Физкультура

Основные особенности двигательных нарушений при детском церебральном параличе

При детском церебральном параличе нарушение правильного развития центральной нервной системы наступает в ранние сроки (внутриутробно, при родах), что обуславливает недоразвитие и патологию формирования высших структур двигательного анализатора. Это приводит к недостаточному контролю за патологической активностью нижних отделов ствола мозга, что является основой двигательных расстройств и выражается в нарушении управления движениями. В первую очередь это проявляется в патологии тонуса мышц с появлением спастичности, ригидности, гипотонии и переменного тонуса. Спастичность — это повышение тонуса мышц, связанное с пирамидными нарушениями, отличающееся тем, что при пассивном растяжении мышцы сопротивление ее является непостоянным и в какой-то момент может исчезнуть. Различного рода воздействия (медикаментозные средства, точечный массаж, физические упражнения и др.) вызывают расслабление спастичных мышц, которое со временем становится все более длительным, активным и контролируемым больным. Ригидность характеризует повышение пластического тонуса мышц. В этих случаях при пассивном растяжении мышцы напряжение ее возрастает. По окончании движения конечность продолжает сохранять положение.
Различные попытки расслабить ригидные мышцы, как правило, остаются безуспешными. Гипотония выявляется при понижении тонуса мышц с нарушениями статики, несоразмерностью движений, а также другими признаками расстройства функций мозжечка, в частности в наличии походки с покачиваниями и потерей равновесия, промахивания при пальценосовой пробе и пр. Переменный тонус мышц характерен для гиперкинезов — непроизвольных движений разных частей тела. Они представляют особую группу двигательных расстройств, обусловленных как органическими, так и функциональными нарушениями центральной нервной системы. Их отличает наличие неестественных поз и незаконченных движений разного характера. Очень часто это сочетается с проявлениями выраженных ранних тонических рефлексов. Все это выступает как результат ослабления контролирующего влияния коры на подкорковые образования. В связи с расстройством регуляции тонуса мышц и с сохранением порочных положений частей тела при движениях нарушается возможность нормального чередования состояний определенных мышечных групп (расслабление, сокращение, напряжение, растяжение). Это определяет нарушение основ управления движениями — координации движений.
Правильное развитие взаимоотношений мышц-антагонистов (реципрокность) становится невозможным. Реципрокность, или реципрокные отношения мышц-антагонистов, заключается в том. что при сокращении определенных мышц их антагонисты расслабляются. Так, чтобы беспрепятственно разогнуть руку в локтевом суставе, действию трехглавой мышцы плеча не должно противодействовать сокращение или напряжение двуглавой мышцы и других сгибателей предплечья. Сложная координация реципрокпых отношений мышц в значительной степени обеспечивается состоянием центральной нервной системы и взаимоотношениями двигательных центров. Реципрокные отношения между антагонистическими и симметричными мышцами составляют основу управления движениями (координации движений). Если выполнение движений обуславливается нормальными реципрокными отношениями мышц-антагонистов, то любая поза какой-либо части тела или всего тела в целом зависит от способности осуществлять одновременное тоническое напряжение мышц, осуществляющих движения в данном суставе для фиксации принятого положения. Это удержание позы при одновременном дифференцированном тоническом напряжении групп мышц-антагонистов носит название сосокращения, или коконтракции. Управление движениями будет эффективным, если оно обеспечит своевременную смену коконтракции мышц, осуществляющих движения в определенном суставе, на выполнение активных движений по принципу реципрокности и наоборот. У детей первых месяцев жизни явления коконтракции отсутствуют.
Постепенно, по мере развития постуральных («позных») механизмов, ребенок овладевает многочисленными позами (сидение, стояние и пр.). Вместе с этим совершенствуются механизмы коконтракции, без которых невозможно как удержание позы, так и движение как результат быстро происходящей смены определенных поз. Без фиксации суставов и частей тела в определенных положениях невозможно было бы сохранение вертикального положения тела. Следовательно, явление кокоптракции является одним из главных механизмов противодействия силе тяжести, лежащим в основе опороспособности. Способность преодоления сил земного притяжения осуществляется путем действия сложнейших механизмов. Овладение вертикальным положением тела контролируется сложной системой различных структур головного и спинного мозга, которые развиваются постепенно на протяжении первых двух лет жизни ребенка. На первых этапах основную роль играют структуры вестибулярного анализатора, который в период внутриутробного развития контролирует формирование моторики. Раннее созревание (к 24 нед) вестибулярного аппарата имеет большое значение для созревания моторики плода и новорожденного.
