Физкультура

3. Применение физических упражнений при переломах диафиза плечевой кости

Перелом диафиза плечевой кости может происходить на различном уровне - в верхней, средней и нижней трети, может быть поперечным, косым, спиральным. Отломки могут быть смещены н различном паправленнп - по птирине, длине; возможно также ротационное смещение (п\> периферии). Травма плечевой кости иа данном уровне более характерна (в отличие от переломов шейки плеча) для лиц среднего и молодого возраста.
Характер перелома плечевой кости определяет методику проводимого лечения. Лечение косых переломов в связи с опасностью смещения отломков требует большей осторожности, поперечные переломы более устойчивы. Нередким осложнением перелома плечевой кости в средней трети является повреждение ствола лучевого нерва, непосредственно прилегающего на определенном участке к плечевой кости. В результате развивается парез мышц, нн- нервнруемых лучевым нервом, - экстензоров кисти, пальцев, мышц, отводящих и разгибающих I палец.
В блпжайшие дни после перелома отмечается рефлекторное напряжение мышц руки в связи с болевой реакцией. В дальнейшем нередко напряжение мышц сменяется их расслаблением п гипотонией, что может неблагоприятно сказаться на положении отломков - может нарушиться сцепление между ними вследствие возникновения диастаза. Лечение прп данной локализации травмы заключается в репозиции отломков и пх удержании (особенно при косых переломах) путем скелетного вытяжения за локтевой отросток или лейкоиластырного вытяжения за нижнюю треть плеча. Иммобилизация верхней конечности проводится чаще с помощью отводящей шпны ЦГІТО, реже - торакальной гипсовой повязкой.
С точки зрения последующего восстановления функции руки отводящая шпна по сравнению с гипсовой повязкой имеет ряд преимуществ. Наличие шарнира в области локтевого сустава позволяет совершать движения в нем. не нарушая иммобилизации плеча, имеется большая свобода для движений кистью, более доступны для лечебных воздействий плечо и предплечье. Функциональное лечение следует проводить с большой осторожностью, учитывая возможность развития в этой области при недостаточно рациональной методике лечения ложного сустава. С первых дней после наложения шины приступают к упражнениям общеукрепляющего характера. Они положительно влияют на обмен веществ и функцию различных систем и органов, а следовательно, оказывают стимулирующее влияние на течение репаративных процессов.
Общеукрепляющая гимнастика включает наклоны корпуса небольшого объема, полуприседания, упражнения в суставах здоровой руки и дыхательные упражнений. Обязательным условием является хорошая, устойчивая иммобилизация верхней конечности. Полезны, кроме того, прогулкп, длительное пребывание на воздухе. Комплекс специальных упражнений в условиях иммобилизации руки шиной также проводится в сочетании с общеукрепляющими упражнениями, упражнениями, расширяющими грудную клетку, укрепляющими мышцы спины.
Одним из основных упражнений является изометрическое напряжение мышц плеча при строгом покое в суставах руки. Больной обучается медленному, ритмичному напряжению сгибателей локтевого сустава и трехглавой мышцы плеча. Мышечные напряжения выполняются одновременно (содружественно) или попеременно с движениями в суставах здоровой руки. Кровоснабжение зоны перелома тесно связано с кровообращением верхней конечности в целом, поэтому больному полезны, кроме мышеч ных напряжений, активные движения в суставах кисти и пальцев, усиливающие циркуляцию крови. Для сохранения функции локтевого сустава очень важно своевременно начать движепия - в период, когда вторичные изменения в нем слабо выражены. Срок их начала определяется уровнем и характером перелома, положением отломков, а также особенностями иммобилизации. В ряде случаев удается приступить к осторожным активным движениям в локтевом суставе через 2'/г-3 недели после перелома. Для мобилизации локтевого сустава ослабляют винт, стабилизирующий шарнир, и, не снимая руки с шины при сохранении фиксирующего бинта, приступают к движениям (А. Ф. Каптелин, 1961). Вначале больной производит небольшое число (4-5) активных сгибаний и разгибаний небольшой амплитуды в локтевом суставе, поддерживая подставку для предплечья здоровой рукой, а затем выполняет их без самопомощи - за счет усилия, развиваемого мышцами плеча поврежденной конечности.
В дальнейшем в период, когда вытяжение уже снято, предплечье освобождают от фиксирующего бинта и, не нарушая иммобилизации, осторожно подводят под него небольшой пластмассовый лист, скользя по которому больной производит движение в локтевом суставе (рис. 14). Упражнение с опорой предплечья на пластмассовую поверхность служит переходным к движениям, совершаемым в локтевом суставе при положении предплечья на весу. Подобная детализация условий выполненпя упражнений в локтевом суставе необходима в свЯзй с трудностью сохранения и восстановления подвижности в нем при переломе плеча. Выполнение в условиях иммобилизации руки шиной перечисленной группы упражнений, а именно: напряжений мышц плеча, дыхательных упражнений, движений в локтевом, лучезапястном суставах, в суставах кисти и пальцев - в сочетании с общеукрепля

