Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Физкультура   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

Часть 3. ЛФК и массаж в восстановительном лечении больных травматической болезнью спинного мозга

Исследование и оценка двигательных функций мышц

Практика реабилитации больных требует детальной оценки функционального состояния аппарата опоры и движения и углубленного анализа биомеханики нарушенного локомоторного акта. Основой для такого анализа являются: 1) детальное ознакомление с историей болезни, выяснение механизма повреждения позвоночника, вида и характера травмы спинного мозга, определение стадии и периода болезни; 2) оценка общего состояния больного, активности позиции, его психоэмоционального статуса, данных гемодинамики, лабораторных показателей; 3) осмотр больного, определение формы паралича или пареза и тестирование двигательных возможностей; 4) специальные параклинические и инструментальные методы исследования - рентгенография, биомеханическая и электрофизиологическая регистрация, определение работоспособности и степени физической адаптации.

По данным такого анализа составляют карту исходных показателей двигательной функции. Сопоставление этой карты с функциональной характеристикой мышц, участвующих в произвольном движении, позволяет правильно выбрать объем и направленность занятий, облегчает разработку индивидуальной программы лечения.

Методы обследования больных с травмой спинного мозга, рекомендуемые Е. П. Винарской и М. М. Круглым (1964), а также В. Л. Найдиным (1972), дают возможность объективно оценить систему движения. Более полное представление о двигательной функции может дать предлагаемый комплекс исследований.

Степень атрофии мышц в отдельных сегментах конечности определяют путем замера их диаметров. Замеры также проводятся по полуокружности таза, в средней трети бедра, верхней трети голени, средней трети плеча, верхней и нижней трети предплечья. Г. С. Блюмберг и Е. М. Шимонов (1971) разработали способ определения атрофии мышц методом исследования суммарного электрического сопротивления (нахождение импеданса). Этот способ дает возможность устанавливать атрофию мышц конечностей в процентном выражении.

Мышечную силу принято оценивать в баллах. Наиболее проста 5-балльная оценочная шкала. Исследование сократительной силы мышц может быть проведено с помощью динамометров. Силу мышц сгибателей верхних конечностей определяют ручным динамометром, бицепс-динамометром Уфлянда. Мышцы-разгибатели исследуют с помощью реверсивного динамометра, один конец которого фиксируют неподвижно, а другой помещают на исследуемую конечность. Мышцы - разгибатели туловища исследуют становым динамометром. Динамометрия дыхательных мышц проводится с помощью торакодинамометра Вигдорчика и Уфлянда. Некоторые динамометры позволяют проводить исследования отдельных групп мышц. К ним относятся динамометры конструкции Матье-Колена, Берелиуса, Шейденга, Розенблата, Каптелина, Винокурова, ножной динамометр, дактилодинамометр. Существуют аппараты, с помощью которых можно измерить силу как сгибателей, так и разгибателей (например, кистевой динамометр конструкции Ю. М. Уфлянда). Универсальным аппаратом является полидинамометр П. И. Белоусова, позволяющий измерить силу мышц плеча, предплечья, бедер, голени, стоп. Результаты динамометрии выражаются в килограммах. Измерение силы мышц голени удобно проводить с помощью прибора, разработанного Л. С. Алеевым и соавторами (1974). Прибор регистрирует сгибание стопы, передающееся на динамометр с помощью тензометрического датчика сопротивления. Тензометрический курковый динамометр применяется для исследования силы пальцев руки.

Оценка пластичности, эластичности и способности мышцы к расслаблению может быть проведена методом тонусометрии. В этих целях используют склерометрический указатель Шульте, склерометр Ефимова, пружинный тонусометр, позволяющие определить степень упругости мышцы по напряжению при ее сокращении. Миотонусометрия проводится в покое и при произвольном движении. В последнем случае исследуют также тонус мышц-синергистов и антагонистов, участвующих в данном движении. Могут быть использованы тонусометры конструкции Уфлянда, Сермаи, а также электротонусометр. Они помогают установить мышечную ригидность, ее степень и разновидности (спастическая или пластическая), мышечную гипо- и атонию, мышечную дистонию.

Рефлексометрия может быть проведена при помощи рефлексометров различных конструкций, но имеющих одно общее - способность дозировать нагрузку с регистрацией величины последующего ответа. Для исследования удобны хрономиорефлексометр (ХМРМ-01) и электромиорефлексометр (ЭМР-01), предназначенные для измерения временных характеристик простых двигательных реакций, длительности мышечных компонентов реакций и разности латентных периодов миоэлектрических реакций.

Функциональная способность мышц - оценка перемещения конечностей в трехмерном пространстве при одиночных и последовательных движениях - проводится по балльной системе. Исследуют двигательные акты на сгибание, разгибание, пронацию, супинацию, вращение, поднятие, опускание, прижатие, отведение, приведение, противопоставление. При этом можно использовать не только табличный метод, но и аппаратные устройства, например, пронатометр Николаева, нейротахометр НТ-01, механический ручной динамограф и другие подобные приспособления. Для определения объема пальцевого захвата применяют набор разнокалиберных цилиндров и тарированные пластины. Исследование тонких двигательных актов проводится на тензометрическом пантографе Сафронова. Регистрация характера и величины мышечного сокращения может быть осуществлена на кимографе.

Динамография представляет собой графическую регистрацию способности мышц к напряжению при статической и динамической нагрузках. Данные записываются динамографом ВНИИМП - ЦИТО.

Эргография - изучение нагрузки при ритмичной динамической работе мышц. Существуют эргографы для мышц пальцев, плеча, ног. Удобен механический ручной динамограф для определения уровня мышечной работоспособности кистей рук (ДРМ-1). Он позволяет регистрировать на движущейся бумажной ленте увеличение силы мышц кисти во времени, визуально наблюдать за изменениями этой силы и оценивать затраченную работу.

Степень бытовой активности удобно оценивать по методу S. Каtz и соавторов (1963), используя индекс ADL (индекс независимости в повседневной жизни), основанный на опенке уровня активности больных при выполнении элементарных бытовых операций.

Статика, кинематика и динамика двигательных функций более полно могут быть оценены на основе биопатомеханических исследований. Из всего многообразия методик мы выделяем только то, что может оказаться полезным в спинальной клинике.

Биомеханические пробы преследуют цель: дать представление об изменении биомеханики мышечной системы и опорно-двигательного аппарата при парезе и параличе и вывести определенные закономерности биопатомеханики движений в каждом конкретном случае. Оценка проводится по объему активных движений в суставах и возможности перемещения. При исследовании выраженности лордоза, кифоза и подвижности позвоночного столба в сагиттальной плоскости (курвиметрия) бранши курвиметра устанавливают над остистыми отростками исследуемой зоны. Степень кривизны определяют по отклонению конца масштабной линейки курвиметра, а степень подвижности позвоночного столба - при максимальных наклонах вперед и назад. Установку конечностей и выраженность контрактур регистрируют методом гониометрии - приемом измерения движений в суставах. Величина углов, образуемых при движениях конечностей, выражается в градусах. Исследуют размеры углов при активных и пассивных движениях симметрично на обеих конечностях. С помощью дисковых угломеров измеряют амплитуду движений в суставах пальцев. Ротатомером исследуют амплитуду ротационных движений в суставах. У больных, имеющих возможность стоять, проводится стабилография (изучение устойчивости стояния), у самостоятельно передвигающихся - ихнография (исследование отпечатка стоп при ходьбе), подокинемография (изучение степени нагрузки разных частей подошвы при ходьбе). При этом определяют последовательность и продолжительность фаз шага, подкосоустойчивость конечностей, индекс рельефа стоп, перекат через задний отдел стопы, удлинение времени переката через носок, опорные реакции и общеопорное время, вынос ноги и скорость переноса, ширину шага, коэффициент ритмичности, суммарный показатель амплитуды движения. Следует определять также статические асимметрии в сагиттальной и фронтальной плоскостях (исследования можно проводить, применяя сдвоенные циферблатные весы). Для полноты информации подографию целесообразно проводить в сочетании с регистрацией колебаний позвоночника при ходьбе в сагиттальной и фронтальной плоскостях с помощью тензодатчиков. Учитываются не только количественные показатели, но и качественные изменения кинематики - коэффициент ритмичности, характер извращения движений, выпадение отдельных его элементов.

Для выбора тактики восстановительного лечения особо важное значение имеют определение динамических нагрузок и регистрация вертикальной и продольной составляющих опорных функций, величины переднего и заднего толчков. При проведении исследования возможны некоторые отступления от общепризнанных методик, обеспечивающие, на наш взгляд, большую точность информации. Б. М. Нидерштрад (1971) разработал метод измерения силы однонаправленно работающих мышц. Метод дает объективное представление о функциональных возможностях группы мышц, действующих однонаправленно при выполнении определенных движений. А. Н. Витковская и соавторы (1969, 1971) предложили методы определения угловых перемещений конечностей с помощью линейного потенциометра. X. А. Янсон и соавторы (1975) сконструировали устройство, позволяющее регистрировать не только пространственные показатели ходьбы, но и временные характеристики шага.

Биомеханические исследования в сочетании с кино- и киноциклографией позволяют полнее определить функциональные возможности у лиц, перенесших спинальную травму, выявить скрытые резервы компенсации мышечных дисфункций, установить кордантность деформаций, определить направление усилий по нейромоторному перевоспитанию, программировать методику занятий и подобрать адекватные лечебные комплексы. Кроме того, по вменению основных параметров исследований можно судить, как восстанавливается функция мышц во время занятий ЛФК.

Перечисленные методы диагностики могут быть дополнены электрофизиологическими исследованиями: регистрацией электроактивности мышц и биоэлектрических изменений в них.

Комплекс исследований необходимо проводить в начале и в конце каждого этапа лечения, чтобы по анализу наступающих сдвигов и по сравнительной характеристике данных определить адекватность лечебных приемов, необходимость коррекции и сделать выбор последующих терапевтических программ.

Лечебная гимнастика

Среди всех видов лечения движением лечебная гимнастика является, пожалуй, главнейшим средством восстановления здоровья для больных данной категории. Лечебную гимнастику следует строго дифференцировать. Дифференцированный подход к упражнениям ориентирован по виду паралича, срокам травмы, степени компенсации больного, по принципу этапности и индивидуализации лечения. Мы подразделяем лечебную гимнастику на 5 видов, каждый из которых имеет свои задачи и методические приемы. При этом для выполнения упражнений в парализованных конечностях могут использоваться некоторые облегчающие положения, а также различные приспособления.

Мобилизующая гимнастика

Мобилизующие упражнения проводятся обычно в форме утренней гигиенической гимнастики с элементами дыхательной гимнастики и силовых упражнений. Они имеют профилактическую направленность, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие, улучшают кровообращение, дыхание, способствуют нормализации обменных процессов и тканевого метаболизма. Они как бы готовят больного к основным занятиям в течение дня. Упражнения просты, однотипны, доступны, охватывают различные мышечные группы, то есть отвечают принципу рассеянности нагрузки. Основные физические усилия при этом приходятся на здоровые мышцы, денервированные мышцы включаются в работу пассивно - самим больным или с помощью инструктора.

В ранний период травматической болезни занятия проводятся инструктором, в хронической и резидуальной стадиях больной должен работать сам. Пациенты с повреждением шейного уровня спинного мозга нуждаются в постоянной помощи инструктора. Поскольку мобилизующая гимнастика способствует улучшению общефизиологических процессов, мы считаем, что у больных с травмой спинного мозга противопоказаний для нее не должно быть. Мобилизующая гимнастика необходима на всех этапах реабилитации. Занятия следует начинать уже в острой стадии, на 2-3-й день после травмы и проводить регулярно вне зависимости от изменений в общем состоянии больного. При плохом самочувствии, повышении температуры и т. д. необходимо только снижать процедурную дозировку. Во время занятий могут быть использованы облегченные положения. Для выполнения пассивных упражнений больной может использовать блоки, гамачки, петли. Силовые упражнения выполняют, используя гантели, эспандер, булаву. Упражнения совершаются в медленном темпе. Продолжительность занятий 15-20 мин. У ослабленных больных время занятий сокращается до 10-12 мин.

Примерный комплекс упражнений мобилизующей гимнастики

№№ Исходное положение Характер выполнения Содержание упражнения Количество повторений, раз
Для больных со спастическими парезами и параличами
(острая стадия раннего периода травматической болезни спинного мозга)
1 Лежа на
спине
Активно Сильное втягивание воздуха с расширением грудной клетки. Продолжительный глубокий выдох. При выдохе живот втягивают вдох - с выпячиванием живота. 5-6
2 То же Активно-пассивно Сведение лопаток с глубоким вдохом, при расслаблении - выдох. 3-4
3 То же Активно-пассивно в свободном режиме Скольжение рук по туловищу: вверх - вдох, вниз - выдох 3-4
4 То же То же Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах 5-6
5 То же То же Отведение-приведение ног 5-6
6 То же То же Поднимание и опускание выпрямленных ног 3-4
7 То же То же Сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах 5-6
Подострая стадия раннего периода
1 Лежа на
спине
Активно-пассивно в свободном режиме Разведение рук в стороны - вдох. Приведение рук к туловищу - выдох 5-6
2 То же То же Поднимание рук кверху - вдох, опускание рук - выдох 5-6
3 То же С усилием Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах с гантелями 5-6
4 То же То же Поднятие гантелей на вытянутых руках 5-6
5 То же В свободном режиме Поднимание таза с опорой на предплечье 5-6
6 То же С фиксацией Поднимание и опускание ног с помощью блока и тяги 5-6
7 То же То же Сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах с помощью блока и тяги 3-4
8 То же В свободном режиме Поворот корпуса в сторону с забрасыванием ноги и переход в исходное положение 3
9 Лежа на спине В свободном режиме Прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на предплечье 3-4
Хроническая и резидуальная стадии позднего периода
1 Лежа на спине Активно-пассивно
В свободном режиме
Дыхательное упражнение с укладкой одной руки на грудь, другой - на живот. При вдохе - надувание живота, при выдохе - втягивание 10
2 То же То же Попеременное поднимание рук кверху - вдох, при опускании рук - выдох 10
3 То же То же Имитация плавательных движений руками До 1.5 мин
4 То же То же Круговые движения руками До 1.5 мин
5 То же То же Движения руками от себя (бокс) До 1 мин
6 То же То же Разведение и приведение вытянутых ног 10
7 То же То же Разведение и приведение согнутых в коленных суставах ног 10
8 То же То же Прогибание туловища с опорой на руки в ноги (мостик), боковые и круговые движения бедрами 10
9 То же С фиксацией Сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах с помощью блока и тяги 10
10 То же То же Подтягивание за петлю в переход в положение сидя 10
11 Сидя В свободном режиме Поворот туловища в стороны с разведенными руками 10
12 То же То же Прогиб туловища с опорой на отведенные за спину руки 10
13 То же С усилием Растягивание эспандера у груди 10
14 То же То же Растягивание эспандера на вытянутых вперед руках 10
Для больных с вялыми парезами и параличами
(острая стадия раннего периода)
1 Лежа на спине Активно-пассивно В свободном режиме
Поднимание рук кверху - вдох, опускание рук - выдох
5-6
2 То же То же Дыхательные упражнения с выпячиванием живота - вдох, втягиванием - выдох 5-6
3 То же С усилием Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах с гантелями 5-6
4 То же То же Поднятие гантелей на вытянутых руках от груди 5-6
5 То же То же Растягивание эспандера на вытянутых руках 5-6
6 То же С фиксацией Поднимание и опускание ног с помощью блока и тяги 3-4
7 То же То же Сгибание ног в тазобедренном и коленном суставе с помощью блока 3-4
8 То же В свободном режиме Разведение с одновременным вдохом и сведение с выдохом локтей, заложенных за голову 5-6
Подострая стадия раннего периода
1 Лежа на спине Активно-пассивно
В свободном режиме
Поднимание рук вверх - вдох, при опускании рук - выдох 6-8
2 То же С усилием Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах с гантелями 6-8
3 То же То же Растягивание эспандера на вытянутых руках 6-8
4 То же Активно-пассивно
В свободном режиме
Поворот корпуса в сторону с забрасыванием ноги и переход в исходное положение 4
5 На боку То же Поворот на бок с подтягиванием ног 3
6 На животе То же Отведение рук за спину в кверху, сведение лопаток 5-6
7 То же То же Отведение рук за спину с попыткой приподнять голову в грудь 5-6
8 То же С фиксацией Поднимание и опускание ног с помощью блока я тяги 5-6
Хроническая и резидуальная стадии позднею периода
1 Лежа на спине Активно-пассивно
В свободном режиме
Поднятие рук вверх - вдох, разведение их в стороны - выдох 10
2 То же То же Маховые движения руками 1 мин
3 То же То же Прогибание туловища с опорой на руки и ноги 5-6
4 То же С усилием Растягивание эспандера на вытянутых руках 10
5 То же То же Растягивание эспандера над головой 10
6 То же С фиксацией Поднимание и опускание ног с помощью тяги и блока, разведение ног в стороны 5-6
7 То же То же Сгибание и разгибание ног с помощью тяги и блока 5-6
8 Сидя в постели Активно-пассивно
В свободном режиме
Сесть со скрещенными на груди руками, выполнять развороты туловища, разводя руки в стороны 5-6
9 То же То же Наклоны туловища вперед с доставанием ног руками 5-6
10 То же С усилием Растягивание эспандера за спиной 5-6
11 То же В свободном режиме Подтягивание ног к груди 5-6

Аналитическая гимнастика

Основу аналитической гимнастики составляют разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов данного сегмента конечности. Поэтому ее еще именуют сегментарной гимнастикой (Н. Робэнеску, 1972). Перед аналитической гимнастикой стоят локальные задачи - увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Однако формирование изолированных реципрокных движений в отдельных суставах впоследствии обеспечивает отработку комплексных двигательных актов. Такая регуляция мышц может быть статической и динамической.