При детском церебральном параличе невозможно правильное развитие реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, коконтракции мышц. При наличии ригидности мышц с фиксированными порочными позами становится невозможным выполнение этими мышцами движений, а при гипотонии отмечается разболтанность в суставах, что подтверждает невозможность осуществления нормальной коконтракции и т.п. Глубокое нарушение основ координации движений ведет к тому, что и другие физиологические рефлекторные механизмы, такие как синергии и синкинезии несут в себе признаки патологии. Синергия — это сочетанное системное включение мышц различных суставов в выполнение движения или позы тела. Оно обуславливается биомеханическими условиями работы мышц, в том числе многосуставных. Например, сгибательная синергия в норме выражается в сочетанной работе мышц-сгибателей бедра и голени и разгибателей стопы. Это обеспечивает возможное укорочение конечности, что используется в различных движениях, таких как ходьба, перешагивание или вставание на высокий предмет и т.д. При разгибательной синергии действуют разгибатели бедра и голени и подошвенные сгибатели стопы, что определяет возможное удлинение конечности, как, например, при вставании на носки и т.д. Такого рода физиологические синергии не являются фиксированными автоматизмами, и поэтому здоровый может выполнять, например, вставание на высокий предмет с опорой на пальцы, т.е. с подошвенным сгибанием стопы, и может ходить с опорой на пятки при прямых ногах. Таким образом, в случае необходимости любое звено физиологической синергии может быть заменено.
В отличие от здоровых, при детском церебральном параличе с наличием патологии тонуса мышц происходят существенные изменения, характеризующие в первую очередь формирование устойчивых порочных поз и движений. Изменяется и сама схема синергии. В связи с гипертонусом мышц, участвующих в сгибательной синергии, включаются не только сгибатели, но и их синергисты — приводящие мышцы и внутренние ротаторы. Это вызывает порочное положение конечности со сгибанием, приведением и внутренней ротацией в тазобедренном суставе, со сгибанием в коленном и, чаще, в голеностопном суставе. Типичная разгибательная синергия нижних конечностей выражается в разгибании в тазобедренном и коленном суставах, внутренней ротации ноги и положении стопы в виде «конской» — pes equinus (фиксированное в разной степени подошвенное сгибание стопы. Стопа опирается на передний отдел и разогнутые пальцы, пятка приподнята). По тому же принципу формируются патологические синергии верхних конечностей. Сгибание, приведение и пронация — ведущая сгибательная синергия и порочное положение всех звеньев руки. При разгибательной синергии рука выпрямлена в плечевом и локтевом суставах, отведена назад и внутрь, предплечье пронировано, кисть согнута и приведена, большой палец приведен. Основная особенность патологических синергии заключается в том, что наличие повышенного тонуса определенной группы мышц, производящих движения в одном суставе (ведущее звено), вызывает содружественное тоническое напряжение мышц, производящих движения в других суставах, включенных в этот автоматизм.
При этом образуются порочные положения всех звеньев конечности. Но придание ведущему звену среднего положения может содействовать разрушению всей синергии. Несмотря на внешнее сходство порочных положений отдельных частей тела, имеются индивидуальные различия в их формировании. Например, типичные положения согнутой во всех суставах руки с пронацией предплечья, приведением большого пальца и кисти могут иметь разные ведущие звенья: 1) при повышенной спастичности мышц, осуществляющих движения плечевого пояса и в плечевом суставе, фиксируется сгибание и приведение плеча с повышением тонуса мышц надплечья. Как содружественные звенья общей патологической синергии при этом возникают сгибание и пронация предплечья, сгибание и приведение кисти, приведение и сгибание большого пальца; 2) в образовании того же порочного положения руки ведущим звеном может быть повышенная спастичность пронаторов предплечья и т.д.
Здоровый ребенок при овладевании каким-либо движением не сразу выполняет его точно и экономично. Как правило, например, для того, чтобы поймать мяч двумя руками, он включает не только мышцы рук и плечевого пояса, но и напрягает мышцы лица, ног, туловища. Поэтому первые попытки более сложных движений бывают неуклюжи, задачи не выполняются. Это же явление, выраженное в разной степени, отмечается и у взрослых, в зависимости от развития координации движений. Последующая тренировка способствует повышению точности движений без напряжения не участвующих в нем мышц. Помимо напряжения не участвующих в движении мышц у здоровых отмечаются и содружественные движения (синкинезии), часто облегчающие выполнение основного движения, например, движения рук при ходьбе. У детей ясельного и дошкольного возраста синкинезии выражены значительно больше, что является возрастным признаком недостаточного развития координации движений. У взрослых содружественные движения чаще всего выявляются как показатели недостаточного овладения каким-то навыком или при непривычных, затруднительных действиях.