ющими упражненпями дает возможность увеличить размах движений в суставах и укрепить мышцы параллельно с консолидацией отломков плечевой кости.
В период, соответствующий сроку сращенпя отломков и образования между ними спайки (что чаще совпадает с серединой или концом второго месяца), освобождают бинт, фиксирующий плечо, и больной, опираясь пальцами на подставку для предплечья (или слегка поддерживая кисть), пытается приподнять плечо над уровнем шины. Эти попытки приводят к лучшему укреплению мышц плеча, взаимодавлению отломков (играющему роль функционального раздражителя), вселяют в больного уверенность в возможность восстановления функции руки. До появления возможности удержать полусогнутую руку на весу больному предлагают наклонить корпус и попытаться осторожно произвести это движение при опущенной вниз шине, поддерживая предплечье больной руки. При наличии клинических признаков консолидации и благоприятйых данных контрольной рентгенографии шину удаляют и руку переводят на широкую косынку. До этого момента подставку шины, поддерживающую плечо, постепенно (на протяжении нескольких дней) низводят.

При пммобплизацпи верхней конечиости торакальной гипсовой повязьой возможности функциональной терапии сужепы, основными упражнениями являются напряжение мышц, движения в суставах пальцев п в суставах здоровой руки.
После прекращения иммобилизации руки шиной или гипсовой повязкой больной приступает к выполнению группы упражнений облегченного характера в положении сидя и стон. В положении сндя при опоре руки на поверхность стола больной производит активные движения в локтевом суставе по панели из пластмассы с самопомощью п помощью методиста. Увелпчение подвижности в локтевом суставе достигается активными упражнениями, направленными на постепенное растягивание сокращенных периартикулярных тканей и капсулы. Хорошая фиксация плечевой кости в момент выполнения движений в локтевом суставе достигается благодаря устойчивому положению верхней конечности на поверхности стола. В положении стоя используется группа упражнений с гимнастической палкой, с помощью здоровой руки (А. Н. Богоявленский, К. И. Мошкара, 1938), у гимнастической стенки или настенной лесенкп (рпс. 15). Основное внимание уделяется восстановлению фупкцип локтевого сустава (Kuelle, Dubois, 1961), так как ограничение движений в плечевом суставе, расположенном проксимальнее места локализации травмы, обычно менее стойко.
При проведении восстановительного лечения крайне желательно, помимо обычно применяемой лечебной гимнастики, в ближайшие сроки после перелома дпафиза плечевой кости (через 2'/2-3 месяца н раньше) использовать физические упражнения в бассейне. В силу болеутоляющего дехіствия воды, расслабления мышц, облегчения движений в воде физические упражнения выполняются больным более свободно, отмечается более быстрый темп восстановления нормального размаха движений в плече-

