на седалищные кости (их две, по одной с каждой стороны от анального отверстия), и в этих зонах тоже имеется высокий риск возникновения пролежней.
Другое подверженное опасности место — это потерявшие чувствительность руки. Если они долгое время находятся на подлокотниках коляски или на матраце, когда больной долго лежит в постели, то язвы могут возникнуть в области локтей. Нужно следить также за ладонями, где могут быть сдавления от колес при вождении коляски (хороший способ избежать этого — иметь в руках что-то вроде маленьких подушек).
Первым признаком того, что в этом месте может возникнуть пролежень, служит покраснение кожи. Как правило, если избавить этот участок от давления, то оно быстро исчезнет. Но в том случае, когда давление устранено, а покраснение держится более часа, то очень возможно, что пролежня не миновать. В зависимости от длительности и силы давления на месте покраснения вначале появляется синюшное пятно, затем образуется пузырь, а позднее происходит омертвление (некроз) кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, приобретающих голубовато-черный цвет. Когда язва образовалась, она представляет собой дефект ткани, окруженный омертвевшими, некротическими тканями, потемневшими и кровоточащими. Пролежни часто осложняются присоединением гнойной или гнилостной инфекции, что крайне неблагоприятно для жизни больного.
Предупреждение пролежней сводится к обеспечению тяжелобольного достаточным объемом жидкости для питья и его полноценному питанию (обезвоживание и недостаток белка в пище способствуют развитию пролежней), к частой смене положения больного в постели и к постоянному контролю за состоянием постели больного и его нательного белья.
Необходимо каждые несколько часов регулярно изменять положение тела больного либо побуждать его изменять положение тела самому. Больного, который не может двигаться сам, следует поворачивать в постели не реже, чем через 2 часа. Также очень важно, чтобы человек находился в положении сидя так часто, как он может. Человек не должен лежать день и ночь! Некоторое время он должен сидеть. Объясняйте это ему. Помогайте человеку садиться и изменять позу, когда он лежит.
Больному также важно периодически выполнять самые простые движения. Так, больному, который лежит на спине, можно посоветовать делать следующие движения: повернуть голову в сторону и вытянуть руки в сторону, затем повернуть голову и вытянуть руки в другую сторону; затем слегка приподнять туловище, опираясь на руки.
Если больной лежит на боку, порекомендуйте ему время от времени делать следующие движения: немного потянуться вперед, затем слегка повернуться назад; затем поменять положение рук и ног, согнуть и разогнуть руки и ноги, если он может это делать.
В положении лежа на животе больной периодически должен стараться слегка приподнять туловище, опираясь на руки, затем снова лечь. Также стоит порекомендовать больному время от времени пытаться слегка перекатываться сначала в одну, а затем в другую сторону.
Больному, занимающему положение сидя, рекомендуется периодически подниматься со стула, опираясь руками на подлокотники и приподнимая туловище над сиденьем, оставаться в течение десяти или пятнадцати секунд в этом положении, затем медленно опускаться на подушку. Для улучшения состояния тканей тела в положении сидя больному важно периодически наклонять туловище влево-вправо, вперед-назад, а также менять положение рук и ног. Когда впервые после несчастного случая или болезни больной встанет с постели, то он должен выполнять это движение каждые три или четыре минуты, потом, спустя какое-то время, может увеличить промежутки до семи минут, потом до десяти, постоянно следя за тем, чтобы не было длительного покраснения кожи. Через некоторое время это упражнение войдет в привычку, и он станет делать его без труда. Если больной не может подниматься самостоятельно, кто-нибудь должен помогать ему делать это.
Другим очень важным моментом в предупреждении пролежней является контроль за состоянием постели больного и его нательного белья.
Чем тверже поверхность, на которой пациент сидит или лежит, тем большее давление оказывается на уязвимые участки тела. Поэтому для того, чтобы предупредить образование пролежней и язв, важно не допускать того, чтобы больной лежал на жестком неровном матраце или сидел на твердом сиденье. Самый подходящий матрац — из толстой пористой резины или пружинный. На сиденье коляски или стула рекомендуется класть подушку из пористой резины либо подушку с мягкой набивкой.
Если больной худой, то принимают особые меры предосторожности - подкладывают мягкие подушки либо пористую резину под те участки тела, где имеются костные выступы.