При детском церебральном параличе, как показывают литературные данные, синкинезии возникают вследствие чрезмерной иррадиации возбуждения, что исключает возможность необходимого контроля центральной нервной системы. Имитационные синкинезии чаще проявляются при гемипарезах, при этом ребенок выполняет движения здоровой рукой вместо попытки действовать пораженной. Координационные синкинезии возникают тогда, когда больной не может выполнить отдельное движение, а выполняет его как часть более сложного двигательного акта. Например, он не может активно разогнуть пальцы руки, но при выпрямлении всей руки пальцы тоже выпрямляются.
Спастические синкинезии выражаются в увеличении спастичности и усугублении порочного положения конечности при попытке выполнить какое-либо движение, особенно наиболее трудное. Не менее существенным в патологии движений является формирование различного рода замещений функции пораженных мышц. Эти приспособления не могут быть названы компенсаторными, как это имеет место при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Например, при последствиях полиомиелита больной с поражением четырехглавой мышцы бедра сохраняет опорную функцию ноги при ходьбе. Это достигается за счет переноса центра тяжести (наклон туловища вперед) и фиксацией коленного сустава задними группами мышц-сгибателей голени в коленном суставе и икроножной мышцей. Таким образом, компенсация недостаточности одних мышц другими в данном суставе сохраняет опорную функцию.
При детском церебральном параличе нарушенная функция мышц не компенсируется другими мышцами, осуществляющими движения в данном суставе или конечности, а замещается сокращением или напряжением мышц других частей тела. Так, ограничение подвижности в газобедренном суставе из-за спастичности мышц приводит к тому, что больной действует мышцами туловища. При этом он производит перемещение таза, вместе с которым нога переносится с сохранением порочного положения. Таким образом, при наличии выраженной спастичности или ригидности определенных групп мышц формируются «верхний» и «нижний» блоки. При «верхнем» блоке значительно ограничены активные движения в плечевом суставе, а при «нижнем» блоке — в тазобедренном. Все это способствует сохранению порочных положений и задерживает развитие активных движений в дистальных суставах руки и ноги. По мере развития заболевания при пирамидной форме на основе этих нарушений происходят вторичные изменения в мышцах, суставах, костях, вызывающие стойкие контрактуры, деформации, слабость мышц-антагонистов. Все это способствует образованию сложного патологического стереотипа (порочные позы и движения становятся привычными). Комплексное лечение этих больных с избирательным применением всех средств рефлексотерапии является эффективным. Понижение тонуса мышц (гипотония) связано с недостаточной функцией мозжечка и вестибулярного анализатора. Поэтому клиническая картина выглядит иначе, чем при пирамидных нарушениях.
Известно, что мозжечковые синергии предупреждают потерю равновесия, а вестибулярная система помогает его восстановить. Вестибулярный аппарат влияет на статический компонент двигательного акта, который дает начало установочным статокинетическим рефлексам, способствуя тем самым приспособлению тела к сохранению равновесия в разных условиях. При понижении тонуса (атонически-астатический синдром) чаще бывают менее выражены типичные признаки мозжечковых расстройств — несоразмерность движений, нарушение пальценосовой пробы и пр., а больше — нарушение равновесия. Это подтверждает, что характерная для больных детским церебральным параличом недостаточная функция вестибулярного анализатора особенно выражена у больных этой группы. Комплексное лечение этих больных с применением коррекции движений (корректора и отягощения), вестибулярной тренировки и иглотерапии дает положительный результат.
При наличии гиперкинезов (непроизвольных движений) нарушаются правильные соотношения двигательного акта. Так, мышцы-антагонисты могут включаться на любой фазе движения, поза не фиксируется совместным сокращением мышц, осуществляющих движения в суставе, и т.д.
Для детского возраста характерно непостоянство степени и формы гиперкинезов, которые при наличии функциональных нарушений могут возникать, изменяться и при соответствующем лечении исчезать. Снижение гиперкинеза может происходить под влиянием положительных эмоций, спокойной обстановки, при определенной позе больного, под воздействием медикаментозных средств, различных методик рефлексотерапии, в сочетании с занятиями физическими упражнениями и др. Неоднократное повторение какого-либо движения или позы (т.е. тогда, когда мышцы начинают проявлять координированную деятельность) является показателем преодоления непроизвольных движений. Непроизвольные движения в ряде случаев сочетаются со спастичностью и ригидностью определенных мышц или выступают как содружественные движения при смешанных формах заболевания. Наиболее типичными при детском церебральном параличе являются следующие виды непроизвольных движений: хореиформные, атетоидные и торсионные. Каждый из этих видов отличается особым характером движений, состоянием тонуса мышц и распространенностью поражений. Хореиформные движения наблюдаются при поражении стриарной системы и бывают выражены в разной степени. Они быстры, размашисты, неритмичны, разбросаны по разным частям тела, чаще в проксимальных отделах конечностей. Для них характерно быстрое переключение с одного движения на другое на каком-то незаконченном уровне. Эти движения обычно протекают на фоне гипотонии мышц. Произвольное выполнение какого-то определенного движения затрудняется «вставочными» непроизвольными движениями. Например, для того, чтобы поднять руку вперед, больной должен преодолеть ряд непроизвольных движений, таких как отведение плеча, сгибание предплечья и др., но все же в конце концов ему удается выполнить задание. Как правило, особенно неудачной бывает первая попытка, больной как бы ищет путь, преодолевая мешающие ему гиперкинезы. У большинства последующие попытки приводят к значительно лучшим результатам по времени исполнения за счет сокращения «вставочных» движений. Можно предположить, что при этом виде гиперкинеза несоответствие между статическим и двигательным компонентами происходит за счет преобладания последних, о чем говорит и наличие гипотонии и отсутствие фиксированных поз. Локализация и распространенность гиперкинезов различны — от одной лишь мускулатуры лица до гиперкинезов мышц всех конечностей, туловища и шеи.