Статическая гимнастика

Под общим названием "статическая гимнастика" подразумеваются два понятия: 1) мысленное воображение какого-либо движения - идеомоторное упражнение; 2) ритмическое изометрическое напряжение мышц.

Идеомоторная гимнастика. В литературе можно встретить рекомендации "волевых напряжений", "импульсной гимнастики" мышц, находящихся в бездеятельном состоянии, "посылки импульсов к движению" иммобилизованной или денервированной конечности (В. К. Добровольский, 1960; И. М. Саркизов-Серазини, 1960; В. М. Угрюмов и соавт., 1964, и др.). Установлено (М. С. Бычков, 1950; В. В. Петров, 1955; Н. Р. Богуш. А. И. Валигура, 1960), что воображаемые движения сопровождаются минимальными мышечными сокращениями, поддающимися объективной регистрации. На этом основании лечебный метод можно отнести к гимнастическому. Поскольку во время идеомоторного упражнения видимого укорочения мышцы не происходит, такое движение следует относить к позному, а саму тренировку - к статической. Как указывает 3. М. Атаев (1973), "...воображаемые движения также по существу являются изометрическими. Тем не менее физиологические механизмы идеомоторного акта существенно отличаются от механизмов, лежащих в основе изометрических". При мысленном воспроизведении движения биоэлектрические характеристики мышц идентичны таковым при реальном движении, они лишь снижены по амплитуде и частоте осцилляции (3. М. Атаев, 1960), что дает основание рассматривать воображаемое движение как истинный моторный акт с резко сниженной интенсивностью процессов возбуждения в мышцах. При мысленном воспроизведении движений отмечено усиление утомления и вегетативных реакций. 3. М. Атаев (1960, 1966) установил, что это связано с задержкой дыхания больным в момент тренировки и предложил систему занятий с регулируемым дыханием.

Идеомоторная гимнастика по методике Атаева была применена нами у 83 больных с травмой спинного мозга. Из них у 6 больных был спастический тетрапарез, у 11 - верхний вялоспастический парапарез и нижний спастический парапарез, у 5 - верхний вялый парапарез, нижний спастический, у 37 - нижний вялый парапарез, у 24 больных - нижний спастический парапарез. Давность травмы не превышала 2 мес. Принцип метода состоит в мысленном воспроизведении движений в суставах паретичных конечностей и координации с дыханием (сгибание на вдохе, разгибание на выдохе). Мы внесли некоторые изменения в методику: занятия проводились ежедневно, по 15 мин с каждой конечностью с перерывом 10 мин при переходе с одной конечности на другую, 2 раза в день, в течение 40 дней. Перед занятием с больными выполняли по 3-5 реальных пассивных движений под зрительным контролем больного. Двухлетнее наблюдение за 64 больными (катамнез у 19 человек неизвестен) показало, что ни у одного больного не возникли контрактуры, в то время как у больных, не занимавшихся идеомоторной гимнастикой, наблюдалась тугоподвижность в суставах (42%). Дополнительно отмечены уменьшение гипо- и атрофии и ускорение функционального восстановления.

Изометрическая гимнастика. Волевое возбуждение импульсов активного движения, при котором тонус мышцы увеличивается, но без ее укорочения, принято относить к изометрическому напряжению. Идея применения изометрических упражнений в лечении больных с травматической болезнью спинного мозга заманчива тем, что при тренировках такого вида происходит увеличение мышечной массы и силы. Г. С. Айзиков (1965) и G. Friedebold (1966) добились выраженного функционального восстановления у больных, перенесших полиомиелит, с помощью метода изометрического напряжения. Т. Hettinger (1966), а также 3. М. Атаев (1969) установили, что при изометрическом напряжении эфферентный разряд усиливается против обычного за счет импульсации мышечных веретен, не подавляемой мышечными волокнами, поскольку отсутствует момент сокращения мышцы. Такое усиление способствует распространению биоэлектрического влияния полей активности задействованных мотонейронов на соседние, исходно невозбужденные, клетки и рекрутирует их. А поскольку на сокращаемое мышечное волокно, кроме силы напряжения, одновременно будет действовать обратно направленная сила растяжения, происходит перестройка сократительных белков, стимулируются пластические процессы в мышце. Гипертрофия же мышцы обеспечивает прирост ее силовых показателей. Метод изометрической гимнастики пригоден как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга. Его можно использовать и при вялых, и при спастических парезах, и при плегиях.

Если при идеомоторной гимнастике больной мысленно конструирует движение и воспроизводит его в воображении, то изометрическое упражнение - это реально совершаемый моторный акт, воспроизводящийся в режиме статического напряжения. При спастических парезах и параличах изометрическая гимнастика способствует воспитанию сознательного регулирования степени мышечного напряжения, активному расслаблению и репипрокным сокращениям мышц-антагонистов. Выработка у больного способности к произвольному расслаблению спастичных мышц возможна только после воспитания способности к их максимальному напряжению. Формирующиеся мышечные гипертрофии способствуют повышению работоспособности мышц по выполнению преодолевающей, удерживающей и фиксирующей работы. Преодоление гипертонуса делает движение свободнее, объемнее, а мышцы пластичнее. В случае вялых параличей и парезов изометрические тренировки являются эффективным средством борьбы с мышечными атрофиями, а силовой прирост в мышцах способствует преодолению двигательного дефекта. Методика применения дополнительной афферентации у больных с повреждением спинного мозга проста и легко осуществима.

Примерный комплекс упражнений изометрической гимнастики

1. И. п. - лежа на спине. Больной упирается ногами в стопоупор. На колени укладывают груз (мешок с песком). Стоя у ног больного, методист с силой тянет к себе на руки больного вдоль оси тела. При этом создается давление ног на опору. Дыхание произвольное. Упражнение состоит из трех тракций с перерывами по 5 мин между ними, повторяют 2 раза в день. Время тракций 3 с, его увеличивают на 1 с через каждые 3 упражнения, наращивание времени производится до 7 с на 1 тракцию, последующие упражнения осуществляют в этом временном параметре. Упражнение рассчитано на тренировку мышц бедер и голеней.
2. И. п. - лежа на спине. Ноги больного фиксируют в двух сегментах - в области лодыжек и в верхней трети бедер ремнем. По команде методиста больной делает усилие с попыткой поднять ноги. Дыхание произвольное. Кратность и время упражнения такие же, как и при первом. Проводится для тренировки мышц бедер и голеней.
3. И. п. - лежа на животе. Методика упражнения та же, как при упражнении 2. При этом тренируются не только мышцы ног, но и косые мышцы живота и ягодичные. Дыхание произвольное. Временные параметры прежние.
4. И. п. - лежа на спине. Больной должен удержать голени на весу в разогнутом положении. Применяется у больных с парезами.
5. И. п. - лежа на спине на наклонной плоскости с опущенным головным концом. По команде методиста больной садится, не отрывая ног. Упражнение рассчитано на тренировку прямых мышц живота, напряжение которых при этом будет максимальным.
6. И. п. - лежа на спине с руками, заложенными за голову, больной поднимает ноги на 45° от уровня постели. При параличах упражнение выполняют пассивно. При этом напрягаются мышцы живота.
7. И. п. - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. По команде методиста больной поднимает таз, не отрывая лопаток от постели. При этом происходит напряжение мышц живота.
8. И. п. - лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и подняты кверху, руками придерживаются колени сбоку. По команде методиста больной делает усилие с попыткой сесть. Тренируются мышцы живота.
9. И. п. - как в предыдущем. По команде методиста больной пытается достать коленями груди. Тренируются мышцы живота.
10. И. п. - лежа на животе с опорой на вытянутых руках. Тренируются трехглавые мышцы, мышцы предплечий и мышцы - разгибатели кистей.
Эти упражнения при хороших тренирующих качествах имеют один общий недостаток: отсутствие элемента точного силового дозирования. Применение известного груза в качестве силовой индикации позволяет избежать этого.
11. И. п. - лежа на спине. Больной пытается поднять штангу массой, исключающей такую возможность. Дыхание произвольное. Время напряжения 5-7 с. Тренируются мышцы рук, груди, плечевого пояса.
12. И. п. - сидя или лежа на спине без фиксации руки. Больной удерживает груз (гирю) предельно возможной массы в течение 5-7 с. Тренируются мышцы руки.
13. И. п. - лежа на спине с руками вдоль тела или сидя с вытянутыми вперед руками. Больной сжимает ручной динамометр, установленный на предельную силовую возможность. Тренируются мышцы руки и сгибатели пальцев.
14. И. п. - лежа на спине. Необходимо поднять и удержать в разогнутом положении ноги, к которым через манжету у голеностопного сустава подвешен груз массой от 5 до 10 кг.

Подобные упражнения усложняют, применяя блоки с уравновешивающим сопротивлением. Таким образом можно тренировать любую мышцу. Во время занятий очень важно избегать задержки больным дыхания. Согласно исследованиям 3. М. Атаева (1960), В. Д. Моногарова и Н. П. Лапутина (1966), оптимальным режимом являются временные нагрузки в течение 5-7 с. Большие экспозиции, не обеспечивая эффекта развития мышечной силы, приводят к выраженным и стойким вегетативным сдвигам (Л. Титиевская, 1964; А. Г. Зима, 1965, и др.). Тренировки следует выполнять 2 раза в день, занятия проводятся во все периоды травматической болезни спинного мозга.

Кинетическая гимнастика

Сюда относятся динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме. Цель тренировок - укрепление мышечной системы, улучшение пластичности и тонуса, увеличение подвижности суставов, воспитание и стимуляция произвольных движений, подготовка больного к выполнению сложных комплексных движений. По своему назначению это специальные упражнения, так как они специально направлены на изолированное включение определенных мышц, избегая замещений и сложных сочетаний. По способу выполнения упражнения данного вида гимнастики могут быть пассивными, пассивно-активными и активными. В целом они направлены на выработку простых двигательных актов (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация). Занятия начинают с упражнений для сохранных мышечных групп в целях реперкуссивного воздействия на паретичные мышцы. Особое внимание уделяется упражнениям для укрепления мышц, обеспечивающих функцию хватания и устойчивость при ходьбе. Программы занятий у больных с различными формами двигательных расстройств должны строиться по-разному. Методы избирательной тренировки при вялых формах парезов носят стимулирующий характер и направлены на обеспечение повышения мышечного тонуса и максимальное включение неработающих и ослабленных мышц в произвольную двигательную активность. Методы стимуляции неработающих и укрепление ослабленных мышц заключаются в активизации синергистов, использовании облегчающих положений; упражнения при спастических парезах носят расслабляющий характер с обучением управлению спастичными мышцами. Методы расслабления заключаются в применении таких стимулов мышечной активности, которые бы преодолели функциональное нарушение и компенсировали его: элонгации, включения антагонистов в противодействие спазмированной мышце и их реверсии; нагрузка должна быть рассеянной с чередованием активности пораженных и сохранных сегментов. Мышечную нагрузку в процессе занятий увеличивают постепенно за счет исходного положения, сопротивлений, количества повторений; занятия проводят индивидуально 2 раза в день ежедневно. Тренировки начинают с проксимальных суставов, упражнения в дистальных отделах конечностей повторяют 20-25 раз, в проксимальных - 10-15 раз. При вялых параличах и парезах упражнения совершаются ритмично в быстром темпе, при спастических - в спокойном, медленном; вначале упражнения про водятся под контролем зрения 3-4 раза, затем - при закрытых глазах (как бы внутреннее переживание движения) 5-6 раз, затем вновь под контролем зрения.

Примерный комплекс упражнений кинетической гимнастики

№№ Исходное положение Характер выполнения Содержание упражнения Количество повторений, раз
Для больных со спастическими парезами и параличами
(острая стадия раннего периода травматической болезни спинного мозга)
1 Лежа на
спине
Пассивно Поочередное и одновременное сгибание и разгибание стоп 8-10
2 То же То же Поочередное и одновременное сгибание в разгибание ног в коленных суставах 5-7
3 То же То же Поочередное и одновременное отведение и приведение ног 5-7
4 То же То же Подъем вытянутых ног под углом 90° 4-6
5 То же То же Сгибание и разгибание стоп при согнутых в коленных суставах конечностях 6-8
Подострая стадия раннего периода
1 Лежа на
спине
Активно-пассивно
В свободном режиме

Ногу отвести в сторону, затем согнуть в коленном и тазобедренном суставах. Выполняют попеременно для обеих ног

