Физкультура

4. Применение физических упражнений при повреждениях локтевого сустава

К переломам костей локтевого сустава относятся повреждения нижнего конца плечевой кости (внутреннего, наружного мыщелков, головчатого возвышения, блока) и проксимальных эпифизов костей предплечья (головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости). Ряд авторов относят к внутрисуставным переломам отрывы надмыщелков. К околосуставным переломам относятся надмыщелковые переломы плечевой кости, которые в зависимости от направленпя смещения отломков делятся на флексионные (сгибательные) и экстензионные (разгибательные).
Литературные данные и накопленные нами наблюдения указывают на частое возникновение у больных после закрытых переломов костей локтевого сустава резко выраженного и стойкого ограничения подвижности в нем [по В. В. Гориневской (1953)-20% контрактур, по М. М. Сулханпшвили (1966) - 18%]. Большое влияние на функциональный результат после поврежденпя костей локтевого сустава оказывает своевременная диагностика локализации, характера перелома, оптимальный срок иммобилизации конечности, правильная методика проводимого восстановительного лечения.
Трудность восстановления функции локтевого сустава после травмы определяется в значительной степени сложностью его анатомического строения и особой реактив поЧсты: Повышенная реактивность локтевого сустава па внешнее раздражение может быть частично объяснена особенностью его иннервации. Капсула сустава снабжена особенно большим числом нервных окончаний, исходящих из нескольких нервов, одним из которых является срединный нерв, несущий, как известно, большое число вегетативных волокон.
Указанными особенностямп иннервацпп могут быть объяснены в известной степени расширение зоны иррадиации импульсов, возникающих при раздражении, нанесенном травмой, и повышенная рефлекторная реакция со стороны окружающей мускулатуры. Необходимо учитывать и интимную связь между суставной сумкой и мышцамп. Имеется также определенная зависимость между реактивными явлениями со стороны сосудов, ведущими к длительному сохранению отечности тканей, окружающих сустав, и стойкостью ограничения подвижности в нем.
Перечисленные физиологические особенности заставляют с особой осторожностью проводить восстановительное лечение при данной локализации травмы.
Момент начала движений в локтевом суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений, возрастными особенностями течения репаративных процессов и другими моментами. Тем не менее необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений (Г. А. Баиров, 1962; В. В. Гориневская, 1953; Е. Ф. Древинг, 1940; А. Ф. Каптелин, 1963; М. М. Сулханппівили, 1966; Lanick, 1964, и др.), так как прп длительной инактивности сустава развиваются изменения вторичного характера, стойко ограничивающие его подвижность. Движения в суставе при переломах без смещения отломков или прп их незначительном смещении могут быть начаты с момента уменьшения реактивных явлепнй (5-12-й день после травмы). Прп переломах с менее благоприятным и менее устойчивым положением отломков в связи с опасностью их..дальнейшего смещения срок начала физических упражнений в суставе должен быть отдален до образования спайки между отломками (14- 21-й день после перелома).
Приведенные сроки назначения физических упражнений при перелрмах костей локтевого сустава являются ориентировочными. В каждом случае срок начала движений в суставе определяется индивидуально, с учетом клинической картины.
Методика восстановительного лечения при повреждении локтевого сустава должна строиться прежде всего с учетом течения репаративных процессов и особой реактивности данного сустава.
Основной целью лечебной гимнастики в период иммобилизации является улучшение условий кровообращения в зоне повреждения. Это достигается выполнением активных движении пальцами, кистью и в плечевом суставе. С этой же целью верхней конечности больного периодически придают отведенное и приподнятое положение. Учитывая повышенную чувствительность локтевого сустава к различным раздражителям, не следует ставить целью в ближайшее время после снятия гипсовой повязки повысить тонус мышц и укрепить их, а необходимо стремиться увеличить подвижность путем применения облегченных упражнений и особенно упражнений, направленных на расслабление мышц.
В этот период используются исходные положения руки, дающие максимальное расслабление мышц, а именно положение руни па поверхности стола и с поддержкой плеча при свободно опущенном вниз предплечье. Исходя из задачи добиться увеличения размаха движений в суставе за счет расслабления мышц, рационально в период выраженной рефлекторной болевой реакции (в течение ближайших 10-14 дней после травмы) использовать упражнения в теплой воде, облегченные упражнения с опорой руки на гладкую полированную панель, расположенную в горизонтальной плоскости (рис. 19, а), и покачивания в локтевом суставе (рис. 19, б).