Детская церебральная гемиплегия различного происхождения нередко осложняется гемихореей, т.е. гиперкинезом конечностей на одной стороне. Сильное развитие этого вида гиперкинеза затрудняет или вовсе лишает больного возможности различных манипуляций с предметами; становятся невозможными даже стояние и ходьба. Непроизвольные движения усиливаются при волнении, затихают в благоприятной обстановке и исчезают во сне. В большинстве случаев этот вид гиперкинезов быстрее других поддается воздействию методик комплексного лечения, в том числе и применению сегментарного массажа, прогревания по точкам, применению корректора движений, отягощению в сочетании с аутогенной тренировкой и физическими упражнениями. Атетоидные движения — медленные, вычурные, червеобразные движения с переразгибанием пальцев, отмечаются преимущественно на дистальных частях конечностей, чаще рук. Тоническое сокращение переходит с одной группы мышц на другую, но может и задерживаться на некоторое время в одной из них, в результате чего на этот срок кисть и пальцы могут принять определенное положение, которое затем меняется в связи с переходом спазма на другие мышечные группы.
При длительной задержке спазма могут образовываться более или менее стойкие контрактуры, придающие дистальной части конечности порочное положение. Наблюдения за такими больными показали, что при выполнении двигательных заданий основным затруднением является преодоление спазма мышц, усиливающегося в начале попытки, что в дальнейшем дает возможность более свободно выполнить задание, хотя и при этом могут быть помехи из-за спазма различных групп мышц. При попытке к активному движению нарастают и синкинезии в виде усиления гипер-кинезов другой конечности, изменения позы головы, туловища и пр. Таким образом, можно предположить, что многообразие этих движений идет больше за счет многих хаотических комбинаций при сохранении относительно постоянных форм движений. В отличие от хореиформных движений здесь на первый план выступают преувеличенные тонические и постуральные компоненты, а двигательный является недостаточным. Атетоидные движения часто встречаются при геми-парезах и других пирамидных заболеваниях и могут выступать как переход от пареза к активному движению. Сочетание атетоидных движений с хореиформиы-ми называется хореоатетозом.
Применение занятий физическими упражнениями в сочетании с различными способами расслабляющего массажа, прогревания, иглотерапии, физиотерапевтических процедур дают положительные результаты. Наиболее тяжелой формой является двойной атетоз, проявляющийся как симптомокомплекс поражений подкорковых узлов с выраженным атетозным гиперкинезом мышц лица и конечностей с двух сторон. В ряде случаев атетоидные и хореиформные движения бывают выражены на двух руках, а на ногах выявляется стойкая гипертония мышц-разгибателей экстрапирамидного характера. Подвижность этих детей значительно ограничена, особенно если одновременно отмечаются задержка шейно-тонических рефлексов и недоразвитие важнейших стато-кинетических рефлексов, с присоединяющимися нарушениями черепной иннервации (дефекты зрения, слуха, речи и пр.). Обучение таких детей двигательным навыкам сильно затрудняется сложным комплексом патологических расстройств, а также и тем, что любая попытка к активному движению может вызвать генерализованные синкинезии, усиление экстрапирамидного тонуса. В покое и при благоприятной обстановке гиперкиыезы могут уменьшаться, а при волнении, испуге, попытке к активным действиям усиливаться.
Комплексное лечение этих больных, как правило, малоэффективно. Движения торсионные (торсионная дисто-ния) могут быть признаком многих заболеваний или же проявляться как самостоятельная форма болезни, возникающая главным образом после энцефалитов и др. Торсионная дистония как самостоятельная форма болезни является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое начинается в большинстве случаев в детском возрасте и постепенно нарастает. Типичные для этой патологии медленные вращательные движения тела обуславливаются судорогами мышц, осуществляющих ротационные движения головы, туловища, а также проксимальных отделов рук. Спазмы могут быть приступообразными и длительными, генерализованными и локальными, сочетаться с другими видами гиперкинезов или быть ими заменены. Состояние тонуса изменчиво, дистония выражается то ригидностью, то гипотонией, вслед за изменением движения. В клинике это определяется как расстройство движений, а не тонуса мышц; в двигательном анализаторе у этих больных нет глубоких и необратимых нарушении, а следовательно, порочное направление импульсов может быть заторможено.