5-7
2 То же То же Выполняют, как предыдущее, но в движении участвуют одновременно обе конечности 5-7
3 То же То же Сгибание и вытягивание ноги вперед 8-10
4 То же То же Сгибание и вытягивание ноги вверх 8-10
5 То же То же Боковые движения бедрами при опоре на пятки вытянутых ног 8-10
6 То же То же Поднять ноги вверх и удерживать как можно дольше 4-6
7 То же То же С опорой на согнутые в коленных суставах ноги и вытянутые вдоль тела руки приподнять туловище 5-7
8 То же То же С опорой на вытянутые конечности приподнять туловище 5-7
9 То же То же Сесть в постели с вытянутыми вперед руками при разогнутых ногах 4-6
10 То же То же Раскачивание ног 12-15
11 Лежа на животе То же Поочередное и одновременное отведение ног в стороны 5-7
12 То же Активно-пассивно Поочередный подъем вытянутых кверху ног 8-7
13 То же То же Поочередное сгибание ног в коленных суставах 8-10
14 То же То же Поочередный подъем диагональных конечностей кверху 5-7
15 Лежа на боку То же Сгибание бедра и последующее разгибание с отведением вытянутой ноги назад и прогибом 5-7
16 То же То же Маховые движения вытянутой ногой вперед и назад 10-12
Хроническая и резидуальная стадии позднего периода
1 Лежа на спине Активно-пассивно Отведение и приведение ног 10-12
2 То же То же Поочередное сгибание и разгибание ног в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах 10-12
3 То же То же Одновременное сгибание и разгибание ног в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах 10-12
4 То же То же Поочередное поднятие разогнутых ног кверху 10-12
5 То же То же Отведение и приведение ног 8-10
6 То же То же Вынос разогнутой ноги вперед 8-10
7 То же То же Сгибание ноги в коленном суставе с последующим разгибанием 8-10
8 То же То же Вынос разогнутой ноги назад 5-7
9 То же То же Поочередный подъем разогнутых ног кверху 10-12
10 То же То же Одновременный подъем обеих ног кверху, подъем головы и грудной клетки, отведение рук назад 8-10
11 То же То же Одновременный подъем кверху диагональных конечностей 10-12
12 То же То же Поочередное сгибание ног в коленных суставах 10-12
13 То же То же Круговые движения в голеностопных суставах 12-15
14 То же То же Сгибание и разгибание в голеностопных суставах 12-15
15 То же То же Попеременное давление ногами на стопоупор 12-15
16 То же То же Сгибание и разгибание пальцев стоп 12-13
Для больных с вялыми парезами и параличами
(острая стадия раннего периода)
1 Лежа на спине Пассивно Поочередное поднимание и спине опускание рук 5-7
2 То же То же Толчкообразные движения руками прямо и по диагонали с поворотом туловища 5-7
3 То же То же Сведение рук над грудью в положении накрест с последующим взмахом 5-7
4 То же То же Сведение и разведение локтей заложенных за голову рук 5-7
5 То же То же Одновременное скольжение ладонями рук вдоль туловища к подмышкам  
6 То же То же Подъем одновременно руки и ноги (односторонних и диагональных) 5-7
7 То же То же Сгибание ног в коленных суставах с одновременным тыльным сгибанием стоп 6-8
8 То же То же Приведение согнутых ног 6-8
9 То же То же Приведение разогнутых ног 6-8
10 То же То же Движение диагональных конечностей в направлении друг к другу 5-7
11 То же То же Круговые движения руками, согнутыми в локтях, в плечевых суставах 6-8
12 То же То же Смещение кзади плечевого сустава вытянутой вдоль тела руки с прижатием лопатки к постели 6-8
Подострая стадия раннего периода
1 Лежа на спине Активно-пассивно Опираясь на согнутые в локтевых суставах руки, прогнуться в груди 6-8
2 То же То же При маховом движении руки в противоположную сторону - поворот верхней части туловища 8-10
3 То же То же При скольжении руки вдоль туловища по направлению к ноге - наклон туловища 8-10
4 То же То же Приподняться в постели с вытянутыми вперед руками 6-8
5 То же То же Приподняться в постели с поднятыми вверх руками 6-8
6 То же То же Отведение и приведение разогнутых ног 6-8
7 То же То же Сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах и приведение ног к груди 8-10
8 То же То же Сгибание и разгибание в голеностопных суставах 10-12
9 То же То же Движения пальцами стоп 10-12
10 Лежа на животе То же Поочередное и одновременное отведение ног в стороны 8-10
11 То же То же Поочередное и одновременное сгибание ног в коленных суставах 8-10
12 То же То же Одновременный подъем обеих ног, грудной клетки, головы и рук кверху 5-7
13 То же То же Подъем диагональных конечностей кверху 5-7
14 То же То же Отведение рук за спину и вверху, сведение лопаток 5-7
15 То же То же Подъем головы и туловища с заведенными за спину и согнутыми в локтях руками 6-7
16 То же То же Перенос тяжести тела с од ной руки на другую при опоре на предплечье 6-8
17 То же То же Перекаты туловища в стороны при вытянутых вверх руках 5-7
18 То же То же Поочередные повороты головы и туловища в стороны при опоре на кисти согнутых в локтях рук 6-8
19 То же То же Поднять корпус, опираясь на предплечья 5-7
20 Лежа на боку То же Отведение ноги в сторону 8-10
21 То же То же Вынос ноги вперед и назад 8-10
22 То же То же Прогнуться и приподнять туловище кверху 6-7
Хроническая и резидуальная стадии позднею периода
1 Лежа на спине Активно-пассивно Сгибание и разгибание ног 10-12
2 То же То же Отведение и приведение разогнутых ног 10-12
3 То же То же Отведение и приведение согнутых в коленных суставах ног с опорой на ступню 10-12
4 То же То же Отведение и приведение ног, согнутых в тазобедренных и коленных суставах и поднятых к груди 10-12
5 То же То же Давление ногами на стопоупор 10-12
6 То же То же Супинация и пронация рук, вытянутых вдоль тела 8-10
7 То же То же Сгибание и разгибание в суставах рук 8-10
8 Лежа на животе То же Подъем туловища и головы с руками, заведенными за спину и согнутыми в локтях 10-12
9 То же То же Подъем туловища при разгибании рук в локтевых суставах с опорой на кисти 10-12
10 То же То же Одновременный подъем обеих ног кверху, головы и грудной клетки с отведением рук назад 8-10
11 То же То же Одновременный подъем кверху диагональных конечностей 8-10
12 То же То же Поочередное отведение ног в стороны 8-10
13 То же То же Поочередный подъем кверху ног, согнутых в коленных суставах 8-10
14 Сидя в постели То же Повороты, наклоны, вращения туловища с разведенными руками 8-10
15 То же То же Прогибание туловища с опорой на руки, отведенные за спину 8-10
16 То же То же Круговые движения руками в плечевых суставах 10-12
17 То же То же Повороты головы в сторону и круговые движения головой 10-12
18 То же То же Разгибание ног в коленных суставах при сгибании в тазобедренных 8-10
При вялоспастических парезах комплекс упражнений состоит из комбинации разнохарактерных по цели упражнений. В случае тетрапареза гимнастический комплекс дополняют упражнениями для рук
1 Лежа на спине Активно-пассивно Поднятие рук вперед, разведение в стороны, сведение рук, опускание вниз 5-7
2 То же То же Поднять одну руку в сагиттальной плоскости и одновременно опустить другую 5-7
3 То же То же Сжать пальцы в кулак при согнутых в локтевых суставах руках 8-10
4 То же То же Круговые движения кнутри и кнаружи кистями, сжатыми в кулак 8-10
5 То же То же Поднимание рук вверх со сжиманием пальцев в кулак, опускание рук с выпрямлением пальцев 8-10
6 То же То же Круговые движения кнутри и кнаружи руками с кистями, приведенными к плечевым суставам 5-7
7 То же То же Аддукция и абдукция руки в плечевом суставе 5-7
8 То же То же Сгибание и разгибание в локтевых суставах 8-10
9 То же То же Супинация и пронация рук 8-10
10 То же То же Сгибание и разгибание пальцев рук в положении супинации 8-10
11 То же То же Сложенными вместе ладонями над грудью осуществляются движения в сагиттальной плоскости 8-10

Корригирующая гимнастика

Как правило, при травмах спинного мозга мышечные дисфункции асимметричны по степени и глубине. Этим объясняются патологическая установка конечностей, искривление позвоночника и таза, формирование патологического двигательного стереотипа. Осложнениям способствуют расстройства репипрокных отношений, гиперспастичность, атония мышц, разболтанность суставов, длительное вынужденное положение тела, гиподинамия. Определенную роль при этом играет уменьшение опороспособности позвоночника при оперативных вмешательствах (ламинэктомия). У некоторых больных искривления позвоночника вызывают травматические деформации позвонков, дефектные костные сращения (костные мозоли), не устраненные во время операции. По нашим наблюдениям, при этом в 18,6% случаев развивается стойкая позиционная патология суставов, обусловленная трофическими и обменными расстройствами, гиперпластическими процессами. В динамике развития травматической болезни спинного мозга нередки фиброзирование и кальцинирование мышц. Все это создает предпосылки для включения в программу реабилитации больных исправительных мероприятий, в том числе ЛФК.

Корригирующая гимнастика у больных с травматической болезнью спинного мозга может быть использована в двух видах - интенсивной и постуральной коррекции. В том и в другом случае задача состоит в коррекции деформаций, уменьшении мышечного гипертонуса и гиперспастичности, усилении ослабевших и растянутых мышц до нормальной мышечной изотонии, формировании правильных координаторных отношений, борьбе с патологическим двигательным стереотипом.

Интенсивная коррекция.

Осуществляется серией пассивных и пассивно-активных движений. Некоторые из приемов, используемых в целях коррекции, уже рассмотрены нами выше, но здесь они специфически направлены.

Для интенсивной коррекции применяют следующие приемы: редрессации, элонгации, торможения защитных рефлексов и др.

Редрессация (выпрямление)выполняется вибрирующими движениями тугоподвижной мышцы - встряхиванием, раскачиванием, пружинящими толчкообразными и маховыми движениями с последующим разгибанием сустава в максимально возможной амплитуде. Приемы рассчитаны на ослабление мышечного спазма флексоров или экстензоров.

Элонгация (растяжение) контрактурированных мышц с отведением точек прикрепления мышцы в возможно крайние положения повышает раздражение мышечных проприоцепторов, что приводит в возбудимое состояние соответствующие моторные центры двигательной зоны коры, эфферентная импульсация которых ослабляет мышечный спазм. В. Л. Найдин (1972) предлагает дополнять растяжение пассивно-активными упражнениями в смежных суставах с включением мышц-антагонистов. Таким образом осуществляется суммарное облегчение преодоления мышечного напряжения. При репипрокных деформациях используют асимметричные упражнения, реверсию антагонистов по Кабату, движения с сопротивлением. Ослабленные мышцы укрепляют путем активации синергистов, облегчения условий движения. При искривлениях позвоночника, наступивших в результате слабости мышц брюшного пресса и разгибателя туловища, растянутые гипотоничные мышцы на выпуклой стороне искривления можно укрепить путем гиперкорригирующих упражнений и тренировкой симметричных мышц. Поскольку мышцы спины выполняют в основном статическую нагрузку, упражнения подбирают с выраженным статическим компонентом при значительном напряжении функционально ослабленных мышц. Упражнения для укрепления мышц спины и живота подбирают в каждом конкретном случае с учетом степени поражения конечностей.

Для выполнения корригирующих упражнений обычно используют облегченные исходные положения, которые бы обеспечивали растяжение укороченных мышц (сгибателей) и напряжение растянутых (разгибателей), выравнивая мышечную дистопию. Важно, чтобы эти положения могли обеспечить строго локальное воздействие. При выполнении упражнений в положении лежа на животе или на спине под суставы подкладывают мягкие или упругие валики. Подобным образом балансируются и искривления позвоночника и таза. Также применяют исходное положение на четвереньках. При этом используют 3 его варианта - с прямой спиной (опора на колени и на кисти выпрямленных рук), с наклонной спиной (опора на колени и на локти), с полным сгибанием (опора на колени и на кисти согнутых в локтях рук). С помощью рефлекторно-угнетающих позиций возможно торможение защитных рефлексов. При этом конечностям придают положение, противоположное смещению, образовавшемуся под влиянием рефлексов. Е. Gellhorn и J. Jonson (1958) установили повышение силы мышечного ответа на стимуляцию корковых моторных центров в условиях силового сопротивления соответствующих мышц. Н. Каbat (1952, 1963) с помощью ЭМГ подтвердил, что противодействие движению увеличивает число двигательных единиц, включающихся в действие. Это обстоятельство послужило основанием для создания системы двигательных упражнений, известной под названием проприоцептивного нейромышечного облегчения (или системы Кабата). Система объединяет целый ряд способов усиления активности моторной зоны коры головного мозга путем стимуляции проприорецепторов. Одним из таких способов является движение с сопротивлением.

Сопротивление движению оказывается рукой методиста с максимальным усилением, но адекватно силовым возможностям паретичной мышцы и не до уровня прекращения движения в суставе. Эффективность приема повышается при включении в работу соседних сегментов. Это ведет к увеличению проприоцептивных импульсов и вследствие иррадиации раздражения и суммации ответных стимулов вызывает максимальную релаксацию в спазмированной мышце. Реверсия антагонистов также является одним из приемов гимнастической системы Кабата, сущность которого состоит в смене направления полнообъемных движений в суставах с последовательностью от сильной мышцы к слабой.

Прием активации синергистов может быть использован в случаях, когда постуральные деформации обусловлены вялостью тонуса мышц-антагонистов и их функциональными атрофиями при относительной сохранности синергистов. Возможности последних могут быть применены для облегчения ослабленных или замены отсутствующих функций. Этим приемом достигается тренировка с увеличением силы основной мышцы, осуществляемой движение, что в конечном итоге обеспечивает мышце возможность реализовать физиологическую установку конечности. Упражнение состоит из толчкообразных движений сустава по ходу смещения его при нормальном состоянии соответствующей мышцы. Другое техническое условие этого приема заключается в том, что стимулом, вызывающим движение, является сдавление сухожилий синергистов.

При выполнении корригирующих упражнений очень важна тщательная постепенная дозировка усилий. Особенно это следует соблюдать при выполнении упражнений с противоположным по направлению движением. Например, при вялых парезах амплитуда движений, противоположных движению пораженных мышц, должна быть ограничена, чтобы избежать перерастяжения.

Корригирующая гимнастика применяется в поздний эдериод травматической болезни спинного мозга и в подострой стадии раннего периода, когда, по миновании спинального шока, резко повышается мышечный тонус и формируются патологические установки. В острой стадии раннего периода нет необходимости в корригирующей гимнастике. Двигательные упражнения, выполняемые в этой стадии, поддерживают подвижность суставов, чем и осуществляют профилактику контрактур.

Некоторые технические приемы интенсивной коррекции

1. И. п. - лежа на спине. Сгибание бедра с сопротивлением сгибанию.
2. И. п. - лежа на спине. Встряхивание-потряхивание конечностей.
3. И. п. - лежа на спине. Переход в положение сидя со скрещенными на груди руками при одновременном пассивном давлении коленных суставов (удержание).
4. И. п. - лежа на спине. Переход в положение сидя со скрещенными на груди руками при согнутых тазобедренных и коленных суставах.
5. И. п. - лежа на спине. Переход в положение сидя при отведенных и разогнутых ногах с ротированными кнаружи стопами в положении тыльного сгибания.
6. И. п. - лежа на животе. Подъем корпуса с прогибанием при вытянутых вперед руках при пассивной фиксации таза.
7. И. п. - лежа на животе. Подъем корпуса с опорой на руки при разведенных разогнутых и ротированных кнаружи ногах с тыльным сгибанием в стопах.
8. И. п. - лежа на животе. Подъем и прогиб корпуса при заведенных за спину руках с пассивным их удержанием.
9. И. п. - лежа на животе. Выполнение упражнения "ласточка".
10. И. п. - лежа на животе. При сгибательной установке в коленном суставе - приведение ноги с наружным вращением и разгибанием ее в коленном суставе.
11. И. п. - стоя на четвереньках. Пассивное поднимание диагональных конечностей.
12. И. п. - коленно-локтевое. Прогибы и выгибания.
13. И. п. - стоя на коленях. Отклонения туловища кзади.

Постуральная коррекция.