С целью уменьшения трения руки о панель в момент выполнения движений используется роликовая тележка (рис. 19, в).
В период выраженной болевой реакцпп в связп с недостаточно интенсивным напряжением мышц больным показано в определенном объеме произвести пассивные движения. Пассивные движения совершаются без боли при опоре руки на плоскость стола в пределах достигнутого активными движениями размаха и направлены на его сохранение. Восстановленпе подвижности в суставе достигается постепенно, многократным повторением в течение дня упражнений лечебной гимнастики (3-4 раза) при сравнительно небольшой продолжительности каждой процедуры (12-15 мпнут).
Специальные упражнения сочетаются с упражнениями в суставах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими мышцы спины, плечевого пояса, дыхательными упражнениями.
Увеличению амплптуды движения способствует также кратковременное удерживание конечности в положении крайнего сгибания ИЛИ разгибания в локтевом суставе с помощью специальной укладки на столе всякий раз после проведения лечебной гимнастики (А. Ф. Каптелнн, 1965). Назначение ношения груза в больной руке нерационально, так как усиливает контрактуру мышц сгибателей локтевого сустава (двуглавой, плечевой).
На раннем этапе лечения больного с повреждением локтевого сустава не следует применять энергичных тепловых процедур - целесообразно ограничиваться назначением теплой ванны с температурой воды 34-35° (при условии положительной реакцпп больного на это воздействие). Не следует назначать массаж сустава (Г. А. Байров, 1962; Travaini, 1963).
Интенсивное теплолечение, так же как и массаж, создают условия для перпартпкулярной оссификации мягких тканей. Кровоизлияние в области сустава (гематома) явшется благоприятной почвой для гетеротропного образования костной ткани под влиянием дополнительных раздражителей п при участии ферментативных процессов (А. А. Корж. І9(іЗ: А. Ф. Каптелнн. 1962; М. А. Лобова. 19f.fi).

Прп переломе головки луча особенно болезненна ротация предплечья. В связи с опасностью смещения отломков пронацию и супинацию предплечья следует начинать позже чем движения в сагиттальной плоскости (спустя несколько дней).
Снижению болезненности способствует образование известного диастаза между головкой лучевой кости и плечевой костью при выполнении этих упражнении со свободно онущенпым предплечьем.
При повреждении мыщелков плеча можно избежать перенапряжения двусуставных мышц, прикрепляющихся в районе повреждения, производя движения кистью и пальцами с небольшим усилием.
Определенные особенности имеют методика лечебной гимнастики при надмыщелковых переломах плечевой кости в связи с худшими условиями для образования костной мозоли и опасностью смещенпя отломков под влиянием тяги мышц. Иммобилизация при данной локализации травмы более продолжительна, движения в суставе производятся через 10-12 дней в более строгих условиях фик сации верхней конечности. Первые упражнения для предупреждения смещения отломков выполняются в условиях фиксации гипсовой лонгетой. Гипсовую повязку надрезают в области локтевого сгиба и больной, не снимая гипсовой повязки, производит при поддержке предплечья осторожные движения в локтевом суставе. Имеется и другая возможность своевременно начать физические упражнения без боязни сместить отломки. Для этого от фиксации бинтом к гипсовой лопгете освобождают только предплечье. Упражнения выполняются при опоре плеча на поверхность стола, вертикальном положении предплечья и поддержке за кисть.
При экстензионном надмьпцелковом переломе с углом, открытым кзади, учитывая недостаточно устойчивое положение отломков в ранние сроки, вначале производят сгибание в локтевом суставе, а позже - разгпбанне.
Нецелесообразно преждевременно полностью освобождать поврежденную конечность больного от гппсовой лонгеты, так как это усиливает болезненность и ведет к рефлекторному перенапряжению мускулатуры. Вместе с тем нерацпонально длительное время сохранять неизменное положение в суставе. Необходимо, не нарушая созданного для конечности покоя, менять положение в локтевом суставе (в условиях опоры руки на плоскость стола).