При длительном действии медленных судорог, охватывающих мышцы спины, шеи, туловища и проксимальных частей конечностей возможно образование сколиотической установки, а со временем и фиксированного сколиоза. У больных формируется порочная поза с закручиванием вокруг вертикальной оси позвоночника, компенсаторными наклонами и запрокидыванием головы и туловища, с вращением рук кнутри, за спину. Эти неестественные положения тела уменьшаются либо исчезают в положении лежа или при определенной позе, движении, как например, при ходьбе назад. Они возникают и усиливаются при каких-то определенных позах и движениях, например, при ходьбе вперед и т.д. Однако, несмотря на все эти тяжелые условия нарушения равновесия, больные сохраняют возможность передвигаться и в большинстве случаев при комплексном лечении с использованием различных средств рефлексотерапии наблюдаются положительные результаты лечения.
Наряду с проявлениями патологии тонуса мышц необходимо также отметить и наличие локальных изменений кожной чувствительности, отражающих особенности двигательных нарушений. В частности, на стопах отмечаются местные гиперестезии, в разной степени сочетающиеся с нарушениями кожных рефлексов стопы. Это является серьезным препятствием для развития опорной функции и может способствовать формированию порочных поз и деформаций стопы. В норме отмечаются следующие рефлексы стопы: 1) сгибание и разведение пальцев при нанесении раздражения на подошве у основания II и III пальцев; 2) приведение и супинация стопы, вызываемые раздражением в области головки I плюсневой кости; 3) пронация стопы при раздражении в области основания V пальца; 4) подошвенное сгибание стопы, получаемое при раздражении в центральной части подошвенной поверхности пятки; 5) тыльное сгибание стопы при раздражении в области сухожилия разгибателей над голеностопным суставом или штриховании подошвы по линиям между II и III пальцами. У больных, в зависимости от характера порочного положения, как правило при значительном поражении, со всех зон вызывается только один доминирующий рефлекс, например только усиливается приведение и супинация при варусной установке стопы и т.п. При значительных поражениях, а также в ряде случаев после оперативного вмешательства развиваются генерализованные гиперестезии, охватывающие кожную поверхность всей конечности и частично туловище. Это обстоятельство заставляет бороться с этими нарушениями в первую очередь, так как нормализация схемы тела и движений при этом невозможна.
В таких случаях применяют медикаментозные средства, снижающие повышенную возбудимость, и в том числе сегментарный и зональный массаж с втиранием анестезирующих средств. Проявление их положительного действия создает условия для обучения расслаблению мышц и движениям для закрепления полученного результата. Решающее влияние на развитие патологии движений оказывает задержка действия ряда ранних тонических рефлексов. Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) угасает в норме на 2-м месяце жизни. Он проявляется у новорожденных в повышении тонуса мышц-разгибателей в положении лежа на спине и сгибателей в положении лежа на животе.
При продленном действии этого рефлекса больной лежит на животе с приподнятым тазом из-за сгибания ног в тазобедренных и коленных суставах, руки согнуты. В положении сидя голова и туловище согнуты. При попытках к стоянию ноги не способны к опоре, согнуты во всех суставах, ротированы внутрь, стопы в более или менее выраженном эквинусном положении, в сочетании с варусной или вальгусной установкой. Если больной лежит на спине и у него преобладает тонус разгибателей, то ноги выпрямлены, часто перекрещены, выражено стойкое эквинусное положение стоп.
Попытка приподнять ребенка, лежащего на спине, приводит к резкому выпрямлению тела с забрасыванием головы назад.
При резком выпрямлении туловища и конечностей ребенок не может сидеть. При продлении лабиринтного тонического рефлекса на несколько месяцев и даже лет у больных не осуществляется контроль за положением головы при разных позах и движениях. Это происходит в связи с отсутствием или недоразвитием реципрокных отношений между сгибателями и разгибателями шеи и сочетанно-го их напряжения для фиксации положения головы. Так, при переходе из положения лежа в положение сидя голова больного последовательно падает назад, а затем вперед. Продление влияния этого раннего тонического рефлекса задерживает нормальное становление сидения, стояния и ходьбы, а кроме того, создаются благоприятные условия для образования порочных синергии, поз и деформаций. В более легких случаях задержка влияния лабиринтного тонического рефлекса может быть выражена рядом признаков: в спокойной позе лежа на животе, больной лежит ровно, но при сгибании ноги в коленном суставе возникает сгибательная синергия с одновременным сгибанием в тазобедренном суставе и с тыльным сгибанием стопы. Это связано с некоторым патологическим усилением сгибательного тонуса в положении лежа на животе, что приводит к проявлению патологической сгибательной синергии во всех звеньях.