Применяется как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга, осуществляется в двух видах - деконтрактурации и протезирования.
1. Деконтрактурация проводится путем придания больному положения, противоположного деформапии. Тонус мышц у больных может изменяться в разной степени. В зависимости от того, какой характер носит это изменение и какие мышцы охватывает, применяется та или иная поза. Упражнения проводятся в зависимости от того, в какой степени порочная поза усиливается при смене положения тела и при комбинированном движении. В целях коррекции положением применяют укладки и фиксации. Укладки - это придание определенных поз больному в положении лежа. Они могут быть облегчающими (используют при пролежнях), средне-физиологическими (обычное положение больного в постели на спине или на животе с несколько разведенными ногами) и корригирующими (с исправлением порочных поз и контрактур). Для деконтрактурации имеет значение последний вид. Фиксация - это иммобилизация с относительной неподвижностью отдельного звена конечности или тела. Рациональные укладки и фиксации с учетом функционально-физиологических соотношений и кордантности поражений мышц и деформаций не следует рассматривать только как сугубо статические мероприятия, поскольку они обеспечивают оптимальные условия для лечения движением. Для этой цели используют накроватные щиты, лонгеты, подвесные гамачки, подвеску Раухфуса, жесткие лотки-укладки для конечвостей. Вариабельность укладок зависит от срока, прошедшего с момента травмы, уровня повреждения, характера паралича или пареза, наличия контрактур и деформаций и других особенностей проявления травматической болезни спинного мозга в каждом конкретном случае. При вялых параличах, когда отмечаются расстройства реципрокного характера, рекомендуется средне-физиологическое положение конечностей с тем, чтобы ослабленные мышцы не перерастягивались, а суставы не подвергались деформации. В случаях спастических параличей используют методы укладок с жесткой фиксацией. Подбирается такое исходное положение, при котором спастичные мышцы были бы максимально растянуты, а их антагонисты - сокращены. Деконтрактурация может оказаться полезной даже в случаях мышечной ретракции, то есть при фиброзировании мышц. Способствуя нормализации реципрокных соотношений, укладки оказывают положительное действие также при суставных деформациях. При кифозе грудного отдела больного кладут на спину, подкладывая валик под выпуклость. Применяют и боковые укладки на выпуклость. При нижних спастических парапарезах больного укладывают на спину с разведенными ногами, которые помещают в противоротационные шины, под коленные сгибы подкладывают валики (во избежание переразгибания суставов). Стопа пронируется, ей придают положение тыльного сгибания с упором. При сгибательных контрактурах в тазобедренных и коленных суставах может быть использована укладка на живот с фиксацией ног больного к бортам кровати и иммобилизацией стоп под углом 90° к оси голени. Применяют мешки с песком, накладываемые сверху на конечности. Мы против циркуляторных повязок в этих случаях из-за возможности трофических расстройств. Лучше использовать тягу через манжетку с противовесом, направленным на растяжение контрактурированных мышц. Для устранения сгибательно-пронационной установки предплечья, ладонной флексии кисти можно использовать корригирующую шину конструкции И. М. Аникина. Также можно использовать желатинно-гипсовые или винипластовые лонгеты, наложенные на кисть, предплечье и плечо. В настоящее время разработан новый пластический материал для иммобилизации - термосплинт, который прекрасно модулируется, прочен и легок. Плечо ротируют кнаружи, руку укладывают в положение супинации и экстензии, кисть - в положение тыльного сгибания с выпрямленными и разведенными пальцами, большой палец - в положение отведения и оппозиции к остальным. При сведенных пальцах и сгибании в лучезапястном суставе к лонгете можно подбинтовать мяч для пальцевого охвата. Лечебные сеансы проводят по несколько раз в день, в запущенных случаях фиксацию оставляют на ночь и даже на несколько суток. При лечении положением с подбинтовкой шин и лонгет необходим постоянный контроль за трофикой ткани. При появлении отеков, цианоза напряжение фиксации ослабляют.

Кроме уже описанных приводим примеры укладок больного, наиболее распространенных в практике:
1) при разгибательной спастичности мышц нижних конечностей - укладка на спину поперек кровати со свободно выступающими ногами;
2) при сгибательных контрактурах в коленных суставах - укладка на живот;
3) для контрактурации прямой мышцы бедра - укладка на спину с голенью, заведенной под бедро (разгибание в тазобедренных суставах и сгибание в коленных);
4) при сгибательной спастичности в нижних конечностях, контрактурах - укладка на бок со слегка склоненной головой, на низкой подушке, между полусогнутыми ногами помещают плотную толстую прокладку (подушку);
5) при спастичности сгибателей и приводящих мышц ног - укладка на спину с раздвинутыми ногами, между которыми находится плотная распорка (мешок с песком), под пятки подкладывают валики, стопы в жестком упоре, под голову и таз - низкие подушки, бедра и таз фиксируют грузом (мешки с песком);
6) для установки предплечий в положении пронации - укладка в положение отведения в плечевых суставах, супинации предплечий, разогнутых в локтях, под грузом на кисть и пальцы.

2. Протезирование. Клинические особенности развития травматической болезни спинного мозга, эффективность восстановительных мероприятий и исходы лечения во многом зависят от вида и качества протезно-ортопедических изделий. Протезные устройства помогают обеспечить вертикальную устойчивость и выработать координационные движения для обучения ходьбе. Из протезных изделий используют корсеты, фиксирующие пояса, различной конструкции аппараты для ходьбы - замковые, беззамковые, шинно-гильзовые, а также корригирующую ортопедическую обувь. Шинирование корсетом применяется для внешней иммобилизации позвоночника в ранние сроки травмы и в послеоперационный период. Прочие протезные устройства используют в поздний период. Назначение этих приспособлений преследует следующую цель: удержать конечность или ее определенный сегмент в положении достигнутой коррекции; предотвратить развитие деформаций, контрактур, порочных установок и положений; обеспечить поддержку паретичных мышц и необходимую устойчивость для стояния и передвижения.

Существует два прямо противоположных взгляда на применение протезных приспособлений у лиц, перенесших позвоночно-спинальную травму. Наиболее устоявшимся является мнение о фатальной неизбежности протезирования для больных, и аппаратная ходьба при этом считается пределом возможного возвращения движений. Другая точка зрения базируется на том, что при аппаратном передвижении мышцы конечностей лишь пассивно участвуют в двигательном акте, что якобы препятствует восстановлению произвольного моторного акта. В пользу отказа от протезных устройств приводятся также доводы об ухудшении условий кровообращения в конечностях и нарушении трофики тканей. Доказано, что регулярная ежедневная тренировка мышцы даже в течение нескольких минут предотвращает ее атрофию. Поэтому тезис о том, что ношение протезных аппаратов препятствует функциональному восстановлению, безоснователен. То же можно сказать о негативном влиянии протезов на трофику: при соблюдении элементарных требований пользования протезами этого легко избежать. Применение протезных аппаратов обеспечивает раннюю мобилизацию больного, способствует отработке гравитационных и постуральных рефлексов, сохранению позы при стоянии и ходьбе, укрепляет мышцы туловища, повышает функцию ослабленных мышц, способствует отработке пластичности и снижению гипертонуса. Протезирование создает возможность самообслуживания, способствует улучшению деятельности внутренних органов, вселяет уверенность больных в успехе лечения. Мы установили более отчетливые изменения ЭМГ у больных при тренировках на передвижение в ортопедических аппаратах по сравнению с показателями у больных, тренировавшихся пассивно и без аппаратов (стояние за коленоупором с фиксацией).

Располагая большим количеством наблюдений (7000 больных) и имея многолетний опыт работы по восстановительному лечению, мы рекомендуем применение протезов в качестве обязательного средства на опрелеленных этапах лечения. Раннее использование протезных устройств способствует становлению произвольной двигательной активности, что позволяет в конечном итоге перейти к безаппаратной ходьбе. Наибольшее применение находят шинно-гильзовые аппараты, тутора, ортопедические фиксационные приспособления с замками на тазобедренных и коленных суставах, учетно-тренировочные фиксирующие протезы. Имеется несколько видов фиксирующих аппаратов облегченного типа. Накоплен опыт применения полимеров в протезостроении. Изготавливаются нейролаковые, полиэтиленовые протезные устройства. В этих материалах сочетаются химическая стойкость, механическая прочность и легкость. Изделия из полимеров имеют выгодные преимущества: гигиеничность, косметичность, удобство в обращении. Они отличаются мягкостью и эластичностью, способностью длительно сохранять форму (каркасность). Такие изделия хорошо удерживают местное тепло, что способствует расслаблению спастичных мышц, лучшей терморегуляции и потоотделению. В последнее время при изготовлении протезов начали применять новый материал - вспененный полиэтилен, а также соединение монолитного полиэтилечена со вспененным.

Существует несколько видов соединений между звеньями протезных устройств: сплошное жесткое соединение, соединение металлическим вертлугом, эластическое соединение пружинящими пластинами. Большинство оргопедических аппаратов, обеспечивая опороспособность и устойчивость в позе стояния, затрудняют передвижение в результате чрезмерной скованности движений, обусловленной характером звеньевого соединения. В связи с этим оправданы поиски новых конструктивных решений протезных устройств повышенной функциональности. Одним из примеров удачного решения является разработка соединения протезных аппаратов с корсетом при помощи пружинящего вертлуга-стержня, осуществленная Л. Г. Капичниковой и соавторами в ЦНИИ протезирования и протезостроения.

При шейном и верхне-грудном уровнях повреждения спинного мозга мы считаем рациональным протезирование замковыми шинно-гильзовыми кожаными аппаратами с вертлугами в тазобедренных шарнирах. При травмах нижне-грудного и поясничного уровней подходящи замковые аппараты с полукорсетом. При негрубых спастических парезах можно применять беззамковые аппараты системы Шенк, позволяющие активно сгибать и разгибать конечности в суставах. При повреждении конуса рекомендуется специальная ортопедическая обувь, дополненная голеностопным шарниром, металлическими вертикальными шинами и манжеткой на голени. При подошвенной флексии, тенденции к вальгированию стоп или варусности целесообразна обувь с жестким задником и жесткими дву- или односторонними борцами. При плосковальгусных и плосковарусных стопах следует использовать супинаторы. Если у больного выражена супинационная торсия стопы, нужна ортопедическая обувь с пронаторами. Если необходимость в индивидуальной коррекции отпадает, можно использовать некоторые виды спортивной обуви (борцовки, кроссовки, конькобежные ботинки и т. п.). Достоинство такой обуви в легкости и хорошей фиксации голеностопных суставов, позволяющей избавить больного с парезами тыльных сгибателей от степпажа.

Функциональная гимнастика

Органно-системная функциональная гимнастика

1. Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Основная цель упражнений данного вида - общестимулирующее воздействие. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании с целевыми мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно-сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно-эндокринных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения заменяют специальными. Однако такая замена в лечебных комплексах не должна быть полной: впоследствии упражнения чередуются с большей или меньшей периодичностью. Технические приемы выполнения общеукрепляющих упражнений изложены выше, при рассмотрении упражнений мобилизующей гимнастики. Следует отметить, что направленные гимнастические мероприятия по моторно-висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов. И все же в ряде случаев возникает необходимость специальных органно-функциональных стимуляций, чему могут способствовать специально подобранные упражнения.

2. Дыхательная гимнастика. Ее цель - способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Застойные легкие часто осложняют течение травматической болезни спинного мозга. Гиподинамия, уменьшение экскурсии легких из-за слабости межреберных мышц, снижения подвижности диафрагмы создают условия для обтурации слизью бронхиального дерева, расстраивается ритм дыхания, возникает гипоксия. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения.

Исходя из поставленной задачи, а также методических приемов, у лиц, перенесших спинальную травму, наиболее целесообразно сочетание элементарных гимнастических упражнений (динамические занятия) со специальными исходными положениями (статические занятия). Эти упражнения могут быть усилены рукой методиста - поколачиванием, вибрацией, сдавлением. Оказывая локальное воздействие на верхнюю или нижнюю часть грудной клетки попеременно, методист может включать тот или иной сегмент легкого в активную деятельность. Дополнительными приемами являются дыхание через трубку, надувание резиновых камер, дыхание через сомкнутый рот и т. д. В: Это увеличивает глубину дыхания и стимулирует дыхательные мышцы и дополнительное сопротивление. В процессе занятия следует практиковать частую смену дренажных положений. Занятия дыхательной гимнастикой проводятся 3-4 раза в день по 15-20 мин, перед этим целесообразно выполнить несколько общеукрепляющих упражнений.

Примерный комплекс упражнений, рекомендуемый в острой стадии травматической болезни спинного мозга и после операции

1. Медленное глубокое дыхание с удлиненным выдохом при ритмичном легком пассивном надавливании на грудную клетку.
2. Согнуть руки в локтевых суставах и в кистях с тыльным сгибанием стоп на вдохе в разгибанием на выдохе.
3. Поочередно поднимать руки на выдохе.
4. Движения в сагиттальной плоскости по дуге сцепленными руками.
5. Усиление диафрагмального дыхания с расположением одной руки на груди, другой-на животе. Раздувание живота на вдохе, удлиненный выдох при втягивании живота.

В более поздние сроки травмы целесообразны также дыхательные упражнения:
1. Плавный глубокий вдох, быстрый полный выдох.
2. Плавный глубокий вдох, ритмичный толчкообразный выдох.
3. Медленный глубокий вдох, длительный выдох при наклоне головы и туловища.
4. Поднять руки кверху и развести в стороны - вдох, опустить - выдох.
5. Согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах без отрыва стоп от постели на выдохе.
6. Медленный глубокий вдох, длительный полный выдох с поднятием ног кверху.
7. Быстро чередующиеся сгибания-разгибания ног.

В это же время проводится дренажная гимнастика, включающая позиционные упражнения.
Для дренажа верхней доли легкого:
1. И. п. - сидя с опорой на руки при согнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах.
2. И. п. - лежа на боку на валике.
Для дренажа средней доли:
1. И. п. - лежа на спине с поднятым на 30-40 см ножным концом кровати.
2. И. п. - лежа на спине с приподнятым правым плечом и поднятым на 30-40 см ножным концом кровати.
3. И. п. - лежа на спине с приподнятым на валике левым плечом и поднятым на 30-40 см ножным концом кровати.
4. И. п. - лежа на спине. Валик под плечи, голова запрокинута, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Для дренажа нижней доли:
1. И. п. - лежа на спине с валиком под плечи и под колени, голова запрокинута.
2. И. п. - лежа на животе с валиком под живот.
3. И. п. - лежа на спине с поднятыми до 45-50 см па опору ногами.
4. И. п. - лежа на боку на валике с приподнятыми до 30 см ногами.
5. И. п. - лежа на животе с поднятыми до 45-50 см ногами.
6. И. п. - лежа на животе поперек кровати, свесившись головой и грудью вниз со свободно висящими руками.

У больных с повреждением спинного мозга физические нагрузки вызывают избыточное повышение минутного объема дыхания, что ухудшает газообмен и значительно снижает физическую работоспособность. Проводятся специльные тренировки, направленные на восстановление оптимального уровня минутного объема дыхания. Упражнения заключаются в удлиненном (от 5-8 до 15-20 с) вдохе через нос с непроизвольной длительностью выдоха через рот. Это способствует усилению мощности выдоха возможности выдыхать большие объемы воздуха, улучшает газообмен и создает благоприятные условия для снижения патологической напряженности вдоха. Минутный объем дыхания при этом все больше приближается к должной величине. Упражнения будут более эффективными, если их комбинировать с движениями - наклонами корпуса в стороны (если занятия проводятся в положении сидя) или со сжиманием и разжиманием кистей рук (если занятия проводятся в положении лежа).

3. Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания - способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В лечебный комплекс входят упражнения для мышц брюшного пресса, спины, промежности, а также упражнения с брюшным дыханием, напряжением мышц живота, разнообразными движениями ног (отведение и приведение, сгибание и разгибание) и таза. Под влиянием этих упражнений происходит попеременный перепад внутрибрюшного давления, а также улучшатся гемодинамика органов малого таза (Э. С. Вилькин и соавт., 1984). В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга, когда пассаж мочи, как правило, затруднен, лечебный комплекс включает упражнения для напряжения мышц живота, брюшного дыхания, усилия на подтягивание промежности. Постепенно нагрузки увеличивают, дополнительно вводят пассивные движения ног, повороты на бок. К концу этого периода могут осуществляться сгибания ног, движения таза, осторожные прогибы позвоночника в поясничном отделе. Свободному мочеотделению способствуют перевод больного в вертикальное положение. Это разрешается на короткий срок и только при надежной иммобилизации позвоночного столба. В положении стоя с фиксацией за коленоупором юкомендуются наклоны, прогибы, толчкообразные напряжения брюшной стенки.

Примерный комплекс упражнений при вейрогеввых расстройствах мочеиспускания, рекомендуемый в подострой стадии и в поздний период травматической болезни спинного мозга

При гипорефлекторном пузыре:
1. И. п. - лежа на спине. Отведение с наружной ротацией бедер и перекрещиванием согнутых коленей.
2. И. п. - лежа на животе. Напряжение больших ягодичных мышц.
3. И. п. - лежа на животе. Ритмическое втягивание промежности.
4. И. п. - лежа на животе. Верхняя половина туловища приподнята с упором на руки, отведение и приведение бедер с одновременным подниманием головы кверху.
5. И. п. - лежа на спине. Поочередное поднимание разогнутых ног с опусканием в противоположные стороны и поворотом таза.
6. И. п. - лежа на животе. Поочередный подъем разогнутых ног.
7. И. п. - лежа на спине. Круговые движения разогнутыми ногами поочередно с максимальной амплитудой.
8. И. п. - лежа на спине. Подъем по диагонали разогнутых ног поочередно.