вом н локтевом суставах. Выполнение активных движений в локтевом суставе облегчается путем поддержки предплечья поплавком из пенопласта (рис. 16). Увеличению отведения плеча помогают упражнения в воде с пластмассовой гимнастической палкой. В более поздние сроки могут быть использованы с известной осторожностью такие упражнения, как приседание, отклонение корпуса на зад, ири выполнения которых больной придерживается руками за поручни у борта бассейна. На заключительном птатте лечеиня с целью укрепления мышц могут быть использованы упражнения с водными гантелями из пенопласта: при ускорении движений создаются вихревые потоки воды, оказывающие противодействие движению (рпс. 17).
Функцнональный результат, достигнутый применением лечебной гимнастики и физических упражнений в воде, должен быть закреплен кратковременной фиксацией руки в достигнутом положении - с отведением в плечевом CV ставе п разгибанием в локтевом (при положении больного лежа, сидя), чередуемым со сгибанием (с помощью косынки). Массаж применяется в соответствии с течением репаративных процессов. В ходе процесса консолидации отломков, при рефлекторном напряжении мышц проводится массаж надплечья и плеча с использованием поглажива-

нпя, вибрации. При снижении тонуса мышц плеча целесообразно использовать легкое разминание и поколачивание. При замедленной консолидации некоторые авторы (Г. И. Турнер, 1909) рекомендуют производить, кроме того, поколачивание специальным молоточком в области перелома. Через 2-2'/г месяца после перелома массаж проводится более интенсивно (Н. А. Герасимова, 1952) и может быть распространен па локтевой сустав.
Определенное место в восстановительном лечении при переломах плечевой кости занимает трудотерапия. В ближайшее время после прекращения иммобилизации шиной могут быть использованы полировочные работы (при опоре руки на поверхность стола). Прп неполном размахе движений, снижении силы мышц в более поздние сроки, характеризующиеся прочной консолидацией отломков, показана работа рубанком, ножовкой, рашпилем (по дереву). При наличии контрактуры после перелома плечевой кости может быть использована также механотерапия. Для увеличения размаха движений в локтевом суставе более целесообразны упражнения на маятниковом аппарате механотерапии (груз 3-4 кг, продолжительность 10-15-20 минут с установкой штанги под углом сгибания или разгибания в зависимости от характера контрактуры). Укреплению мышц плеча способствуют упражнения на аппарате типа блоковой установки с отягощением грузом 3-5 кг или при наличии двух рукояток - противодействием здоровой руки. Для укрепления мышц руки больному в порядке самостоятельного задания могут быть рекомендованы упражнения с эспандером, резиновой лентой и гантелями (весом 1-2 кг), а в процессе лечебной гимнастики - упражнения с медицинболом того же веса. Физические упражнения в воде, лечебная гимнастика, массаж, трудотерапия, а на поздних этапах лечения переломов плеча и механотерапия взаимно дополняют друг друга. Результат, достигнутый средствами восстановительного лечения, может быть закреплен применением в поздние сроки после травмы отдельных упражнений, оказывающих более распространенное действие на опорно-двигательный аппарат. Полезны элементы плавания, броски мяча в баскетбольную корзину, а при небольшом ограничении разгибания в локтевом суставе - ходьба на лыжах по равнине.
Как уже указывалось, сравнительно частым осложнением при переломе плечевой кости является одновременное повреждение лучевого нерва. При повреждении лучевого нерва в области плеча нарушается функция разгибателей кисти, общего разгибателя пальцев, мышц, отводящих I палец, и длинного разгибателя I пальца. Нарушения чувствительности большей частью выражены нерезко или отсутствуют полностью.
Методпка восстановительного лечения определяется в этих случаях глубиной поражения нерва и общим планом лечебных мероприятий. Используется лечение положением, применяются физические упражнения, массаж, стимулирующая лекарственная терапия. Для поддержания кисти и пальцев в разогнутом положении, а I пальца в разогнутом и отведенном положении может быть применена проволочная шина. При полном отсутствии движений (паралич) применяются пассивные движения в направлении разгибания кисти, разгибанпя пальцев в пястно-фаланговых суставах, разгибания и отведения I пальца, сопровождаемые (для усиления числа проприоцептивных раздражений) вибрацией.
Прп менее глубоком пораженпн нерва - снижении функции мышц - показаны движения в теплой воде, упражнения с облегченной нагрузкой за счет рационального исходного положения (например, разгибание кисти и пальцев - из среднего положения предплечья между пронацией и супинацней, а отведение I пальца - из про-