На спине больной лежит с прямыми ногами, выражено эквинусное положение стоп (положение, характерное для разгибательной синергии). Однако у того же больного в положении лежа на животе стопы пассивно или даже активно выводятся в среднее положение, но при вставании и ходьбе вновь устанавливается выраженное эквинусное положение, что говорит о разгибательной синергии. Тонический рефлекс с головы на туловище проявляется тем, что при повороте головы ребенка в положении лежа на спине вслед за головой одномоментно производится поворот туловища в ту же сторону. Этот рефлекс врожденный и сохраняется у здоровых детей в первые 3 мес.
У больных, чаще всего при выраженной патологии, поворот вслед за головой не осуществляется или же надолго сохраняется первичная его форма — поворот «блоком», т.е. всем туловищем. Тонический рефлекс с таза на туловище проявляется в том, что вслед за поворотом таза туловище одновременно поворачивается в ту же сторону. Так же как и предыдущий рефлекс, он исчезает у здоровых детей в течение 2 — 3 мес жизни. После трех месяцев ребенок уже может производить повороты раздельно, появляются механизмы торсии. Они играют большую роль в удержании равновесия при небольших поворотах сидя, а затем стоя. Вместе с этим повышается устойчивость тела при изменениях его положения. Возможность изолированного и раздельного выполнения поворотов плечевого пояса создает благоприятные условия для развития движений рук, головы и др. У больных, так же как и в предыдущем случае, этот тонический рефлекс может либо отсутствовать, либо задерживаться на долгое время, определяя формирование верхнего и нижнего блоков. Симметричный шей но-тонический рефлекс (СИГТР) угасает в норме к 5 —6 мес жизни, проявляясь в увеличении сгибательного и разгибательного тонуса мышц конечностей, в связи с изменениями положения головы. При опускании головы усиливается сгибательный тонус сгибателей рук и разгибателей ног, а при поднимании головы, наоборот, — усиливается тонус разгибателей рук и сгибателей ног. Это приводит к тому, что больные не могут встать на четвереньки, сидеть, стоять на коленях.
При продленном действии рефлекса и отсутствии или недостаточном развитии ряда установочных и сложных цепных рефлексов задерживается развитие опорной функции ко-, нечностей, отсутствуют координированные движения головы и конечностей. В более легких случаях влияние этого рефлекса может проявляться при сидении с недостаточно согнутыми во всех суставах ногами (если руки согнуты) или в значительном изменении тонуса мышц-сгибателей и разгибателей при изменении положения головы. Это ведет к замедленности движений, но чаще — к недостаточной опорной -функции конечностей в положении стоя на четвереньках, коленях и в вертикальном положении. Асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР) угасает у здоровых детей в 4 — 5 мес и выражается в том, что при повороте головы усиливается тонус мышц-разгибателей руки на той же стороне и сгибателей на противоположной, что приводит к «позе фехтовальщика».
При задержке этого рефлекса у больных теряется необходимая для ручных действий координация «глаз — рука», нарушается ориентация в пространстве. Обычно при этом снижается подвижность взора и слабо развита или отсутствует его фиксация на неподвижном и особенно на подвижном предмете, ограничиваются в разной степени поля зрения. В более легких случаях действие этого рефлекса проявляется в наклоне и повороте головы в определенную сторону без видимого изменения положения рук, но с соответствующей позе асимметрией тонуса мышц плечевого пояса и рук. Это может также выражаться в задержке развития координированных действий руками, скорости производимых движений и пр. Хватательный рефлекс угасает у здоровых детей к 5 —6 мес. Он проявляется в трех видах: 1) всякое раздражение кожи ладони вызывает сгибание пальцев и захват раздражающего предмета; 2) если кисть руки сжата в кулак, то захваченный предмет очень трудно отнять даже взрослому человеку; 3) тоническое рефлекторное «схватывание» наблюдается и на пальцах стоп.
При детском церебральном параличе могут сохраниться все эти разновидности. Одновременно формируется порочная поза руки с приведением согнутой кисти и большого пальца, а также с ограничением супинации и движений согнутой руки в плечевом и локтевом суставах. Это затрудняет развитие координированных движений рук, что лишает в ряде случаев возможности самообслуживания, обучения письму и необходимым трудовым навыкам. Стертые проявления хватательного рефлекса могут выявляться в затруднении бросков предметов и в других движениях. Они особенно выражены в замедленном переключении действия мышц-антагонистов. Это же может обусловить затруднения в овладении новой координацией движений. Рефлекс Моро угасает в норме к 4 мес, характеризуется быстрым разведением и разгибанием рук, реже ног. Вслед за этим руки сгибаются и приводятся к грудной клетке (охватывание). Этот рефлекс вызывается ударом по подушке, на которой лежит голова ребенка, громким внезапным звуком, надавливанием на область живота.