У лежащего на спине больного, которого нельзя поворачивать на бок, удобно применять подкладной резиновый круг под крестец. Подкладной круг должен быть надут довольно слабо, чтобы он изменял свою форму при движениях больного. Под пятки (иногда и под локти) подкладывают ватно-марлевые круги (два маленьких кольца, сделанные из мягкой ткани), при этом пятки будут находиться над отверстиями в кольцах, и давления на них не будет. Чтобы кольца держались на месте, их можно закрепить полосками ткани, обернув каждую полоску вокруг кольца и стопы.
У лежащего на боку больного имеет смысл положить кольца из ткани под лодыжки. Чтобы кольца держались на месте, их также можно закрепить их полосками ткани, обернув каждую полоску вокруг кольца и стопы.
Больному, лежащему на животе, подложите маленький валик из ткани немного выше колен.
Вместо подкладных кругов можно использовать специальные прорезиненные матрасы, состоящие из множества воздушных камер. Степень наполнения воздухом отдельных камер через определенные промежутки времени автоматически изменяется, при этом разные секции матраса периодически опускаются и поднимаются, а точки соприкосновения матраса с телом все время меняются.
Если сидение кресла больного довольно жесткое, то сидеть больному рекомендуется на подушке.
Существуют и особые подушки, например, наполненные гелем или подушки, заполненные гранулами полистирола, повторяющие форму тела и равномерно распределяющие вес. Для профилактики пролежней используют также специальные гелевые валики для подкладывания под пятки и поясницу.
Не следует применять круглые подушечки, центральная выпуклая часть которых может способствовать ухудшению кровоснабжения кожи и развитию пролежней.
Больному, который передвигается, сидя на коляске, посоветуйте соблюдать осторожность в отношении ног, особенно ступней: не ставить на ножные подставки босые ноги и не допускать, чтобы щиколотки касались металлических частей коляски. Пациенты, у которых чувствительность рук полностью или частично отсутствует, должны помнить, что нужно чаще менять положение рук; подлокотники их коляски надо обернуть или обшить мягкой тканью, изготовить небольшие подушечки для рук.
Необходимо также следить за тем, чтобы у лежачего больного простыни были чистыми и мягкими: даже маленькая складочка ткани может давить на кожу. Важно, чтобы и на нательном белье не было крошек и складок. Белье нужно менять как можно чаще.
Следите и за костюмом больного. Одежда из очень плотной ткани или слишком тесная также способна вызывать опрелости и пролежни. Для больного, который самостоятельно передвигается, опасность представляют неразношенные ботинки, при ношении которых могут появиться небольшие язвы на ступнях и пальцах ног. Кроме того, надо следить за тем, чтобы пальцы ног больного внутри ботинок размещались правильно и не были согнуты. Поскольку пациент нередко сам не можете почувствовать положение пальцев, помощнику при одевании больного следует ощупать их рукой. Ботинки должны быть свободными и мягкими и по крайней мере на размер превышать те, которые пациент носил до травмы. При появлении следов на стопах и пальцах больному надо немедленно прекратить носить эти ботинки или же начать носить какую-нибудь старую обувь до тех пор, пока не пройдут следы от сдавливания.
Важно ежедневно осматривать тело больного, чтобы не пропустить ни малейшего красноватого пятнышка, не исчезающего после перемены положения тела.
Обнаруженный участок покраснения считается первым признаком пролежня и необходимо немедленно позаботится о том, чтобы на это место совершенно ничего не давило, пока краснота не исчезнет. Например, если красное пятно появилось на бедре, значит, некоторое время нельзя ложиться на этот бок. Если же кожа изменила цвет на нижней части спины и на пятках, человек должен перестать лежать на спине, пока не исчезнет покраснение кожи. Вместо этого он может лежать на животе или на боку. Это защитит кожу от дальнейшего повреждения.
Если красное пятно появилось на ягодицах, необходимо на какое-то время ограничить сидение и порекомендовать больному лежать на боку или животе. Это, конечно, создаст дополнительные неудобства, однако позволит предупредить образование пролежней.
Не следует сильно растирать кожу на парализованных частях тела. Однако для профилактики пролежней можно применять легкий массаж, кварцевание.

Лечить образовавшиеся пролежни значительно труднее, чем их предупредить. При появлении у больного на теле язвы надо тотчас же обратиться к врачу.
Небольшие пролежни врач может лечить на дому, но для этого необходима помощь самого больного. Такая помощь заключается прежде всего в том, чтобы избегать давления на пораженную поверхность, то есть терпеливо оберегать больные места от сдавливающих касаний. Если сдавливание пораженного участка кожи продолжается, то заживление пролежня невозможно и, более того, он может увеличиться.
