Физкультура

6. Применение физических упражнении при повреждениях кисти и пальцев

а) Методика применения физических упражнений при переломах метакарпальных костей и фаланг пальцев

По частоте повреждения переломы костей кисти и пальцев составляют одну треть всех переломов (34% - по данным С. А. Фрейдлина, 1949; 28,1%-по материалам Е. В. Усольцевой, 1961), а при подземных работах - до 39,14% (В. Е. Зпнченко, 1964). В связи со сложностью анатомического строения и тонко дифференцированной функцией кисти переломы костей кпсти и пальцев нередко сопровождаются большими функциональными нарушениями, а ири недостаточно рациональной методике лече-ния могут привести к инвалидности [по данным Е. В. Усольцевой (1961), 9,3% больных после повреждения кисти вынуждены переменить профессию]. Необходимо также учесть, что ограничение подвижности в суставах после переломов фаланг пальцев развивается в более короткие сроки, чем при повреждениях более крупных костей. Различают переломы диафиза пястных костей и фаланг пальцев и внутрисуставные переломы. Возможно также комбинированное повреждение диафиза, проникающее в сустав.
В ближайшее время после костных повреждений пальцев появляется припухлость, локальная болезненность при давлении вдоль оси пальцев, а также при ощупывании; попытка совершить движение сопровождается рефлекторным напряжением мышц. Последствиями повреждений костей кисти и пальцев при недостаточно эффективном лечении являются стойкие контрактуры, а прп внутрисуставных переломах - и анкилозы (неподвижность) в суставах, нарушающие функцию пальцевого захвата. К более обратимым изменениям относятся снижение мышечной силы и мышечные атрофии. Осложнением, паблюдающпмся в отдельных случаях переломов кисти и пальцев (так же как и при переломе лучевой кости в нижней трети), является трофоневротическпй синдром Зюдека. В подобных случаях отмечается резкий отек кисти и пальцев (вначале мягкий, а затем уплотпяющпйся), значительная болезненность в суставах (травматический артрит), ограничение движений вплоть до полного отсутствия движений в лучезапястном суставе и суставах пальцев. Внешне кисть увеличена в объеме, кожа имеет глянцевитый вид, напряжена (особенно на тыле кисти), пальцы полусогнуты в суставах. Полностью отсутствует способность пальцев к захватыванию различных предметов. При рентгенологическом исследовании отмечается картина распространенного остеопороза костей пальцев, кисти, лучезапястного сустава, имеющего чаще пятнистый вид, в отдельных случаях в костях имеются изменения кпстообразного характера.
Терапия переломов кисти и пальцев заключается в репозиции смещенных отломков, производимой под местной анестезией, и удержании костей в репонированном положении с помощью тщательно моделированной гипсовой (лонгетной или круговой) повязки от конца пальца до верхней трети предплечья. При определенных видах смещения отломков имеются показания и к хирургическому лечению (остеосннтез отломков с помощью металлических спиц и другого материала).
Весьма существенным вопросом методики лечения яв ляется характер и длительность фиксации кисти гипсовой повязкой (А. В. Востриков, 1945; И. Я. Внрин. Д. А. Винокуров, 1943). От решения этого вопроса зависит в значительной мере функциональный результат лече- ппя.
При иммобилизации кисти следует строго соблюдать принципы профилактики функциональных нарушений (Е. П. Волосков, 1961). Гипсовой повязкой прп переломе фаланг нужно иммобилизовать только поврежденный палец, а соседппе пальцы должны быть свободны для движений. Пальцу надо придать репозиционное положение (по М. И. Куслику, 60° сгибания в пястно-фаланговом суставе, 90° в первом межфаланговом и 45° во втором межфаланго- вом суставе) и строго определить длительность иммобилизации. Фиксация пальцев на длительный срок (на l'/г-2 месяца) не в среднефпзиологическом положении может принести непоправимый пред больному.
Пользование специальными узкими бинтами (шириной 1,5-2 см) дает возможность фиксировать к гипсовой лонгете только поврежденный палец и позволяет, не нарушая фиксации, производить упражнения в дистально расположенном суставе. Срок иммобилизации зависит от локализации и характера перелома и основан также на учете функциональных особенностей кисти и пальцев - необходимости сохранения их двигательной способности (James, 1962). Большинством травматологов строго определяется длительность иммобилизации пальцев при их повреждении. Так, длительность иммобилизации при внесуставных переломах фаланг пальцев, по В. В. Горипевской (1953) - 14-21 день, по Е. В. Усольцевой (1961) -21 день. Таким образом, наиболее оптимальным является срок иммобилизации пальцев, не превышающий 2-3 недель. Одной из осповных причин, приводящих к увеличению сроков нетрудоспособности после повреждений Кисти, В. А. Сорокина (1962) считает ограниченное и позднее использование вос- становительпого лечения.
В проведении восстановительпого лечения после пере лома фаланг и пястных костей различают следующие основные этапы: 1) период выраженных реактивных явлений после перелома (период иммобилизации), 2) процесс консолидации отломков (ближайшее время после прекращения иммобилизации), 3) период после сращения отломков.