При задержке этого рефлекса больные не могут осуществлять точные и целесообразные двигательные реакции. При продленном влиянии перечисленных выше ранних тонических рефлексов создаются неблагоприятные условия и для развития координированной деятельности других анализаторных систем (вестибулярного аппарата, зрения, глубокой чувствительности). Это в свою очередь влияет на становление нормальных поз и движений, формирование пространственных представлений и ориентировки в пространстве. В раннем детстве у здоровых детей по мере развития и совершенствования функций центральной нервной системы на смену тоническим рефлексам приходят многочисленные статокинетические рефлексы, являющиеся основой формирования произвольной двигательной деятельности (лабиринтный установочный рефлекс — ЛУР, установочные выпрямительные рефлексы, цепные рефлексы, зависящие от ЛУР, реакции опоры и равновесия). Эти рефлексы обеспечивают формирование вертикального положения тела с преодолением действия силы тяжести, развитие произвольной двигательной деятельности, опорной функции, равновесия.
Именно задержка их своевременного развития характерна при детском церебральном параличе. Со 2-го месяца жизни у здорового ребенка начинает развиваться лабиринтный установочный рефлекс (ЛУР) с головы на шею и ребенок начинает держать голову. Это выражается в поднимании головы младенца лежа на спине и животе и в удержании головы при перемене положения. Он характеризует становление реципрокных отношений мышц-антагонистов шеи с преодолением действия силы тяжести. Из положения лежа на спине с подниманием головы развивается способность рук к опоре и переход в положение сидя, а из положения лежа на животе — переход к стоянию на четвереньках, на коленях и переход в вертикальное положение. Таким образом, ЛУР является основным этапом в преодолении действия силы тяжести и развития механизмов, формирующих опорную функцию и равновесие.
У больных, особенно при задержке ранних тонических рефлексов, этот важнейший рефлекс либо вовсе отсутствует, либо недоразвит, либо действует односторонне в положении больного лежа на спине или на животе. У здоровых на основе этого рефлекса развиваются сложные цепные рефлексы, содействующие дальнейшему развитию механизмов, противодействующих силе тяжести. Это способствует приспособлению всего тела к вертикальному положению, обеспечивающему самостоятельное передвижение и ручные действия. Одновременно с развитием ЛУР начинает развиваться установочный шейный цепной симметричный рефлекс. Он вызывает напряжение мышц-разгибателей шеи, спины, а после 5 мес нижних конечностей, сначала в положении лежа на животе, а затем и при вертикальном положении тела. Действие этого рефлекса обеспечивает возможность удержания тела в положении сидя, стоя, при передвижении. Недоразвитие этого рефлекса или его отсутствие у больных лишает их возможности удерживать голову, туловище в вертикальном положении, они не удерживают голову и туловище при сидении и стоянии, овладение этими жизненно необходимыми навыками при этом сильно задерживается. Установочный цепной шейный асимметричный рефлекс у здорового ребенка формируется с 3 — 4 мес жизни. Он дает возможность удерживать равновесие при разных положениях тела. Так, в положении сидя при толчке вправо ребенок вытягивает правую руку в сторону наклона к опоре, а голову поворачивает влево, подняв левую руку в сторону — вверх.
При детском церебральном параличе с наличием значительных поражений этот рефлекс не развит, а в более легких случаях ослаблен. Одновременно развиваются и другие установочные рефлексы, имеющие важное значение для формирования тонуса позы и физического тонуса мышц, что обеспечивает развитие произвольных движений Сюда относятся рефлексы с тела на тело, с головы на туловище, рефлекс Ландау и др. Рефлекс с тела на тело имеет большое значение, так как он способствует удержанию тела в нормальном положении. Рефлекс Ландау можно вызвать при поднимании ребенка в горизонтальном положении двумя руками (ладони проводятся под грудь и живот). Ребенок при этом выпрямляет голову и ноги, что подтверждает развитие цепного симметричного рефлекса. Лабиринтный сложный цепной рефлекс Ландау у больных может или отсутствовать, или быть выраженным частично, например ребенок выпрямляет голову, а ноги висят, реже — наоборот.
При отсутствии выраженности этого рефлекса голова, руки, ноги висят. Это еще раз подчеркивает недостаточную зрелость механизмов, обеспечивающих преодоление силы тяжести, в том числе и вестибулярного аппарата. Асимметричный цепной рефлекс Пейпера выявляется так же, но ребенка поддерживают в положении лежа на боку, при этом голова поворачивается к свободному от поддержки плечу, ноги выпрямляются. Оба рефлекса (Ландау и Пейпера) вестибулярные.