Область небольшого пролежня закрывают асептической повязкой. В настоящее время не рекомендуется смазывать место покраснения кожи или небольшой пролежень раствором перманганата калия, так как в результате этого образуется плотная и хрупкая корочка (струп), который сам может повреждать заживающие под ним ткани.
Если пролежень глубокий или их несколько, может потребоваться более серьезное лечение и нередко - госпитализация больного. Применяются влажные повязки с мазью типа Ируксол или другие мазевые повязки, при смене которых удаляется и отторгнувшаяся некротизированная ткань. При необходимости врачом осуществляется хирургическое удаление приподнимающихся над раной краев черного струпа (затвердевших некротических тканей) или же вскрытие гнойного кармана в области пролежня. После хирургической обработки ежедневно производят перевязки с мазью типа Левосин или Ируксолдо полного очищения раны от гнойно-некротических масс, а когда пролежень полностью очищается от гнойных наложений - перевязки с мазями типа Аекол, Актовегин-гелъ. Рана должна оставаться сухой, для чего на нее накладывают марлевую или иную легкую повязку до заживления. В любом случае лечение пролежней должно осуществляться под контролем врача.

1.3. Предупреждение тепловых ожогов и обморожений

Больные, у которых нарушена чувствительность на какой-либо части тела, легко получают ее ожоги.
Одной из причин таких ожогов может стать контакт части тела больного с водопроводной трубой, по которой течет горячая вода. Например, если коляска больного стоит перед умывальником с включенной горячей водой, то он может обжечь колени, прикасающиеся к водопроводной трубе в случае ее плохой изоляции. Поэтому посоветуйте больному не касаться ногами труб умывальника во время гигиенических процедур, крана или струи горячей воды во время мытья в ванне, а также радиаторов отопительных батарей.
Причиной ожогов может стать и контакт тела больного с грелкой. Приучите больного никогда не пользоваться в постели резиновой грелкой, так как человек может не заметить ожога, если, соскользнув с прежнего места, грелка попадает на потерявшую чувствительность область кожи. Больному не следует также и ложиться в постель со включенной электрогрелкой. Вместо этого порекомендуйте ему использовать электрические одеяла, вполне надежные для того, чтобы оставлять их включенными на всю ночь (предварительно надо убедиться в том, что такое одеяло включено на самую низкую температуру).
Другая причина ожогов - сидение у огня. Чаще всего больные выбирают такое расстояние, при котором нельзя обжечь руки и лицо, однако при этом вполне возможно получить ожог ног, если в них нарушена чувствительность и они не чувствуют жара. Поэтому посоветуйте больному с расстройством чувствительности садиться в стороне от горящего костра или камина на таком расстоянии, на котором невозможно обжечься. Сидящему у огня больному не стоит накрывать ноги пледом или шкурой, поскольку при этом велик риск внезапного возгорания.
Особую осторожность следует соблюдать больному на кухне, особенно если он передвигается на коляске. Важно расположить мебель так, чтобы больной мог перемещаться, ничего не задевая. Проследите, чтобы он не держал тарелку с едой или чашку чаю на коленях, даже если они кажутся ему не очень горячими. Когда больной берет чашку, посоветуйте ему каждый раз проверять чувствительным участком кожи, не слишком ли она горяча.
В летнее время больным с параличом руки и/или ноги и чувствительными расстройствами не надо надолго подставлять солнцу парализованные части тела, чтобы не получить солнечный ожог.

Вероятность обморожения кожи у больных с параличом руки или ноги увеличивается, так как ему трудно двигать ими так, как это делает здоровый человек тогда, когда ему холодно.
Первым признаком обморожения является приобретение кожей неестественного синеватого цвета. Затем кожа бледнеет и, наконец, становится красной. В этот момент увеличивается вероятность появления язвы.
Для того, чтобы избежать обморожений, посоветуйте больному теплее одеваться в холодную погоду. Рекомендуется надевать свободные сапоги, подбитые мехом, чулки или носки из тонкой шерсти и плотные меховые перчатки, если парализованы кисти рук. Когда температура воздуха очень низкая, не нужно долго находиться на улице или в салоне автомашины, где нет обогрева.
Если появилось подозрение на обморожение, надо немедленно обратиться к врачу.