В перйод, характеризующийся снижением рефлекторного напряжения мышц и нарастанием процесса рубцевания тканей (3-4-я неделя после перелома), меняются задачи восстановительного лечения. Учитывая более выраженный десмогенный характер контрактуры в локтевом суставе, включают упражнения, направленные на расправление суставной сумки и растягивание периартикулярных тканей. Увеличению размаха движений в этом периоде помогают упражнения, производимые больным с самопомощью (рис. 19, г) и с гимнастической палкой, а также упражнения с использованием инерции, возникающей в момент маховых движений в локтевом суставе, с отягощением руки небольшим грузом (250-500 г). Увеличению амплитуды движений способствуют также упражнения в перекатывании роликовой тележки и палки по наклонно установленной полпровапной поверхности, а также пронация и супинация предплечья, сопровождаемые покачиванием палки (рпс. 19, д и 19, е). Для лучшего расслабления мышц покачивания в локтевом суставе должны производиться при высокой опоре плеча и вертикально опущенном вниз предплечье. С целью увеличения продолжительности корригирующего действия упражнений и закрепления достигнутого результата после проведения лечебпой гпмнастики целесообразно уложить руку больного па 15-20 минут в положение крайнего сгибания или разгибания в локтевом суставе. Это положение, создающее известное натяжение тканей в условиях расслабления мышц, фиксируется с помощью мешков с песком (рис. 19, ж).
В течение первого месяца больной производит движения при опоре руки на поверхность стола, а движения кистью и пальцами он делает с небольшим усилием. Для более равномерного распределения нагрузки на мускулатуру и снижения ее движения больной конечностью чередуются с движениями здоровой руки.
В более поздний срок после перелома, при удовлетворительном размахе движений, известной степени консолидации отломков и более спокойной реакцпп сустава на внешние раздражения, необходимо стремиться развить движения в суставе за счет увеличения мышечного усилия и укрепить мускулатуру руки (А. Вааб, 1961). Для этого включают упражнения, направленные на увеличение силы мышц плеча (с легким отягощением, противодействием). При отсутствии наклонности к развитию процесса осспфпкацщт мягких тканей проводят массаж мышц плеча. Упрайшения для укрепления ослабленных мышц подбирают, сообразуясь с характером ограничения подвижности. Например, при ограничении разгибания применяют упражнения, дифференцированно укрепляющие трехглавую мышцу, - па разгибание в суставе с оказанием противодействия.
С целью облегчить работу инструктора по лечебной физкультуре пли медицинской сестры, проводящих гимнастику с больными, приводим ниже перечень специальных упражнений для составления комплексов фпзпческпх упражнений.

Специальные упражнения лечебной гимнастики, используемые при переломах костей локтевого сустава

Первая группа упражнений (ориентировочный срок- 5-14-й день после повреждения).
Целевое назначенпе применяемых движений - улучшить условия кровообращения в поврежденпой конечности, добиться расслабления мышц, увеличить размах движений в суставе путем использования упражнений облегченного характера. Двпженпя проводятся в исходном положении больного сидя с опорой пораженной верхней конечности на плоскость стола, при поддержке больной руки здоровой, при опоре плеча и свободно опущенном внпз предплечье, а также в теплой воде. Улучшение кровообращения достигается движениями в периферических отделах конечностей, расслабление мышц руки-покачиванием в локтевом, лучезапястном суставах и движениями в теплой воде, увеличение размаха движений в суставе - посредством облегчеппя скольжения предплечья по полированной панели.
1- е упражнение. И. п. - здоровая рука подведена под больную. Поднять плечп - вдох; опустить - выдох (3-4 раза).
2- е упражнениеИ. п. - здоровая рука подведена под больную.
Поднять больную руку, полусогнутую в локтевом суставе, выше горизонтального уровня и опустить с помощью здоровой руки (3-4 раза).
3- е упражнение. И. п. - больная рука покоится на столе, предплечье проннровано.
1 Это упражнение выполняется при условии устойчивого положения отломков (особенно прп надмыщелковых переломах).
запястном суставе (сгпбанпе, разгибание, отведение, приведение кисти) н суставах патьцев (сжимание пальцев в кулак) (4-6 раз).
4- е упражнение. И. п. - рука на плоскости стола. Активно сгибать п разгибать руку в локтевом суставе, скочьзя по панели нз пластмассы (4-6 раз).
5- е упражнение. И. п. - рука на плоскости стола. Активные движения в локтевом суставе с перекатыванием по гладкой поверхности легкой гимнастической палкп, роликовой тележки (5-8 раз).
6- е упражнение. И. п. - рука на плоскости стола. Пассивные движения в локтевом суставе в пределах возможного безболезненного размаха (3-4 раза).
7- е упражнение. И. п. - сидя, плечо опирается на стол (спинку стула), предплечье свободно опущено внпз. Покачивание кистью, пронация, супинация предплечья, покачивание в локтевом суставе (по 4-5 упражнений в каждом направлении).