С первых дней иосле наложения гипсовой повязки боль ной производит активные движения, по возможности в полном объеме, пальцами, смежными с повреждепным, а также двпженпя в локтевом, плечевом суставах содружественно с движениями здоровой рукой (Э. В. Сокова, 1959). Упражнения выполняются с самопомощью, в медленном темпе; они должны быть безболезненными. В ближайшее время после травмы, когда отмечается рефлекторное папряжение мышц, нерационально добиваться их интенсивного напряжения (например, путем тренировки в изометрических условиях «посылки импульсов» к движению). Периодические попытки к совершению активных движений могут предприниматься главным образом для улучшения условий кровообращения и предупреждения застой- пых явлении. Помимо перечисленных специальных упражнений, большое положительное влияние па условия заживления может оказать активизация функций различных внутренних органов путем проведения гимнастики общего типа.
При наличии у больного спайкн между отломками и частично сохраняющейся припухлости, напряжения мышц и болезненности в ближайшее время после снятия гипсовой повязки необходимо приступить к движениям в суставах вблизи от места повреждения, производимым па фоне расслабления мышц. В этот период еще сохраняется опасность смещения отломков при грубом манипулировании. Гипсовую лопгету вначале удаляют только для проведения упражнений. В связи с этим физннеские упражнения должны совершаться безболезненно, при максимальном облегчении нагрузки. Наиболее отвечают данному назначению легкие активные покачивания в суставах поврежденных пальцев, выполняемые с небольшим усилием.
Основной задачей в ближайшие дни после прекращения иммобилизации является не увеличение амплитуды движений, а воспитание у больного умения расслабить мышцы и устранить у него боязнь выполнения движений.
Для того чтобы лучше локализовать движение, кисть и проксимальные отделы поврежденного пальца должны придерживаться методистом. К числу физических упражнений, производимых на данном этапе лечения, следует отнестп легкие активные сгибания и разгпбанпя пальцев со скольжением ими по пластмассовой поверхности и ирн опоре кисти на плоскость стола, а также попытку сдавить пальцами мягкий ватно марлевый мяч. При наличии у больного элементарной координации движений переходят к упражнениям в теплой воде. Ванна для выполнения движений пальцами должна быть достаточного размера (в воду должна быть погружена не только кисть, но и предплечье). Вапна должна быть оснащена набором предметов для захватывания пальцами: губками, ватно-марлевы- мн нлп поролоновыми мячами и цилиндрами, мелкими предметами ііз пластмассы (пуговицы, пластіїпші). Упражнения в сжимании губки, захватывании пальцами мелких предметов определяют направление, в котором совершаются движения, делают их целенаправленными. Упражнения в воде должны быть активными. Для того чтобы добиться изолированного движения в одном суставе, необходимо рекомендовать больному в момент выполнения движений в воде придерживать здоровой рукой вышележащую фалангу. Основными упражнениями в воде являются сгибание и разгибание пальцев, попытка сжать пальцы в кулак, сведение п разведение их п движения в лучезапястном суставе.
При местных нарушениях кровообращения, отечности пальцев показан массаж в форме легкого поглаживания предплечья и кисти. При прочной консолидации отломков (установленной рентгенологически) методика восстано-вительного лечепия меняется, активные облегченные движения в суставах пальцев производятся большей амплитуды, с более интенсивным напряжением мышц. Для увеличения объема двнжепий в суставах может быть использована инерция, возникающая при скольжении пальцев по пластмассе, активные движения с самопомощью и помощью методиста.
Большое значение для восстановления функции паль- цового захвата имеет группа упражнений на захватывание пальцами предметов различной формы, размера, веса, плотности. Для лучшей систематизации подобных упражнений и создания больших удобств для их выполнения мы сконструировали специальный столик (рис. 21) с набором снарядов для восстановления функции шшьцев (см. приложение). На столике в специальных гпездах с каптированы четыре комплекта приспособлений: 1) набор этт- пых валиков, губок и валиков из микропористой резины; 2) набор цилиндров из дерева различного размера для восстановления объема схвата; 3) набор мелких предметов прямоугольной, цилиндрической, шарообразной формы для восстановления координации движений; 4) набор грузов различной формы и веса. Мы выбрали три основные формы снарядов (прямоугольной, цилиндрической, шаровидной) с учетом необходимости восстановления пальцевого схвата различной формы - щипцового, цилиндрического и шаро-вого. Упругие снаряды предназначаются для использования на ранних этапах восстановления двигательной Функции пальцев. Легкое противодействие упругого циііндра пграег юль «проприоцептпвного облегчения» (Ка- bat, Knott, 1953) движения, так как при этом лучше мобилизуется мышечное чувство. Для облегчения движении пальцами (сгибания, разгибания, сведения, разведения их) используется лист винипласта, укрепленный на поверхности стола. В зависимости от характера ограничения подвижности пальцев производится захватывание, удержива-