При гиперрефлекторном мочевом пузыре:
1. И. п. - лежа на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Долгий глубокий вдох и сильный короткий выдох с резким наклоном головы вперед.
2. И. п. - лежа на спине. Максимальное сгибание вог в коленных и тазобедренных суставах с интенсивным прижатием коленей к животу.
3. И. п. - лежа на спине. Выгибание туловища вперед с упором на локти и стопы.
4. И. п. - лежа на спине. Отведение ног с внутренней ротацией.
5. И. п. - дежа на спине. Поочередное сгибание-разгибание ног в быстром темпе.
6. И. п. - лежа на боку с ногами, согнутыми в коленных в тазобедренных суставах. После глубокого вдоха производится натуживание брюшной стенки с одновременным прогибанием поясницы.
7. И. п. - сидя с разведенными ногами. Медленные наклоны туловища вперед с поворотом в стороны при разгибании.
8. И. п. - стоя на четвереньках. Производится прогибание и выгибание спины.

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе применяется постуральное лечение. Для этого головной конец кровати поднимают на 40-50 см. Пассивные движения ног выполняют в виде приведения-отведения, внутренней и наружной ротации стоп. Больному можно придать возвышенное положение на 30-40 мин на ортостенде (или столе Гракха), установленном под углом 45-60°. Еще больший эффект отмечается при переводе больного в положение стоя. Это дополняют боковыми девиациями. Больного в это время следует переводить на грудное дыхание, все упражнения с напряжением мышц брюшного пресса должны быть исключены. Хороший результат дают встряхивания.

При уролитиазе (у таких больных, как правило, он протекает без характерного болевого синдрома, если только не возникла обтурация камня) проводится гимнастика, как при рефлюксе. В ряде случаев при мелких камнях это способствует их отхождению. При крупных конкрементах и коралловидных камнях эти упражнения и постуральное лечение способствует оттоку мочи.

4. Лечебная гимнастика при моторной кишечной дисфункции. При атоническом кишечном синдроме применяются упражнения для брюшного пресса, выполняемые в быстром темпе, позные статические упражнения, пассивно-активные сгибания и разгибания ног.

Примерный комплекс упражнений

1. И. п. - на спине. Быстрое натуживание и втягивание живота.
2. И. п. - на спине. Пассивно-активное сгибание и разгибание ног.
3. И. п. - на спине. Ноги согнуть вместе и привести колени к животу, охватить их руками. В таком положении находиться 1-7 мин.
4. И. п. - на спине. Поочередно каждую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставе, приводят к груди. При этом корпус сгибают вперед, наклоняют к груди.
5. И. п. - на спине, ноги согнуты и приведены к груди. Попеременное сгибание сведенных ног в стороны.
6. И. п. - как в предыдущем упражнении. Голову наклоняют вперед, делается попытка сесть.
7. И. п. - лежа на левом боку с согнутыми ногами. Натуживание живота с максимальным прогибом позвоночника в поясничном отделе.
8. И. п. - стоя на четвереньках. Сгибание и выгибание спины.

При гипертензивной форме кишечной дисфункции занятия проводятся в медленном спокойном темпе.
1. И. п. - лежа на животе с выпрямленными ногами. Попытка напряжения ягодичных мышц.
2. И. п. - то же. Попытка ритмичного втягивания промежности.
3. И. п. - то же. Пассивное отведение-приведение ног.
4. И. п. - на животе. Пассивное поднимание ног попеременно.
5. И. п. - то же. Одновременное поднимание ног и отведение в сторону рук.
6. И. п. - на животе, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Максимальный подъем таза при упоре на локти и стопы.
7. И. п. - на спине, руки под голову. Отведение ног, согнутых тазобедренных и коленных суставах, с перекрещиванием голеней.
8. И. п. - на спине. Забросы согнутых в коленных суставах ног по диагонали.

Функционально-реорганизующая гимнастика

Если объектом гимнастических систем, рассмотренных выше, была "изолированная" мышца с "изолированным" движением, то следующим этапом на пути функционального восстановления должны стать сложные сочетанные движения, в которых одновременно участвуют паретичные мышцы и мышцы сохранные.

Учитывая особую значимость для человека движений рук и ходьбы, приемы кинезитерапии, способствующие восстановлению хватательной функции и передвижению, мы выделяем в отдельную группу.

1. Координационная гимнастика направлена на воспитание физиологичных координационных соотношений между разными группами мышц и формирование целостных двигательных актов. По мнению В. Л. Найдина (1972), отдельно восстановленное движение в суставе необходимо включать в разные двигательные акты, выполнение которых обеспечивается комплексом мышечных групп. Для такого целостного движения характерной особенностью является определенное функциональное взаимодействие работающих мышц. Изменение рабочего состояния мышцы сказывается на рядом лежащих мышцах: стимулирует одни, способствуя их сокращению, и тормозит другие, подавляя их активность. Н. Каbаt (1958), детально исследовав явление моторной индукции, установил, что облегчение одного движения посредством другого развивается в диагональном направлении (табл. 6). Использование моторной индукции может значительно повысить результаты лечения парезов и параличей.

Таблица 6. Диагональные спиральные модели движения (Н. Каbаt, 1958)

Для верхних конечностей
Плечевой сустав Локтевой сустав Кисть Пальцы Большой палец
Флексия, аддукция, наружная ротация Выпрямлен, флексия, экстензия, супинация Радиальная флексия Флексия или экстензия Флексия, аддукция или экстензия, пальмарная абдукция
Экстензия, абдукция, внутренняя ротация Выпрямлен, экстензия, флексия, пронация Ульнарная экстензия Экстензия или флексия Экстензия, пальмарная абдукция или флексия и аддукция
Флексия, абдукция, наружная ротация Выпрямлен, флексия, экстензия, супинация Радиальная экстензия Флексия или экстензия Флексия, оппозиция или
экстензия, радиальная
абдукция
Экстензия, аддукция, внутренняя ротация Выпрямлен, экстензия, флексия, пронация Ульнарная флексия Экстензия или флексия Экстензия, радиальная
абдукция или флексия и
оппозиция

Для нижних конечностей
Тазобедренный сустав Коленный сустав Голеностопный сустав Пальцы
Флексия, аддукция, внешняя ротация Выпрямлен, флексия, экстензия Дорсальная флексия, супинация Экстензия
Экстензия, абдукция, внутренняя ротация Выпрямлен, экстензия, флексия Плантарная флексия, пронация Флексия
Флексия, абдукция, внутренняя ротация Выпрямлен, флексия, экстензия Дорсальная флексия, пронация Экстензия
Экстензия, аддукция, внешняя ротация Выпрямлен, экстензия, флексия Плантарная флексия, супинация Флексия

Выработка ритмичных координированных движений заключается в соблюдении следующих приемов: регулярной систематической отработки активного сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации конечностей; чередования медленных и быстрых диагональных движений; отработки однонаправленных и разнонаправленных симметричных движений. Во время занятий врач проводит тщательный анализ участия различных мышц в комплексных движениях и при необходимости осуществляет их коррекцию. На основании личного опыта мы рекомендуем этот вид гимнастики строить от проксимальных отделов конечностей, отрабатывая более масштабные элементы двигательного акта. Это способствует тому, что больной "...обучается слитному, плавному переходу от одного двигательного звена к другому, то есть устанавливает необходимую двигательную связь, преемственность между отдельными последовательными звеньями" (В. Л. Найдин, 1972).

Примерный комплекс упражнений координационной гимнастики

1. И. п. - на спине. Сгибание-приведение и сгибание-отведение рук.
2. И. п. - то же. Разгибание-приведение и разгибание-отведение рук.
3. И. п. - то же. Сгибание-приведение и сгибание-отведение ног.
4. И. п. - то же. Разгибание-приведение и разгибание-отведение ног.
5. И. п. - то же. Сгибание и разгибание ног в коленных суставах с плотно прижатыми друг к другу пятками.
6. И. п. - то же. Сгибание одних диагональных конечностей при одновременном разгибании других.
7. И. п. - то же. Одновременное сгибание в локтевых и коленных суставах.
8. И. п. - то же. При согнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах подъем таза с опорой на предплечья и стопы с одновременным приведением головы к груди.
9. И. п. - то же. Руки вытягивают вперед, супинация-пронация.
10. И. п. - то же. Руки сгибают над грудью в локтях, супинация-пронация.
11. И. п. - то же. Согнуть ноги к животу, развести колени и разогнуть их.
12. И. п. - то же. Привести согнутые ноги к груди и обхватить руками, голову нагнуть к коленям, выпрямить ноги и сесть с опорой на руки сзади.
13. И. п. - то же. Вытянуть вперед руки, сесть в постели из этого положения.
14. И. п. - на боку. Движения ногой, расположенной сверху: сгибание в коленном и тазобедренном суставах, разгибание в коленном суставе при согнутом тазобедренном, отведение ноги из этого положения.
15. И. п. - то же. Сгибание ноги, расположенной сверху, в коленном суставе и отведение согнутой ноги.
16. И. п. - на животе. Выполняют "плавательные" движения рунами - маховые, стилем кроль и брасс.
17. И. п. - то же. Ладони, располагают около плеч, подъем ноги кверху с разгибанием в тазобедренном суставе с одновременным подъемом предплечья и кисти противоположной руки.
18. И. п. - лежа поперек кровати со свешенной головой и верхней частью туловища. Подъем туловища с распрямленными руками.
19. И. п. - сидя со скрещенными руками и ногами. Поочередное разгибание ног.

2. Функционально-тренирующая гимнастика кисти.

Кисть и пальцы, выполняющие сложнейшие комбинированные движения, представляют собой высокоразвитую и доведенную до совершенства функциональную систему. Движения кисти обеспечиваются не только собственными мышцами, но в порядке координации мышечной работы также сокращением других мышц, анатомически автономных. Так, например, супинаторы или пронаторы предплечья функционально тесно связаны с кистью. Таким образом, действием всей кинетической цепи верхней конечности создаются оптимальные биомеханические условия для двигательной задачи кисти и пальцев. Это обстоятельство может быть использовано для целей восстановительной терапии.

Функция кисти страдает при повреждениях спинного мозга на уровне шейных и верхне-грудных его сегментов.
При этом травма ростральной части проявляется спастическими парезами, повреждения каудальной зоны - вялыми. На практике при высоком уровне повреждения чаще отмечаются смешанные расстройства с выпадением функций одних мышц и ослаблением других. Параличи встречаются гораздо реже парезов.

При вялых парезах кисть уплощена, атрофична, кожа в ладонной области истончена, пальцы в состоянии разгибания, большой палец приведен. Объем, скорость, степень движения резко угнетены, часто до уровня шевеления в пальцах. Отмечается разболтанность в суставах, в том числе в лучезапястном. Ведущая функция кисти - захват - невозможна. При спастических парезах мышечные ретракции сводят пальцы в различной степени - они либо сжаты в кулак, либо в установке по типу контрактуры Фолькмана. Объем движений в кистях и пальцах снижен, отмечается дискоординация движений, сила захвата резко снижена. Мышечная манжета с разной степенью атрофии, как правило, это "атрофия бездействия". Кожа грубая с участками гиперкератоза. Нередко (чаще при спастических и вяло-спастических парезах) развиваются тугоподвижность и деформация суставов, особенно пястно-фаланговых. Восстановление функции кисти представляет собой задачу особой трудности. Тренировки проводятся длительный срок, по 5-7 ч в день. Это требует настойчивости и предельного напряжения как больного, так и врача. Чтобы избежать переутомления, применяются в чередовании различного вида тренировки (механотерапия, занятия со снарядами, блоками, разучивание элементов самообслуживания, трудотерапия и т. п.), но ведущим звеном восстановительного комплекса остается лечебная гимнастика.

Тренировки по восстановлению нормальной работоспособности кисти начинают тогда, когда явления спинального шока уже миновали, после курса корригирующих мероприятий, реже - параллельно с ним. К этому времени характер пареза уже четко обозначился, патологический двигательный стереотип сформировался.

Вялые парезы

Терапевтические усилия направлены на восстановление "физиологического моторного гандикапа" (по Н. Робэнеску, 1972) с помощью тренировки истинных движений и в первую очередь - на отработку функции хватания. Проводятся силовые нагрузки, движения против сопротивления, натяжения ослабленной мышцы.

Примерный комплекс упражнений при вялых парезах

1. Кисть выпрямлена, пальцы сжаты вместе, проводится ульнарное и радиальное сгибание всей кисти.
2. Разведение и сведение пальцев.
3. Сгибание пальцев в ногтевых и средних фалангах.
4. Руки вдоль тела в положении пронации. Поочередное поднимание каждого пальца.
5. То же с движениями поднятого пальца в стороны.
6. Отведение и приведение большого пальца.
7. Руки вдоль тела в положении пронации, скольжение ладонью по одеялу с перемещением силовой опоры на дистальные концы пальцев.
8. Пальцы разведены врозь. Начиная с мизинца, последовательное сгибание всех пальцев в кулак.
9. Руки сцеплены в "замок". Свободное движение в лучезапястных суставах, тыльное и ладонное сгибание.
10. Вращение в лучезапястных суставах.
11. Кисть ладонью вверх. Поочередно каждый палец устанавливается перпендикулярно ладони. Каждое движение с установкой пальца задерживается на несколько секунд.
12. Большой палец приведен к ладони. Одновременно сгибаются четыре пальца и отводится большой.
13. Пальцы разведены и опираются на кровать. Статическое напряжение мышц кисти.
14. Руки опираются на локти. Кисти соединены. Пальцы одной руки отклоняют назад, другой - вперед, скользя кистями друг о друга.
15. Пальцы переплетены. Повороты кистей ладонями от себя и к себе.
16. Щелчки каждым пальцем.
17. Захват в кулак, затем - разгибание пальцев.
18. Пронация кисти против сопротивления.
19. Ладони складывают палец к пальцу. Совместное разведение пальцев.
20. Кисти рук над грудью прижимают друг к другу ладонной поверхностью. Надавливание одной кистью на другую.
21. Рука лежит свободно на столе. Разгибание запястья, при этом пальцы сгибаются.
22. Кисть располагают на столе ладонью вниз. Отведение I в V пальцев в приведение их.
23. Кисть на столе ладонью вниз. Разведение и сведение пальцев.
24. Кисть на столе ладонью вниз. Согнуть средние фаланги пальцев, большой палец отвести, разогнуть фаланги, большой палец привести.
25. Сгибание в разгибание пальцев рук, согнутых в локтевых суставах.

Спастические парезы

Проводится постепенное выпрямление флексии путем пассивного распрямления и сгибания пальцев с последующими однонаправленными движениями при облегченных положениях.

Примерный комплекс упражнений при спастических парезах

1. Легкие ритмичные маховые движения, потряхивание, потягивание, свободное падение руки.
2. Кисть ладонью вверх. Захват большим пальцем поочередно каждого пальца при одновременном разведении других.
3. Руки вдоль тела в положении пронации. Активно-пассивное сгибание пальцев при скольжении их по одеялу.
4. Пальцы разведены. Круговые движения каждым пальцем в отдельности.
5. Руки вдоль тела в положении пронации. Поочередное поднимание каждого пальца.
6. То же с движениями поднятого пальца в стороны.
7. Отведение и приведение большого пальца.
8. Приближение к концевой фаланге большого пальца концевых фаланг остальных пальцев.
9. Кисть сжата в кулак. Разгибание и сгибание каждого пальца отдельно.
10. Большой палец приведен к ладони. Одновременно сгибают четыре пальца и отводят большой.
11. Кисть на столе ладонью вниз. Отведение и приведение I в V пальцев.
12. То же положение. Разведение и сведение пальцев.
13. То же положение. Согнуть средние фаланги пальцев, большой палец отвести, разогнуть фаланги, большой палец привести.
14. Сгибание пальцев, при этом пальцы стремятся разогнуть.
15. Сгибание и разгибание пальцев рук, согнутых в локтевых суставах.
16. Сгибание и разгибание кистей рук.
17. Движения, антагонистические ослабленным, против максимального сопротивления.
18. Захват кончиками пальцев с последующей максимальной экстензией.
19. Пальмарная флексия и радиальное отклонение кисти с экстензией пальцев.
20. Пронация кисти с экстензией пальцев.
21. Супинация кисти с экстензией пальцев.
22. Большой палец одной кисти установить вертикально, зацепиться за него указательным пальцем другой кисти и сгибать, преодолевая сопротивление. Повторяется каждым пальцем поочередно.
23. Большой и указательный пальцы опираются о кровать, надавить кистью, сделав "шпагат".
24. Пальцы разведены и сопоставлены друг с другом. Статическое напряжение мышц.
25. Слегка развести согнутые пальцы одной кисти. Концы пальцев другой кисти положить на ногтевые фаланги пальцев первой кисти. Разгибать пальцы первой кисти при сопротивлении второй.