Вторая группа упражнений (ориентировочный срок-3-4-я неделя после травмы).
Ближайшая цель восстановительного лечения - увеличить размах движений в локтевом суставе путем использования, помимо упражнений, применяемых в ближайшее время после повреждения, упражнений, способствующпх легкому растягиванию периартикулярных тканей.
Положение больного - сидя, вся рука полностью покоится на плоскости стола пли плечо опирается, а предплечье свободно опущено BHи3.
Увеличение размаха движений достигается путем использования инерции груза при покачивании в суставе, инерции, возникающей при перекатывании роликовой тележки, а также путем применения активных упражнений с помощью и самопомощью.
1- е упражнение. И. п. - сидя, руки опираются на стол, пальцы переплетены. Сгибание п разгибание в локтевом суставе с помощью здоровой рукн (4-5 раз).
2- е упражнение. И. п. - опора плеча на сппнку стула, предплечье опущено, отягощение руки грузом (до 500 г). Используя возникающую инерцию, покачивать руку в локтевом суставе: при несколько опущенном плече - разгибание, при приподнятом - сгибание в локтевом суставе (6-8 покачиванпй).
3- е упражнение. И. п. - сидя, рука на плоскости из пластмассы, установленной наклонно, кисть опирается на
7* по принципу маятника, а при значительном снижения сплы мышц - па аппарате типа блоковой установки. Упражнения второй, третьей, четвертой групп чередуются с упражнениями на расслабление мышц. Переход от упражнений одной группы к упражнениям другой совершается постепенно.
Упражнения выполняются 2-4 раза на протяжении дня.
Каждое упражнение производится 3-6 раз в зависимости от срока с момента перелома п реакции больного. Длительность процедуры от 10 до 20 минут. После каждой процедуры лечебной гимнастики руку укладывают в положение крайнего разгибания и на непродолжительное время (10-15 минут) удерживают в этом положении с помощью мешков с песком или фиксируют с помощью косынки на этот же срок в согиутом положении.
В комплексе с лечебной гимнастикой, физическими упражнениями в воде п механотераппей используется трудотерапия (А. Ф. Каптелпн, JI. А. Ласская. 1966). Подбор трудовых процессов производится с учетом локализации поражения и срока, прошедшего с момента травмы, интенсивности мышечного напряжения прп выполнении данной работы, возраста, профессии больного.
В ближайшие сроки после снятия гипсовой повязки применяются такпе виды работ, как полировка по дереву, на более позднем этапе - стирка на доске, работа рубанком, а прп необходимости восстановления силы мышц плеча и предплечья - работа ножовкой, рашпилем, центровкой. Трудотерапия может быть пспользована на всех этапах лечения как в лечебном учреждении, так и в порядке самостоятельного задания в домашних условиях. Желательна определенная последовательность в использовании средств восстановительного лечения - физические упражнения в воде, лечебная гимнастика, трудотерапия, лечение положением. Необходимо равномерное распределение нро- цеду р на протяжении дня.
Некоторые особенности имеет методика восстановительного лечения после устранения вывиха в локтевом суставе (А. Ф. Каптелпн, 1962). Вывпх костей предплечья может быть задний и боковой. Боковой вывпх сопровождается более грубой травматизацней капсулы сустава, связочного аппарата, перпартикулярных тканей и значительным отслоением надкостницы. Повреждение связочного аппарата нередко сопровождается отрывом небольших участков костной ткани, ведущим к внутреннему кро вотечению из губчатого вещества кости с образованием гематомы. Развивается резкая отечность области локтевого сустава и предплечья. Группа перечисленных морфологических изменении, возникающих в результате вывиха, создает условия для стойкого ограничения подвижности в суставе вследствие рефлекторного напряжения мышц н развивающегося в дальнейшем рубцово-спаечного процесса.
Перечисленные изменения заставляют с большой осто рожностью проводить восстановительное лечение после данного вида травмы. В блпжайшее время после травмы применяют средства, способствующие устранению рас стройств крово- и лимфообращения. Для этого пораженной верхней конечности придают отведенное н приподнятое положение. Для снижения давления гипсовой повязки в период нарастания отека края лонгеты несколько разводят. Кроме того, проводят «отсасывающий» массаж надплечья и проксимального отдела плеча. Массаж локтевого сустава, особенно на протяжении ближайших І'/г-2 месяцев после травмы, противопоказан в связп с наклонностью к развитию осснфпцпрующего процесса в периартикулярных тканях под влиянием механических раздражений. Для ускорения рассасывания отека и предупреждения его уплотнения больным назначают на ночь согревающий компресс на область локтевого сустава. Применение согревающих компрессов ц проведение массажа надплечья начинают с 3-го дня, а движения в локтевом суставе с 5-7-го дня, для чего гипсовую лонгету периодически снимают.