ние и вращение пальцами цилиндров большего или меньшего диаметра. Строго дифференцированная функция пальцев, способность производить ими тонко координированные движения восстанавливается в процессе упражнений на захватывание, сортировку по форме, размеру, цвету мелких кубиков, шариков, спичек, упражнений в ловле подвешенного над столом пробкового шарика и во вставлении штифтов в гнезда различного размера.
Для облегчения захватывания пальцами (особенно прп снижении кожной чувствительности) поверхность некоторых предметов, смонтированных на столике, делается рифленой.
Приводим группу специальных упражнений лечебной гимнастики, применяемых в ближайшее время после кон-солидации отломков фаланг пальцев (рис. 22).

Специальные упражнения, применяемые после консолидации отломков фаланг пальцев (3-4 я неделя после перелома)

1-е упражнение. И. п. - рука на поверхности стола. Активное сгибание и разгибание пальцев со скольжением ими по поверхности из пластмассы (рис. 22, а).

2-е упражнение. И. п. - руки опираются на стол. Активное сгибание п разгибание пальцев последовательно в первом п втором межфаланговом суставах с фиксацией проксимально расположенной фаланги пальцами здоровой Руки (рис. 22, б).
3- е упражнение. И. п. - рука на поверхности стол<1. Сжимание пальцами валика из микропористой резины (рис, 22, в).
4- е упражнение. И. п. - рука на столе; под межфалан- говый сустав повреждепного пальца подведен карандаш.
Сгибание пальца с опорой на карандаш (рис. 22, г).
5- е упражнение. И. п. - рука на поверхности стола. Обхватывание пальцами больной руки цплпндров различного размера (рис. 22, д).
6- е упражнение. И. п. - то же. Сгибание и разгибание пальцев с самопомощью (рпс. 22, е).
7- е упражнение. 11. п. - кисть больной руки опирается ладонной поверхностью на цилиндр, лежащий на столе. Вращение цилиндра пальцами к себе и от себя (рис. 22, ж).
8- е упражнение. И. п. - больная рука опирается на поверхность стола. Захватывать пальцами мелкпе предметы различной формы, стремясь прижать их концом пальца к основанию лащшн (рпс. 22, з).
Специальные упражнения, направленные на восстанов-ление функции поврежденных пальцев, тесно сочетаются с упражнениями в суставах других пальцев и чередуются с движениями пальцами здоровой руки, а также с упражнениями в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и упражнениями общеукрепляющего характера.
Параллельно с лечебной гимнастикой больной выполняет упражнения в теплой воде - выжимание губки, сдавливание резинового мяча, сортировка в воде разноцветных пуговпц, шариков, сгибание (разгибание) пальцев с самопомощью.
При диафизарных переломах пястных костей и фаланг пальцев в стадии консолидации показан массаж мышц предплечья (направленный на их расслабление) и легкий массаж кисти (особенно при наличии болезненности). Массаж целесообразнее проводить с целью лучшей подготовки связочно-мышечно-суставного аппарата перед упражнениями лечебной гимнастики. Прп внутрисуставных переломах фаланг пальцев, в ходе консолидации отломков (на протяжении 4-6 недель после травмы), ассаж суставов ідаітивопоказан в связи с возможностью гиїТерійГазии кост- ной_2К«нш. Образование чрезмерно большой костной мозоли затрудняет осуществление движений в суставе. При сохранении ограничения подвпжности в суставах пальцев в более отдаленный срок после перелома (5-6 недель), сни женнп силы мышц и не полностью восстановленной трудоспособности больного используются активные упражнения с помощью (методист заканчивает движение, начатое больным), противодействием и с отягощением грузом. С этой целью больному предлагают вращать, удерживать па весу грузы различной формы и размера. Восстановление силы мышц способствуют также упражнения на блоковой установке, укрепленной на столике, предназначенном для восстановления функции пальцев и движения пальцами при противодействии резины. Толщину резины II величину груза подбирают в соответствии с функциональными возможностями больного (вес мешочков с песком для блоковой установки от 100 до 500 г).
При костных повреждениях кисти и пальцев широкие показания имеет трудотерапия (Н. П. Вострпков, 1945; И. Я. Вирнн, Д. А. Винокуров, 1943; С. Г. Геллерштейн, 1943; В. Н. Шейнис, 1944)'. Наши наблюдения (А. Ф. Кап- телнн, Р. М. Голубкова, 1965) показали, что дозированное использование трудовых процессов может быть начато на ранних этапах лечения после повреждения кисти и пальцев. В период иммобилизации гипсовой повязкой могут быть применены трудовые процессы облегченного характера, производимые неповрежденными пальцами больной руки с помощью здоровой руки. В ближайшее время после снятия гипсовой повязки могут быть применены такие трудовые процессы, как картонажные работы (склеивание), работа с мягким материалом (шитье), иаматывание ниток на клубок, складывание марли для масок, изготовление цветов, игрушек, вырезывание. При удовлетворптель ной степени восстановления подвижности в суставах и достаточно прочной консолидации отломков, помимо перечисленных трудовых процессов, используется лепка, плетение сумок, резьба по дереву (рис. 23) и др. При выборе трудового процесса учитывается необходимость восстановления у больного временно утраченных профессиональных качеств (Wigond, Fiedler, 1957). Вначале больной выполняет подготовительпые работы, в ходе которых постепенно вырабатываются характерные для его профессии двигательные навыки (например, навинчивание гаек на болты различного диаметра). В отдельных случаях стойкого ограничения подвижности в суставах пальцев адаптация больного к трудовой деятельности достигается приспособлением рукоятки инструмента к характеру пальцевого схвата (С. Г. Геллерштейн, 1943; Д. А. Винокуров, 1950). В процессе работы, выполняемой с использованием раз личных специально приспособленных инструментов, функция пальцев улучшается. В более редких случаях стойкой утраты трудоспособности возникает необходимость приспособить к функциональным возможностям больного станок и рабочее место на производстве. При стойкой контрактуре в суставах пальцев через 2-2'/г месяца н больше после перелома может быть применена механотерапия на аппарате, основанном на принципе маятника. Интенсив-