3. Тренировка пространственного перемещения.

Обучение ходьбе начинается с переводом больного в вертикальное положение. Как указывают В. Н. Мошков (1950, 1972), М. М. Круглый (1957), В. М. Угрюмов и соавторы (1964), постановку больных на ноги целесообразно проводить после 3 нед. лечения с момента травмы (или операции), то есть еще в острой стадии раннего периода травматической болезни. Однако такой тезис не следует понимать буквально. Непосредственное обучение больного перемещению в пространстве сразу же после перевода в вертикальное положение, когда мышцы еще не окрепли, слабы и функционально не подготовлены к выполнению статических и динамических нагрузок, приводит к выработке синергий и переразгибанию суставов, обезображивающих ходьбу. Обучение больного пространственному перемещению следует начинать только после достижения им функционально значимых произвольных напряжений в мышцах, обеспечивающих как статику, так и кинематику. Занятия проводят поэтапно, при этом используют фиксирующие аппараты и дополнительные средства опоры.

1-й этап - перевод больного в вертикальное положение. Осуществляется на ортостенде или столе Гракха, проводится через 2-3 мес после травмы (операции). Цель - пространственная ориентация, ортостатические и вегетативные тренировки. Большое значение в этих занятиях приобретает и чисто психологический фактор: преодоление страха перед вертикальным положением и положительные эмоции, связанные с надеждой и ожиданием тренировок в ходьбе. Угол наклона увеличивается постепенно. Тренировки проводят в течение 2-4 нед. У больных с выраженными вегетативными реакциями (в основном это лица с шейной локализацией повреждения) время занятий продлевают.

2-й этап - постановка больного на ноги в аппаратах за гимнастическими брусьями. Проводится через 3- 4 мес после травмы (операции). Стояние-это функция опорно-двигательного аппарата, биомеханическая суть реализации которой сводится к высокой координации мышечных сокращений в целях обеспечения сохранения положения проекции общего центра тяжести в пределах площади опоры. Упражнения выполняют в положении стоя в шаговой установке, а также с поддержкой одной рукой. Тренировки проводятся по 20 мин 1-3 раза в день, постепенно время сеанса увеличивают (каждые 3 дня), в конце этапа оно составляет 1 ч. Занятие преследует цели гравитационной тренировки и регулировки равновесной точки тела в передне-заднем и боковых направлениях, тренировки устойчивости, пассивной нагрузки на опорные суставы и замыкание суставов. Курс длится 2- 2,5 мес.
Как на 1-м, так и на 2-м этапе занятия можно усложнить гимнастикой для мышц живота, спины и плечевого пояса (повороты, наклоны, вращения туловища, поднятие рук, диагональные движения руками).

3-й этап - отработка разноплановых движений ногами. Занятия следует начинать не ранее чем через 4- 5 мес после травмы. К этому времени мышцы уже достаточно окрепли под действием ЛФК. Занятия проводят на гимнастических брусьях по 1-1,5 ч 2 раза в день в течение 1 мес. Выполняют упражнения на активность экстензоров, обеспечивающих силовое поле ходьбы, стимуляцию флексоров, создающих перепад напряжения на границах опорного и переносного периодов шага, стояние на одной ноге. Далее проводят поочередное подтягивание ног кверху в фиксирующем аппарате с одновременным сокращением ягодичных мышц, поочередное перемещение ног приставными шагами вперед, назад и в сторону и ходьбу на месте. Учитывая, что в будущем при ходьбе больному придется пользоваться подручными средствами, включают упражнения на укрепление мышц плечевого пояса: одновременный перенос двух ног вперед и назад в упоре на руки.

4-й этап - выработка динамического стереотипа ходьбы. Как правило, этот этап приходится уже на подострую стадию раннего периода. Проводится отработка элементов шага: сгибание в коленных и тазобедренных суставах, вынос ноги, напряжение мышц в удерживающий и пропульсионный период опорной фазы, в период двойной опоры - переката и в маховую фазу. Кроме того, больной учится правильно совершать деротацию и синкинезии. Продолжительность этого этапа - 1,5-2 мес.

5-й этап - обучение передвижению с подручными средствами. Поскольку вспомогательные средства в значительной степени уменьшают действие силы тяжести тела и силы реакции опоры, на этом этапе обучения легче происходит автоматизация цикличности движений. Пользование дополнительной опорой делает ходьбу более симметричной и плавной. Сама по себе возможность самостоятельного передвижения вызывает у больного положительные эмоции, укрепляет веру в выздоровление и вселяет желание продолжать тренировки. Существует несколько способов передвижения с внешней опорой - гомолатеральное, гетеролатеральное и с одновременным выносом дополнительной опоры. В первом случае вперед выносятся подручное средство и нога одноименной стороны, во втором - нога противоположной стороны, в третьем случае - две дополнительные опоры выносятся вперед на длину стопы, затем выносится одна нога, а другая приставляется к ней. Можно выносить вперед одновременно две опоры и одну ногу. Не рекомендуется выносить сразу обе ноги толчком к двум дополнительным опорам, выдвинутым вперед, то есть передвигаться прыжками. Важно соблюдать одинаковую длину шага, что впоследствии обеспечивает ритмичность ходьбы. Занятия проводят по 1 ч 2 раза в день в течение 2-3 мес.

6-й этап - передвижение с подручными средствами в усложненных условиях. Проводятся тренировки в ходьбе по наклонной плоскости (на пандусе) вверх и вниз, боковые передвижения, ходьба по следовой дорожке. Занятия по 1 ч 2 раза в день в течение 1 мес.

7-й этап - безаппаратная ходьба. Отработка прочной спорности конечностей позволяет снять крепящие аппараты. Освобождение от протезных устройств проводят постепенно. Первоначально снимают один протез, тренировка проводится около неподвижной опоры (вдоль шведской стенки). Через 2-3 дня протез надевают снова, а второй снимают. Затем, еще через 2-3 дня, больной без аппаратов тренируется в положении коленоупора в течение 2 нед. Отрабатывается произвольное замыкание суставов с переносом тяжести тела с одной конечности на другую. Для коленного сустава: тренировки на сокращение четырехглавой мышцы бедра и на ротацию конечности кнаружи. Для голеностопного сустава: тренировки на сокращение трехглавой мышцы голени и на отработку максимального тыльного сгибания. После этого проводится тренировка за брусьями на свободное сгибание ноги, вынос ноги вперед и отработку элементов шага. Через 2-3 нед больной приступает к занятиям на "беговой дорожке", а еще через 2 нед начинает передвигаться с помощью подручных средств по ровной поверхности вдоль неподвижной опоры, постепенно отдаляясь от нее на несколько шагов. Тренировки проводят в течение 2 мес, затем их усложняют, включая ходьбу по пандусу, лестнице, ходьбу боковую, диагональную, с поворотами, препятствием, по пересеченной местности. Еще через 2-3 мес уменьшают спорность подручных средств. Например, больному дают костыль и палочку, затем - две палочки и далее - одну палочку. При этом обращают внимание на кинематику и косметичность походки. Выполняют упражнения на сочетание поворотов с "приставными шагами" (танцевальные шаги), передвижение в заднем направлении (спиной вперед), ходьба на месте с высоким подниманием колена. Тренировки на координацию проводят во время ходьбы на батуте.

В процессе поэтапных тренировок по обучению ходьбе усилия направлены на улучшение кинематических характеристик, выпрямление ноги в опорный период шага, увеличение амплитуды ее движений в переносной период шага, что обеспечивает выработку правильного динамического стереотипа передвижения. Этапность занятий предусматривает последовательность силовых и временных нагрузок, динамических усложнений и включение мышечных групп в произвольную активность. Все это в конечном итоге ведет к освобождению больного от средств внешней опоры, формированию относительно свободных и эстетически приемлемых форм передвижения.

Приспособительная гимнастика

Если в ранний период травматической болезни спинного мозга лечебная гимнастика направлена на воспитание двигательной функции, то в поздний период она решает принципиально иные задачи. Больные, поступающие на реабилитацию в хронической и резидуальной стадиях травматической болезни, выполняют упражнения на замещение движений за счет викарно работающих мышц или перевоспитание функций определенных мышечных групп. К этому времени у них в большинстве случаев уже выработался определенный двигательный стереотип. Организм стремится компенсировать недостаточность моторной деятельности, заместить одни движения другими в целях приспособления к дефекту. Предложено (С. Банков, 1981) к компенсации относить использование движений в одних суставах при ограничении движений в других; замещением считать включение в действие мышц, в обычных условиях в нем не участвующих, при функциональной неполноценности мышц, обеспечивающих это действие. Компенсаторно-заместительные движения способствуют организации новых координационных связей, изменяют мышечные взаимоотношения и двигательные стереотипы. Сформировавшийся определенный двигательный навык иногда функционально приемлем, хотя и не безупречен физиологически.

При поступлении на реабилитацию больных с прочно сформировавшимся дефектом необходим тщательный анализ ситуации для выяснения таких моментов: 1) насколько дефектна функция; 2) какова степень компенсации дефекта; 3) каков характер компенсации; 4) насколько приемлем уровень имеющейся компенсации; 5) каково участие различных мышечных групп в комплексных двигательных актах. После такого анализа становится ясным, какие из компенсаторно-заместительных механизмов в данном конкретном случае целесообразно развивать, а какие следует нивелировать или даже исключить как нежелательные и порочные. Затем определяются мышечные группы, которые могут быть привлечены для компенсации дефекта. Методика обучения должна учитывать особенность двигательных нарушений, соотношение пораженных и сохранных мышц, наличие контрактур и деформаций. К сожалению, на практике часто приходится сталкиваться с такой ситуацией, когда наличие контрактур расценивается как обстоятельство, исключающее лечебную гимнастику, делающее ее бесперспективной. При компенсаторно-заместительной гимнастике усилия следует направлять на перестройку функциональных систем и создание направленных компенсаций. Это может быть достигнуто усилением сохранных двигательных функций до уровня, превышающего исходные величины, и обучением новым движениям, выходящим за рамки обычной схемы двигательного акта (В. Л. Найдин, 1972). Заместительные движения, соответствующие функции парализованной мышцы, выполняются мышцами, анатомически близко расположенными к парализованной и по функции сходными с нею. В компенсаторные движения включаются суставы, также ближайшие блокированному.

Для перевоспитания порочных компенсаций применяют элиминирование нежелательных движений методом фиксации проксимального сегмента или изменением исходного положения, сбивающий фактор, глобальные синергии с тренировкой синергичных движений по кинематическим характеристикам, наиболее близким функциональному сочетанному движению, уменьшение степени свободы управляющей системы с одновременным повышением степени сочетанности "различных двигательных качеств между двумя звеньями кинематической цепи конечности или туловища" (В. Л. Найдин, 1972).

Примерный комплекс упражнений компенсаторно-заместительной гимнастики

1. Прямому удержанию головы способствует сведение лопаток.
2. При недостаточной флексии в локтевом суставе движение облегчается горизонтальной экстензией руки.
3. Ограничение или отсутствие экстензии в локтевом суставе может быть компенсировано горизонтальной флексией руки в плечевом суставе.
4. Затрудненная супинация предплечья может осуществляться при согнутой в локте руке за счет двуглавой мышцы.
5. Утрата или ограничение супинации в лучелоктевом суставе может быть компенсировано наружной ротацией в плечевом суставе при выпрямленной в локте руке, так как мышцы - супинаторы предплечья связаны с экстензорами кисти и пальцев.
6. Недостаточность пронации предплечья компенсируется внутренней ротацией в плечевом суставе при согнутой в локте руке, так как мышцы - пронаторы предплечья тесно связаны с флексорами кисти и пальцев.
7. Флексии в локтевом суставе может способствовать флексия кисти с супинированием предплечья.
8. Пронация и супинация предплечья лучше осуществляются в положении флексии локтевого сустава под углом 90°.
9. Ограничение или отсутствие пронации и супинации в локтевом суставе могут компенсироваться круговыми движениями в лучезапястном суставе.
10. Пронация предплечья способствует флексии кисти.
11. Флексия в лучезапястном суставе может быть уменьшена при ослаблении трехглавой мышцы плеча.
12. Экстензия в лучезапястном суставе может быть уменьшена ослаблением флексоров пальцев.
13. Флексия кисти может быть осуществлена заместительным действием длинного абдуктора большого пальца.
14. Флексия большого пальца в межфаланговом суставе способствует приведению пальца к ульнарному краю с одновременной экстензией запястья.
15. Экстензия конечной фаланги большого пальца может быть осуществлена при пальмарной абдукции с одновременной супинацией предплечья.
16. Недостаточная подвижность в пястно-фаланговом суставе большого пальца может быть компенсирована увеличением физиологического объема движений в лучезапястном суставе.
17. Разгибание в пястно-фаланговых суставах возможно при попытке совершить его одновременно с предельной флексией кисти.
18. Сгибанию пальцев кисти может способствовать разгибание запястья вследствие натяжения флексорных сухожилий.
19. Повышению силы пальцевого захвата способствует напряжение приводящей и отводящей мышц большого пальца.

У больных со спастическим синдромом при ходьбе возбуждение охватывает как сгибатели, так и разгибатели, в результате чего создается вязкое сопротивление движению. Поэтому движения конечностей ограничены по амплитуде и медленны по темпу, что отражается на кинематике ходьбы: конечности в таких случаях полусогнуты. Перекат выполняется через передний отдел стопы, укорачивается опора на пятку, уменьшается время переноса ноги над опорой, объем движений в суставах сокращается, составляя в голеностопном 12-17° (в норме 24°), в коленном суставе - 20-26° (в норме 32°). В патологическую синергию вовлекаются сгибатели бедра и трехглавая мышца голени. При постоянном напряжении прямой мышцы бедра как сгибателя бедра ее функция как разгибателя голени практически прекращается. При такой синергии двусуставные мышцы (полуперепончатая, полусухожильная и др.) не в состоянии осуществлять разгибание бедра, а могут лишь сгибать голень, что ведет к усилению сгибательной контрактуры в коленных суставах. Одновременно формируется и приводящая установка бедер, поскольку мышечные усилия при этом синергичны с действием большой приводящей мышцы бедра. Синергично повышается тонус в икроножной и камбаловидной мышцах, при этом ахиллово сухожилие предельно натягивается, что создает фиксированную порочную сгибательную установку в голеностопном суставе (подошвенное сгибание) и в конечном итоге приводит к органической сгибательной контрактуре. Больные совершают полукруговые движения из-за отсутствия тыльного сгибания стопы, резкого повышения тонуса четырехглавой мышцы бедра, слабости внутренних ротаторов бедра. Дефектная вертикальная поза ведет к неуправляемой функциональной декомпенсации. Это можно рассматривать как важнейший элемент в развивающихся нарушениях моторики.

При вялых парезах гипотония и гипотрофия большой ягодичной мышцы способствуют развитию лордоза, поскольку она является одним из наиболее мощных разгибателей туловища. Статико-кинематичеокие нарушения выражаются статической асимметрией, патологической подвижностью во фронтальной и сагиттальной плоскости, увеличением двуопорного времени. Ослабление ягодичных мышц способствует образованию сгибательных установок в тазобедренных суставах. При выраженном парезе разгибателей голени и относительно сохранных сгибателях может формироваться сгибательная контрактура в коленных суставах. Больным свойственна сгибательная установка туловища и нагрузка переднего отдела стоп. При ограничении подвижности в проксимальных суставах отмечается увеличение размаха движений в голеностопных суставах, часто отмечается переразгибание суставов, их разболтанность, степпаж. Циркумдукционная траектория переноса ноги, значительная элевация таза, отсутствие движений в тазобедренных суставах делают такую ходьбу малоприемлемой с эстетической точки зрения.