На раннем этапе лечения при проведении лечебной гимнастики особенно большое внимание уделяется улучшению условий периферического кровообращения. К упражнениям, отвечающим данной цели, относятся активные движения, совершаемые без большого усилия в суставах пальцев и лучезапястном суставе (сжпмание пальцев в кулак, противопоставление I пальца остальным, круговые движения кистью в медленном темпе) прп опоре предплечья на поверхность стола. Большую роль играют осторожные движения в локтевом и лучезапястном суставах, в суставах пальцев, совершаемые в теплой воде (температура воды не должна превышать 34°). Продолжительность процедуры вначале 8-10 минут, постепенно она увеличивается до 15 минут. Необходимо следить, чтобы при проведении физических упражнений в воду была погружена вся рука до верхней трети плеча, что создает более равномерное тепловое н гидростатическое действие п позволяет свободно выполнять движения в локтевом, лучезапястном суставах и суставах пальцев (для реализации этой задачи больной может сесть на низкую скамейку рядом с большой ванной).
Перечисленные мероприятия помогают уменьшить отечность руки, восстановить нормальные условия кровообращения и снизить напряжение мышц, связанное с болевой реакцией. Методика дальнейшего восстановления двигательной функции верхней конечности соответствует методике восстановительного лечения прп повреждении костей локтевого сустава (адекватна основным этапам течения репаративных процессов). В связи с большой опасностью развития оссификацин мягких тканей при вывихе костей предплечья следует особенно строго отнестись к до зировке нагрузкп при применении физических упражнений, не примепять интенсивных тепловых процедур, не производить массаж сустава п исключить отягощение поврежденной верхней конечности грузами.
Нами проведен анализ результатов лечения 118 больных с повреждениями костей локтевого сустава и 51 больного после устранения вывиха в нем. У больных с переломами костей локтевого сустава отмечалась следующая локализация повреждения: перелом надмыщелков плечевой кости (18), повреждение мыщелков плеча (25), чрез- мыщелковые переломы (18), переломы шейки и головки лучевой кости (40), перелом локтевого отростка (8), перелом венечного отростка (9). У всех больных с вывпхом в локтевом суставе, за исключением одного, был задний вывих костей предплечья. У 31 больного вывпх сопровождался отрывами небольших участков костной ткани. По дан-ным рентгенологического исследования, у наблюдавшихся больных не было анатомических нарушений, препятствовавших восстановлению функции сустава.
Основная часть (первая группа) больных (73 с переломами костей и 20 после вывиха в локтевом суставе) лечилась в Центральном институте травматологии и ортопедии по описанной методике. Восстановительное лечение остальных больных (вторая группа) с идентичными повреждениями (проводившееся вначале в других лечебных учреждениях) характеризовалось широким применением пассивных движений, активных упражнений без достаточного учета болевых ощущеннй и с недостаточно правильно дозированной нагрузкой, проведением массажа всей руки (включая локтевой сустав). Кроме того, ряду больных второй группы было назначено ношение груза в больной руке, проводилось в ранние сроки после травмы интенсивное теплолечение.
У больных второй группы результаты восстановительного лечения были значительно менее благоприятны, чем у больных, лечившихся по разработанной нами методике. Кроме того, у 12 больных второй группы отмечено развитие оссификацпи мягких тканей в области локтевого сустава. В процессе длительного курса восстановительного лечения (3-6 месяцев и более), проводившегося в Центральном институте травматологии и ортопедии в порядке «долечивания», у больных второй группы подвижность в локтевом суставе увеличилась в определенных пределах, но у большинства из них сохранилось ограничение разма ха движений, нарушающее функцию конечности. Полученные функциональные результаты мы не можем ставить исключительно в зависимость от применявшейся методики восстановительного лечения, но вместе с тем следует учесть, что основным признаком, отличавшим больных первой и второй группы, была методика функциональной терапии. Представленные данные показывают, что методика лечения больных второй группы ведет к стабилизации контрактуры в локтевом суставе.