нпрованного положения кисти), а также со скольжением кисти и пальцев по полированной поверхности. Функциональную наїрузку на паретичпые мышцы повышают постепенно, в соответствии с динам пкой процесса восстановления. Помимо избирательного массажа тыльной поверхности предплечья (группы экстезоров КПСТІІ н пальцев), используется вибрационный (аппаратный) массаж по ходу ствола лучевого нерва и в двн- Рис. 18. Плетение ковра прп подгателышх точках (в сред-держке кпстп пшной (парез лученей третп зарНей поверхвого нерва). ностп плеча и в верхнем трети предплечья, соответственно проекции головки лучевой кости).
Определенное место в комплексе средств восстановительного лечения прп поражении лучевого нерва занимает трудотерапия с использованием трудовых процессов, совершаемых при активном участии экстензоров кисти и пальцев. К числу подобных трудовых операций относится работа, связанная с удерживанием рукой предмета на весу силой напряжения разгибателей кпстп, например удерживание пузырька с клеем при картонажных работах, челнока при ткацкой работе, ниток при плетении (рис. 18). Определенную положительную роль играет лекарственная терапия (витамины В12, Bj, дибазол, прозерпн, АТФ) в сочетании с физическими упражнениями.
При безуспешности консервативной тераппи применяется хирургическое леченпе, выражающееся в невролизе (освобождении нерва от рубцов), сшивании нерва, пересадке мышц сгибателей кисти на разгибатели пальцев. До операции сшивания нерва необходимо добиться восстановления пассивных движений в лучезапястном суставе п суставах пальцев, улучшения периферического кровообращения. После операции длительно, до восстановления активной функции мышц, производят пассивные упражнения в суставах, которые должны сочетаться с попытками больного к активным движениям. Методика применения физических упражнений прп пересадке сгибателей кисти в случае необратимого повреждения лучевого нерва имеет некоторые особенности. Применение лечебной гимнастики дает возможность (В. К. Добровольский, 1939; А. Ф. Каптелин. 1965; О. В. Качоровская, А. К. Симченко, 1950) до операции укрепить мышцы, намеченные к пересадке, устранить ограничение пассивного разгибания кисти, а после операции на основе усиления мышечного чувства выработать новый двигательный стереотип - способность к активному разгибанию кисти и пальцев (Т. И. Черкасова, 1954). Закреплению достигнутого функционального результата помогает проведение дозированной тренпровкп нового движения в оптимальных для функции мышц условиях (в теплой воде, в сочетании с массажем).
Под нашим наблюдением находилось 26 больных со стойким паралпчом лучевого нерва в результате перелома плечевой кости, которым в ЦИТО производилась операция сухожильно-мышечной пластики. После операции и курса восстановительного лечения по разработанной нами методике у 16 больных получено активное разгибание кпсти (в объеме 30-40°), разгибание пальцев, отведение и разгибание I пальца, у 9 больных - стабилизация положения кисти (под углом 180°); у одного больного отмечен рецидив деформации. Данные клинические наблюдения показывают, что даже прп полном стойком параличе лучевого нерва может быть достигнут благоприятный результат при тесном сочетании хирургического и консервативного лечения.