Из сказанного следует, что развивающаяся у больных способность к передвижению не может считаться пределом достижения в плане реабилитации. Поэтому тренировки в передвижении и коррекция ходьбы необходимы также в резидуальной стадии позднего периода травматической болезни спинного мозга даже при грубых и функционально необратимых изменениях. Возможны различные варианты компенсаторных приспособлений в передвижении. Общим является резкое снижение устойчивости стояния, снижение коэффициента асимметрии и ритмичности, увеличение времени опорности. Заместительно-приспособительная гимнастика призвана откорректировать порочную позу, повысить устойчивость при стоянии и ходьбе, улучшить по возможности внешний рисунок ходьбы. Занятия направлены на устранение патологических взаимоотношений мышц конечностей, дискордантных контрактур, включение в двигательный акт мышц, в норме в нем не участвующих. Их цель - восстановление опороспособности и обеспечение возможности ортоградного передвижения. Занятия проводятся по схеме основного рисунка движений. Создается новый стереотип ходьбы, требующий дополнительной работы мышц.

Поскольку в компенсаторном механизме передвижения в основном участвуют прямые и косые мышцы живота, двуглавые мышцы бедер, болыпеберцовая и икроножная мышцы, целесообразны отработки движений, укрепляющих их. Во время переноса шаговой ноги необходимо уменьшить абдукцию и повысить спорность заднего отдела стопы. У больных с вялым парезом нижних конечностей при слабости мышц туловища повышение устойчивости достигается за счет лордозирования поясничного отдела позвоночника. Этому способствует пассивное замыкание тазобедренных суставов. Циркумдукцию можно компенсировать увеличением амплитуды бокового наклона таза путем усиленного сокращения квадратной поясничной мышцы и косых мышц живота. При переразгибании в коленных суставах в случаях относительной функциональной сохранности сгибателей голени (рекурвация) тренировки по ходьбе проводятся с некоторым сгибанием в коленных суставах (5-10°) и усилением мышц бедра в опоре на стопу. При отвисании стопы включают упражнения в ходьбе на пятке, а также скользящий (лыжный) шаг. Кроме перечисленных, отрабатываются упражнения повышенной трудности.

Примерный комплекс упражнений

1. Последовательное сгибание в тазобедренных и коленных суставах (без смещений таза) и вынос ноги вперед.
2. Разгибание коленного сустава вынесенной вперед ноги, осуществляемое в положении ноги "на вису".
3. Опора на пятку - передний толчок стопы - при полном разгибании в коленном суставе.
4. Перекат стопы с пятки на всю подошву с переносом тела на опорную ногу.
5. Задний толчок стопы со сгибанием в тазобедренном в коленном суставах.

Использование специальных условий в лечебной гимнастике

Выше приведены свободные гимнастические упражнения, целесообразные для применения у лиц, перенесших спинальную травму. Однако результативность ЛФК значительно возрастает, если занятия дополняют упражнениями с гимнастическими снарядами и предметами. Гимнастические снаряды способствуют развитию пластичности, точности, согласованности и координации движений, повышают общую подвижность, но при этом возрастает физиологическая нагрузка.

Валики представляют собой различные по размерам цилиндрические клеенчатые мешочки, туго набитые ватой. Используют при укладках больного.

Скользящие поверхности. В этом качестве употребляются полированные доски, оргалит. Такие поверхности уменьшают трение, что облегчает перемещение паретичной конечности или ее сегмента. Применяют при отработке движений в исходном положении лежа, а также при тренировках кистей рук.

Подвесные системы могут применяться в нескольких вариантах, каждый из которых имеет разное назначение.
1. Петля. Служит в основном для повышения степени самообслуживания. Это кольцо, сшитое из брезентовой лямки, надевается на балканскую раму, прикрепленную к кровати, где свободно перемещается. Пользуясь петлей, больной может менять положение тела, садиться самостоятельно в постели, переворачивается на другой бок, при необходимости он может пересесть в коляску.
2. Гамачок. Принципиально похож на петлю, но имеет широкое основание. Его назначение - уменьшить массу упражняемой конечности.
3. Платформа подвесная. Подвешивается на лямках на уровне кушетки, впереди нее. На платформу помещается часть тела, для занятий с которой требуется облегченное положение. Пользуясь подвесной платформой, можно проводить избирательную гимнастику отдельных мышц.
4. Подвес-укладка. Основана на реклинирующей укладке конструкции Я. Л. Цивьяна. Способствует развитию мышц спины и брюшного пресса. Из этого положения можно тренировать мышцы нижних конечностей.
5. Подвесная монорельсовая дорога. Устройство состоит из шнурующегося кожаного корсета (или пояса), соединенного ременной тягой с колесным подвесным блоком, свободно передвигающимся по длинному рельсу, закрепленному на высоте. Больному, сидящему в коляске, надевают корсет, подгоняют пряжкой-барабаном ремни по высоте, затем больного переводят в вертикальное положение. Таким образом больной свободно, но прочно фиксирован. С помощью такого устройства проводятся упражнения на свободное стояние, правильную осанку и обучение шаговым движениям. Мы отмечали высокую результативность тренировок. Очевидно, это связано с большей степенью свободы больного, отсутствием у него страха перед движением в связи с надежной фиксацией. Монорельсовая подвесная дорога может быть применена и во время занятий в бассейне. В этом случае она представляет собою передвигающуюся по колесной передаче на монорельсе трапецию, держась за которую, больной может тренироваться в обучение ходьбе при минимальных мышечных возможностях.
6. Блоки. Используют для упражнений с сопротивлением, для релаксации и редрессации, а также для активно-пассивных тренировок мышц. Блок состоит из вращающегося вокруг фиксированной оси колеса, через которое перекинут канат с манжетой для укрепления конечности. Он обладает способностью изменять направление силы, не изменяя ее величины. Может применяться один блок или несколько в той или иной последовательности. Если терапевтическая задача заключается в оказании сопротивления отдельной мышце или мышечной группе, к концу каната, противоположному манжете, прикрепляют груз. При активно-пассивных тренировках больной может свободный конец каната брать в руки и, подтягивая его, упражнять конечности.
7. Эластичные тяги. Являются вариантом подвесных систем. В. Л. Найдин (1972) предложил систему занятий с упругими (эластичными) тягами, позволяющими дозированно использовать содействие и сопротивление. В этих целях используют жгуты из плетеной резины или резиновые ленты. Включая в действие эти жгуты в определенной последовательности, можно вовлекать паретичные мышцы не только в изолированное движение, но и в общие моторные реакции. Тренировка непораженных мышц позволяет рефлекторно воздействовать на денервированные.
8. Резиновая лента. С ее помощью можно фиксировать отдельные звенья конечности, выполнять упражнения с сопротивлением. Резиновая лента пригодна в качестве буферно-приводного приспособления при тяге за нижние конечности во время обучения ходьбе.

Гимнастическая палка. Применяют при дыхательной гимнастике, занятиях на координацию, при восстановлении движений в верхних конечностях, для укрепления мышечного корсета и др.

Булава. Используют при корригирующей гимнастике, занятиях на координацию, при функционально-восстановительной гимнастике верхних конечностей.

Мячи. Употребляют при лечении положением, отработке общей двигательной активности и при функциональной гимнастике. Применяют самые разнообразные мячи: небольшие резиновые, бейсбольные, волейбольные, медицинболы, большие набивные диаметром 100 см. Маленькие мячики могут прибинтовываться к кисти в целях формирования правильной физиологической установки пальцев, упражнения со сжиманием мячика способствуют восстановлению силы мышц кисти. Упругость мяча используется при занятиях с сопротивлением. Упражнение на сжимание волейбольного мяча между двумя кистями и катание мяча в ладонях повышает афферентную готовность большой группы мышц рук плечевого пояса и груди. Перекатывание мяча стопой способствует разработкам суставов нижних конечностей. При деформациях позвоночника, а также в целях нормализации реципрокных отношений проводятся упражнения на мяче: больной ложится на мяч боком, в сторону которого имеется выпуклость, при усиленном кифозе больного кладут на мяч спиной, при лордозе поясничного отдела - животом. Занятия способствуют развитию мышц спины и брюшного пресса.

Гантели и гири. Применяют для силовых упражнений при изометрической гимнастике, упражнений с противодействием. Особенно полезны при спастических парезах, контрактурах и тугоподвижности в суставах.

Эспандеры. Используют при дыхательной гимнастике, при силовых упражнениях. С помощью локтевого эспандера можно проводить разнообразные тренировки как верхних, так и нижних конечностей. Существует несколько разновидностей кистевых эспандеров. Для работы с пальцами кисти мы применяем два вида пальцевых эспандеров собственной конструкции. Первый из них состоит из 5 колец, соединенных между собой и с кольцевым каркасом эластической тягой. Его достоинство заключается в том, что он позволяет активно тренировать мышцы при минимальном объеме сохранных движений. Если заменить эластические тяги калиброванными пружинами на кольцах, то можно ранжировать нагрузки. В эспандере второго вида кольца подвешены к неподвижной стойке на пружинах.

Ручная лестница. Это сооружение представляет собой миниатюрную копию обычной лестницы, но перекладины в ней располагаются на различном расстоянии друг от друга. Предназначается для тренировки движений пальцев рук при вялых парезах. Вместо ручной лестницы можно использовать фанерный щит с просверленными отверстиями.

Рольганг. Сооружение, напоминающее лестницу, но с частыми вертящимися перекладинами. Его приставляют к гимнастической стенке под углом 40-45°. Перемещение больного по рольгангу сопровождается упором носка и толчком. Развивает мышцы корпуса и нижних конечностей, в первую очередь бедра и голеней.

Наборы мелких предметов. Используют для отработки захватов у больных с повреждением шейного отдела спинного мозга.

Батут. Используют для совершенствования в ходьбе, когда больной овладел уже элементарными приемами передвижения. Ходьба на батуте уменьшает мышечную спастичность.

Опорные приспособления. Бывают щитовые, передвижные и неподвижные. К щитовым относятся стопо- и коленоупоры. Стопоупоры - обязательное средство при укладках больного. Обычно с этой целью применяют простой деревянный ящик, который устанавливают между спинкой кровати и стопами лежащего больного, но могут применяться и навесные щиты. Мы использовали подвижной щиток, выдвигаемый на нужное расстояние с помощью винта. После придания больному средне-физиологического положения для упора стоп используется скошенный стопоупор. Коленоупоры применяются на начальных этапах обучения ходьбе, представляют собой навесной щит из твердых материалов (дерево, текстолит, плексиглас), устанавливаемый на гимнастических брусьях, около кровати или какой-нибудь стойки. В качестве неподвижных опор используют гимнастические брусья. гимнастическую стенку, стойку-костыли конструкции М. М. Круглого. Передвижные опоры представлены самыми различными "ходилками", козелками, дугами, манежами, костылями, палками, тростями.

Утяжелители. Применяют для отягощения массой во время укладок и при обучении ходьбе. Мешочки с песком применяются с целью фиксации при лечении положением больных с высокой спастичностыо и контрактурами. Представляют собой клеенчатые мешки разной величины, могут соединяться между собой по 2-3 вместе или быть выполненными в виде карманов. При гимнастических занятиях может быть применена металлическая лонгета П. В. Юрьева. При обучении ходьбе обычно используются свинцовые бруски и пластины, крепящиеся к туторам или обуви.

Поплавки. Применяют во время занятий в бассейне. Обычно используют для этого пробковые пояса, резиновые круги и матрацы. Нами для занятий в воде больных с повреждением шейной локализации были изготовлены различные плавсредства из пенопласта, способные удержать больного на воде и в то же время предоставляющие ему большую степень свободы.

Ортостенд (стол Гракха). Устройство с вращающейся в вертикальном направлении плоскостью. Об этом приспособлении следует сказать более подробно. Ортостатические вазомоторные реакции возникают из-за нарушения связи супраспинальных контролирующих центров с периферией симпатического отдела вегетативной нервной системы. В механизме расстройств ортостатики имеют значение изменения симпатической почечной регуляции (почечного кровотока и резистентности почечных сосудов), осуществляемой рефлекторно с каротидного синуса через вазомоторные центры мозгового ствола (М. Кrebs и соавт., 1983). Благодаря тому, что плоскость ортостенда можно изменять в нужном пределе, больного переводят из горизонтального положения в наклонное и постепенно (с увеличением угла) - в вертикальное. На ортостенде можно проводить ортостатическую тренировку, адаптацию вегетативных реакций, первичную тренировку опороспособности. В. Л. Найдин (1972) рекомендует менять способ фиксации больного для разноплановой тренировки мышц и увеличения нагрузки на тот или иной отдел позвоночника и конечностей. Существуют разные процедурные схемы ортостатических тренировок при переводе больного из горизонтального положения. Так, Т. Н. Кукушкина и соавторы (1981) отводят на адаптацию к каждому повышению угла наклона плоскости на 20° по 5 мин. Подъем производится до отметки 85°. На 2-м занятии вводят "раскачку" - после достижения угла 85° его снижают с последующим повышением опять до 85° и вновь снижают. С 3-го занятия приступают к выполнений движений в сочетании с углубленным дыханием. На 4-м занятии больного трижды поднимают до 85°. Занятия проводят ежедневно или через день. А. А. Семин (1974) рекомендует тренировки 7-10 раз в течение дня с допредельным повышением угла. Существует методика занятия с увеличением угла наклона плоскости на 20° через каждые 3 мин.

Мы отрицательно относимся к форсированным тренировкам. Опыт показывает, что при этом очень часто больные испытывают субъективные ощущения дискомфорта: потемнение в глазах, головокружение, звон в ушах, боль в глазах, двоение видимых предметов, тошноту, затруднение дыхания. Объективно отмечают падение артериального давления, нитевидный пульс, цианоз губ, бледность кожи, гипергидроз. Выполнение активных движений, начиная с 3-го занятия, нерационально, поскольку сама постановка в вертикальное положение физиологически нагрузочна. Кроме того, углубленное дыхание в этих условиях может привести к гиперкапнии. По тем же соображениям мы считаем мало приемлемыми рекомендации А. А. Семина. Ведь тренировки на ортостенде проводятся в основном у больных с высоким уровнем повреждения, для которых характерны выраженность вегетативных реакций, низкое артериальное давление, лабильность пульса, дыхательные расстройства. Без сомнения, 3-минутные ступени подъема угла плоскости ортостенда недостаточны для адаптации больных.

Исходя из изложенного, мы были вынуждены искать иные методические подходы к использованию временных и угловых параметров ортостенда. Выработаны 3 процедурные методики.

1-я методика предназначена для ослабленных больных, имеющих выраженные вегетативные реакции (артериальное давление в пределах 9,3-10,7 кПа, или 70-80/50 мм рт. ст., лабильный пульс). Занятия проводят 2 раза в день в течение 10-12 дней, затем 3 раза в день, всего 20-25 сеансов. Подъем плоскости ортостенда доводят до 30° на 10 мин. При стабильной гемодинамике и хорошем самочувствии наклон повышают на 10-15° еще на 10 мин. При плохой переносимости время занятий удлиняют до 15 мин, затем подъем увеличивают еще на 10-15 мин. Подъем проводят до 60°, после чего угол наклона снижают в обратном порядке. Через 5-7 дней подъем доводят до 90°, также прибавляя по 10-15° с 10-минутной адаптацией. К двигательным упражнениям на ортостенде приступают через 10-12 дней.

2-я методика рекомендована больным, физически более крепким, имеющим артериальное давление в пределах 12-13,3/8 кПа (90-100/60 мм рт. ст.) и относительно устойчивый пульс. Подъем угла наклона плоскости проводят ступенчато: первый подъем- на 30° на 10 мин, последующие - на 25° с адаптацией по 10 мин. В течение 5-7 дней подъем доводили до 90°, в таком положении больной находился 15-20 мин. К двигательным упражнениям приступали через 10 дней.