ность воздействия процедуры механотерапии, ее дозировка меняются в зависимости от величины груза (1-3 кг), продолжительность воздействия (5-20 минут), угла наклона штанги аппарата к площадке для закрепления пальца, а также от амплитуды п темпа движения. Площадка для пальца устанавливается под углом сгибания или разгибания в зависимости от характера ограничения подвижности в суставах (рис. 24).
При снижении силы сгибателей пальцев показаны упра жнения на блоковом механотерапевтическом аппарате, обеспечивающем дозированное противодействие движению (рис. 25). Для укрепления мышц сгибателей пальцев и других мышц руки может быть также использована блоковая установка - «закрутка» в виде цилиндра, на который наматывается шнур с грузом. Больной производит вращательное движение пальцами в условиях противодействия движению, создаваемому грузом (весом 100-500 г). Учитывая стоіікті характер ограничения движений, в йоздййй сроки после костных повреждений пальцев (наличие контрактуры) целесообразно сочетать механотерапию с фи-

зическими уиражненпямп в воде, теплолечением и лечением положением (коррекцией положением). Результат, достигнутый применением лечебной гимнастики, трудотерапии, механотерапии, может быть закреплен бинтованием пальцев (на ночь) в положении сгибания (на мягком валике) пли укладкой кисти с разогнутыми пальцами с использованием для сохранения этого положения давлений мешочка с песком, помещаемого на тыльную поверхность кисти. Восстановлению тонкой координации движений и навыков, полезных в быту, помогают также упражнения прикладного характера, а именно: застегивание пуговиц, кнопок, крючков, шнурование ботинка, пользование застежкой «молния» и т.д.
Большие затруднения в восстановлении двигательной функции пальцев возникают при осложнении перелома трофоневротнческим синдромом. Следует считать ошибкой грубую «разработку» движений в суставах пальцев, при которой игнорируется боль и не принимается во внимание резкое нарушение местного кровообращепня. В этих случаях благоприятное действие оказывает легкий массаж предплечья и кисти с использованием приемов «поглаживания» и «вибрации» в сочетании с тепловой процедурой олиготермического действия (соллюкс, фен); теплая водяная ванна показана прп положительной индивидуальной реакции на процедуру. Физические упражнения применяются строго дозированно, носят вначале характер легкой пассивной мобилизации суставов непораженных пальцев п лучезапястного сустава. Используются также активные упражнения в локтевом и плечевом суставах. Положительное влияние на условия кровообращения оказывает приподнятое положение руки. С улучшением функционального состояния кисти постепенно включаются облегченные активные упражнения в суставах пальцев с дозированной нагрузкой.