У больных рефлекс Пейпера может проявляться односторонне, т.е. на одном боку быть положительным (выпрямление ног и головы), а на другом — отрицательным (голова, руки и ноги висят). Может наблюдаться также (как и при проверке рефлекса Ландау) поднимание головы и свисание ног (и наоборот). При одностороннем положительном рефлексе Пейпера можно предположить несимметричную функцию лабиринтов, что нужно учитывать при назначении специальной тренировки. Не менее существенным для нормального развития двигательной сферы ребенка является своевременное становление и совершенствование реакций опоры и равновесия. Опорная функция рук и ног определяется тоническим напряжением мышц, осуществляющих движения в суставах, и соответствующей «игрой» тонуса, обеспечивающей сочетанное тоническое напряжение мышц других частей тела для удержания равновесия. 23Реакция опоры рук у здорового ребенка выявляется к 6 мес, когда, удерживая горизонтально, его приближают к опоре. Ребенок выпрямляет руки навстречу ей и при касании опирается на раскрытую ладонь с отведенным большим пальцем. У больного руки сгибаются, и, если его опустить, то он коснется опоры согнутыми руками и лицом. Аналогичная проба проводится и для выявления опорной функции ног.
Здоровый ребенок встает при поддержке сначала на пальцы, а затем на всю стопу. Больной же при отсутствии этой реакции поджимает ноги и опускается на носки согнутых ног, что является признаком отсутствия опорной функции. Сочетанное тоническое напряжение групп мышц, главным образом «игра тонуса» мышц туловища, составляет суть проявлений реакций равновесия, когда, например, при толчке удерживается положение тела от падения или обеспечивается скольжение на лыжах, коньках и пр. В связи с патологией тонуса мышц отсутствие или недоразвитие реакций равновесия у больных значительно влияет на овладение ими жизненно необходимыми двигательными навыками (стояние, ходьба и др.), а также на положение отдельных частей тела и осанку больного в целом. Осанка ребенка, т.е. привычное взаиморасположение частей тела, тесно связана со «схемой тела». При неоднократном повторении любого движения или позы остается их следовой образ в памяти. Таким образом происходит постепенное складывание схемы движения, позы тела. Содержание памяти движений и поз с опытом становится разнообразнее и богаче. С другой стороны, усвоенная схема движений и положений тела обеспечивает автоматизацию заученных движений.
Схема положений тела и движений — это основа, закладываемая в течение первых лет жизни, на которой затем легче строятся любые сложные двигательные навыки, необходимые в труде, искусстве и спорте. Таким образом, «схема тела» возникает на основе различного рода ощущений собственного тела и его частей, определяющих его позу. «Схема тела» должна быть понята как сложная и развивающаяся в процессе жизни под влиянием опыта единая система безусловных и условных связей. Она определяется ощущениями и представлениями не только о позах тела, но и о движениях.
При этом большое значение имеет состояние чувствительности, особенно мышечного чувства. Это выражается в соразмерности движений при выполнении целенаправленных действий (например, протянуть руку настолько, чтобы дотронуться до определенного предмета), а также точности ощущения движений во всех случаях.
Другими словами, «схема тела и движений» обязательно включает пространственные представления, определяющие соотношения в расположении отдельных частей тела в покое и при перемещениях в пространстве. У больных с наличием порочной «схемы тела и движений» порочным оказывается и содержание обратной связи, подкрепляющей патологию статики и движений. Это еще осложняется в тех случаях, когда имеются расстройства глубокой и тактильной чувствительности. При нарушениях глубокой чувствительности больные не могут с закрытыми глазами определить направление перемещения, например пальца руки. Повышенная тактильная чувствительность в определенной зоне приводит к тому, что малейшее раздражение этой зоны может вызвать несоответствующую двигательную реакцию не только данной части тела, но и других его частей. Любая порочная поза является привычной, как и сопутствующее ей расположение других частей тела.
Это и определяет свойственную больному его патологическую «схему тела и движений», закрепленную опытом и имеющую достаточную прочность, как и любой установившийся и зафиксированный двигательный стереотип. Всякая попытка нормализовать порочное положение тела вызывает у больного ощущение нового, непривычного, и он невольно стремится к старой, привычной патологической «схеме тела и движений». Вот почему так трудно и не всегда успешно протекает перестройка порочных поз и движений. Для положительного эффекта необходимы стимуляция и коррекция при построении новых нормализующихся движений, поз и их ощущение.
При наличии этих условий будет формироваться правильное содержание обратной связи, с закреплением новых про- 25странственных представлений о взаиморасположении частей тела и функции мышц при движениях. Исходя из этих соображений, помимо методики точечного массажа, приведен материал по коррекции движений.