3-я методика предназначена для больных с более низким уровнем повреждения. Устойчивость ортостатических и вегетативных реакций у таких больных наступает обычно быстро. Процедуры применяют в основном для выполнения гимнастических упражнений в вертикальном положении. Первый подъем проводят до 45° на 10 мин, второй - до 75° на 10 мин, третий - до 90°. Возвращение в исходное положение осуществляется в обратном порядке. Тренировки проводят 2 раза в лень.

В. А. Моисеев (1984) в целях предотвращения ортостатической неустойчивости применил метод избыточного давления на нижнюю часть тела больного, предложенный К. V. Кuhlemeix и соавторами (1983). При этом поступление крови в нижнюю половину туловища и конечности затруднено, кровь депонируется в верхней части, удерживая гемодинамику на должном уровне во время перевода больного в вертикальное положение. Однако этот метод вряд ли можно рекомендовать в практику, поскольку при нем нарушается нормальный кровоток в денервированной зоне и в тканях с нарушенной трофикой. Кроме того, метод не является тренирующим и без применения специального противоперегрузочного костюма не избавляет больного от ортостатических реакций.

Кроме указанных вспомогательных средств, для занятий лечебной гимнастикой используют наклонные плоскости (пандусы), лестницы-горки, гимнастическую стенку, аппаратное устройство "бегущая дорожка". Для самоконтроля при выполнении гимнастических упражнений и выработки динамического стереотипа ходьбы могут применять зеркала, удобен для этой цели электроихнограф, разработанный в Рижском НИИТО.

Лечебная гимнастика в воде

Выполнение гимнастических упражнений в воде, или гидрокинезитерапия, в практике восстановительного лечения больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, занимает особое место. Согласно физическим законам, масса тела в воде уменьшается. Это позволяет проводить гимнастику в антигравитационных условиях, когда самые минимальные мышечные сокращения способны вызвать полный объем движений в паретичных конечностях. В то же время вода, являясь плотной средой, оказывает сопротивление движению. Поскольку это сопротивление действует мягко (в силу характера сцепления частиц воды), оно легче преодолевается мышцами, при этом мышцы испытывают тренирующее влияние. Вода также дает возможность более длительного удержания статических положений. Гидростатическое давление как бы фиксирует суставы и повышает устойчивость в них, что очень важно при вялых парезах. При таких парезах движения в воде совершаются легко и при этом нет опасения, что занятия усилят разболтанность суставов, в то же время повышается проприоцепция. Давление воды на грудную клетку оказывает сопротивление вдоху, но способствует выдоху (что само по себе потенцирует вдох). Тем самым осуществляется дыхательная гимнастика и мягким щадящим образом укрепляются мышцы, участвующие в акте дыхания. В воде работа системы кровообращения протекает более напряженно: повышается минутный и ударный объем сердца. Это требует дополнительных энергозатрат, а при выполнении двигательных упражнений в упругой среде за счет увеличения преодолевающей работы эти показатели еще более повышаются. То есть гимнастика в воде способствует повышению работоспособности и физической выносливости.

Для занятий обычно употребляется теплая вода (35-36 °С). Температурный фактор воды изменяет условия теплоотдачи организма (В. Т. Олефиренко, 1978). В теплой воде при отсутствии теплового обмена между телом и средой происходит повышение кожной температуры, которая приближается к внутренней температуре тела. Накопление температуры в организме при затруднении ее отдачи оказывает расслабляющее действие на мышечную спастичность. Движения больных со спастическими парезами в теплой воде становятся свободнее, пластичней, объемней и совершаются с лучшей координацией. Улучшается подвижность в контрактурированных суставах. Все это создает наиболее благоприятные условия для тренировки ходьбы. Обучение ходьбе в воде облегчается, с одной стороны, за счет лучшего функционального восстановления паретичных мышц, с другой - за счет уменьшения сил гравитации.

Принимая на лечение больных из всех регионов страны, мы с горечью отмечаем недооценку врачами методов гидрокинезитерапии. Можно выделить 3 методических подхода в применении гимнастики в воде: 1) гимнастика для отдельных конечностей и их сегментов в резервуарах малой емкости; 2) гимнастика в ванне; 3) гимнастика и обучение ходьбе в бассейне.

Гимнастика для отдельных конечностей и их сегментов в камерных ваннах. Гимнастика подобного рода используется для функционального восстановления в дистальных суставах конечностей. Для этого применяют цилиндрические емкости. Конечность больного погружают в такой резервуар, заполненный водой. При спастических парезах воду нагревают до 38-40 °С. Учитывая, что холодные водолечебные процедуры повышают тонус мышц (Т. П. Олефиренко, 1978), при вялых формах парезах целесообразно использовать воду температуры 28-30 °С. Проводятся пассивно-активные и активные элементарные упражнения для дистальных отделов конечностей: сгибание-разгибание, супинация-пронация, отведение-приведение. Усиление сопротивления движению с помощью щитков, подвязываемых к стопам, сжимание губки или резинового мячика кистью повышают действие. А. Ф. Каптелин (1986) предлагает использовать при этом портативные механоаппараты. Занятия можно проводить, как только больной начинает сидеть. Процедуры проводят 2 раза в день по 25-30 мин. Курс лечения длительный, до отчетливого восстановления функций.

Гимнастика в ванне. Методика гимнастических упражнений в ванне детально разработана В. Н. Мошковым (1972). В общих чертах она сводится к следующему: пассивные и активные движения осуществляются с ограниченной амплитудой в проксимальных отделах конечностей и максимально доступным объемом в дистальных участках; движения совершаются поочередно в верхних и нижних конечностях с постоянной сменой исходных положений и последовательным перемещением корпуса в разных плоскостях; движения паретичных мышц чередуются с движениями здорового звена; паретичные конечности тренируют в два приема: отдельно каждую конечность, затем - обе вместе. Тренировку заканчивают движениями, активизирующими функцию позвоночника и таза. Мы рекомендуем использовать гимнастику в ванне при спастических парезах и для разработки суставов при их тугоподвижности. В случаях вялых парезов необходимо применять утяжелители, чтобы предупредить всплывание конечностей. Активно-пассивные движения отрабатываются с помощью эластичных петель, блоков, лямок. Рекомендуются облегчающие положения.

Гимнастика и обучение ходьбе в бассейне. Занятия в бассейне позволяют выполнять движения с вовлечением крупных мышечных групп. При вялых парезах упражнения осуществляются в быстром темпе, при спастических - в медленном. Каждое движение совершается в дистальных звеньях по 25-30 раз, в проксимальных - до 10-12. Все упражнения совершают с максимально возможной амплитудой. Организационно не представляет сложности группировать больных по характеру пареза (для больных с вялыми формами парезов применяется вода температуры 30-33 °С, а со спастическими - 35-37 °С). Занятия проводят сеансами по 30 мин ежедневно. К упражнениям приступают после 2-3-минутной адаптации.

Рекомендуются следующие упражнения:

1. И. п. - лежа на спине. Придерживаясь за канат, протянутый вдоль борта бассейна, удерживать нижние конечности на плаву.
2. И. п. - то же. Выполняются попеременно движения ногами в тазобедренных суставах.
3. И. п. - то же. Сгибание и разгибание обеих ног одновременно в тазобедренных и коленных суставах.
4. И. п. - то же. Одновременное сгибание и разгибание ног в коленных и голеностопных суставах.
5. И. п. - то же. Развести ноги в стороны и свести.
6. И. п. - то же. Одну ногу опустить вниз, другую поднять вверх.
7. И. п. - на животе. Попеременное движение ногами в тазобедренных суставах.
8. И. п. - то же. Попеременное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.
9. И. п. - то же. Одновременное сгибание обеих ног.
10. И. п. - то же. Подтянуть ноги и упереться ими в стенку бассейна, оттолкнуться ногами от стенки и выпрямить ноги махом.
11. И. п. - то же. В упоре ногами в стенку подтягиваться и отталкиваться.
12. И. п. - то же. Развести ноги в стороны и свести.
13. И. п. - лежа животом на матраце (доске, панели). Маховые движения руками в переднем направлении.
14. И. п. - то же. Маховые движения в заднем направлении.
15. И. п. - лежа спиной на матраце. Маховые движения руками в переднем направлении.
16. И. п. - то же. Маховые движения в заднем направлении.
17. И. п. - лежа животом па лямках трапеции монорельса. Маховые движения руками и ногами.
18. И. п. - лежа на животе. Плавание с подручными средствами (поддержка "поплавками").
19. И. п. - лежа на спине. Плавание с поддержкой "поплавками".
20. И. п. - на животе, на спине. Плавание со спасательным поясом.
21. И. п. - стоя, держась за канат. Поочередное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.
22. И. п. - то же. Поочередное сгибание ног в тазобедренных суставах.
23. И. п. - стоя, держась за канат. Ходьба на месте.
24. И. п. - то же. Ходьба с поддержкой за 2 каната.
25. И. п. - то же. Ходьба на носках с поддержкой за канаты.
26. И. п. - то же. Ходьба на пятках с поддержкой за канаты.
27. И. п. - то же. Ходьба с поддержкой за трапецию монорельса.
28. И. п. - то же. Попытка свободной ходьбы.

Приведенный комплекс упражнений можно усложнить. Индивидуально назначают дополнительные упражнения.
1. Движения с имитацией езды на велосипеде. Выполняется при поддержке за канат.
2. Сведение ног накрест попеременно.
3. В положении на вису при поддержке за канат: а) подтягивают ноги; б) шевелят стопами и пальцами; в) ноги разводят в стороны и сводят; г) делается попытка резко оттолкнуться ногами от воды; д) подтягивают ноги и пытаются скрестить их ("турецкая посадка").

Механотерапия

Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движений в отдельных суставах с помощью различных аппаратов. Доказано (А. Ф. Каптелин, 1968; В. И. Довгань, И. Б. Темкин, 1981, и др.), что локальные воздействия аппаратами механотерапии через возбуждение проприоцепторов и центральных зон моторного анализатора оказывают широкое влияние на организм в целом. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе. По механизму моторно-висцеральных и моторно-кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности. Подвижность в суставе повышается под влиянием инерционных сил, продуцируемых движением маятника. Слабые ритмические раздражения суммарно обеспечивают концентрацию возбуждения в нервных центрах, что, через иррадиацию и индукцию, ведет к появлению или усилению рефлекторных двигательных разрядов. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу. Анализ ЭМГ, проведенный нами у больных, получавших механотерапию, показал, что у них биоэлектрическая активность мышц и проявление ее более выражены, чем у больных без аппаратных тренировок. Наши данные коррелируют с литературными (Н. С. Родионова, 1972).

В восстановительном лечении больных с травмой спинного мозга, где требуется длительное многократное повторение однотипных движений, механотерапия необходима в качестве обязательной составляющей. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности. Аппаратная гимнастика способствует разработке суставных контрактур, повышает проприоцепцию, что принято считать наиболее перспективным направлением в лечебной гимнастике. Механотерапия позволяет ограничить рассеивание силовой направленности и применять тренировки в желательном направлении (И. П. Ратов, 1974). Улучшение местной и общей гемодинамики и трофики тканей, увеличение мышечной силы делают механотерапию незаменимым методом функционального восстановления кисти и пальцев. Локальность воздействия, возможность дозировать сопротивление, определенная ритмичность - все это делает аппаратные тренировки особо ценным лечебным средством.

Можно выделить несколько основных видов механо-терапевтических аппаратов, разнящихся по принципам использования законов механики: 1. Рычажные аппараты. К таким конструкциям относятся аппараты Цандера. Их работа основана на принципе двуплечевого рычага. 2. Маятниковые аппараты. К ним относятся аппараты Каро, Крукенберга, Степанова, работающие по принципу маятника. 3. Блочные аппараты. Примером могут служить блочные установки Тило. 4. Аппараты с преодолением эластичного или пружинного сопротивления по типу аппаратов Герца.

Сейчас создана целая система механотерапии, основанная на принципе блока. Блочные устройства применены в одной группе современных аппаратов завода ЭМА. В другой группе аппаратов этого завода использован принцип маятника. В этих аппаратах, как и в аппаратах Каро и Степанова, заимствована идея съемных устройств на неподвижных штативах-стойках. Нынешние аппараты имеют приставки разного назначения - для разработки тех или других суставов верхних и нижних конечностей. А. Ф. Каптелин создал целый ряд аппаратов, автором многих механотерапевтических устройств является проф. Г. А. Минасян. Для лечения больных с травмой спинного мозга наибольший интерес представляют универсальная блочная установка, прибор для разведения пальцев рук и аппарат облегченной ходьбой. Из новых конструкций хорошо зарекомендовали себя тренажеры Пустовойтенко, блочный аппарат Красова, аппарат для восстановления функции лучезапястного сустава и ротации предплечья конструкции Юрьева, аппарат Дина, позволяющий разрабатывать контрактуры в суставах нижних конечностей. Приемлемы комплект "Здоровье", устройство для гребли, велостанки, съемные велотренажеры с педальной передачей, крепящиеся к гимнастической стенке и спинке кровати, водный велосипед, движущаяся дорожка. Если применить крепящее устройство к сидению, можно использовать велоэргометр для занятий. На наш взгляд, для больных может быть полезен комплект тренажеров, разработанных Киевским НИИ медицинских проблем физической культуры. Особую группу представляют различные портативные механические устройства и приспособления для упражнений, решающих задачи механотерапии. Сюда можно отнести шину для восстановления функций лучезапястного сустава конструкции Юрьева, пружинные динамометры Каптелина, клавишный аппарат Штеренгерца. Для механотерапии может быть использован манометрический аппарат Калчева, созданный для исследования и тренировки ощущений давления. Нами предложены так называемая кистевая раскатка и пальцевой эспандер. Раскатка может быть использована как при спастических, так и при вялых парезах. Особенно она аффективна при флексорной установке пальцев рук. Раскатка выполнена в трех вариантах - с большими кольцами, средними и малыми. Для занятий со стопами мы используем педально-пружинный тренажер и стопную качалку.

Задачи механотерапии: 1) активно воздействовать на контрактильный и пластический тонус мышц; 2) увеличить силу и выносливость гипотрофированных мышц; 3) воздействовать на подвижность суставов; 4) повысить афферентную импульсацию в дефектных мышцах. Занятия следует программировать по фазам генерализации, концентрации и автоматизма движений. Упражнения проводятся в определенной последовательности - вначале динамические, циклические и силовые, затем упражнения со строгой детализацией. При спастических парезах и контрактурах процедурные методики строятся с упражнениями на растяжение, при вялых парезах назначают упражнения на усиление. Ряд конструкций позволяет установить аппарат на преимущественное разгибание или сгибание сустава. При назначении механотерапии больным с вялыми парезами следует соблюдать особую осторожность, чтобы не усугубить разболтанность суставов. Способствует этому постепенное увеличение амплитуды в чередовании с силовыми упражнениями.

Эффективность механотерапии обеспечивается системой и последовательностью занятий. Аппаратные тренировки следует начинать, как только больной сможет самостоятельно сидеть. У лиц, перенесших спинальную травму, мы считаем наиболее рациональным применение механотерапии перед лечебной гимнастикой. Занятия начинают с минимальных дозировок. Нагрузки на сустав и мышечные группы дозируют изменением массы груза, длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности сеанса. Мы практикуем занятия продолжительностью от 10 до 20 мин при вялых парезах и от 15 до 30 мин - при спастических. При контрактурах время занятий увеличивают до 40-45 мин. Увеличение времени производится постепенно. При выраженной спастичности и стойких контрактурах занятия проводят 2 раза в день. Тренировки с кистевыми тренажерами и кистевой раскаткой следует проводить 3 раза в день при флексорной установке пальцев и кисти по 30-40 мин и 2 раза в день по 20-30 мин - при вялых парезах с перерывами в 2-2,5 ч. При всех формах парезов начальные занятия проводят в щадящем режиме, темп упражнений медленный с небольшой амплитудой (15-30°) без резких и грубых редрессаций. В течение 2-3 сеансов темп доводится до 60 вынужденных колебаний в минуту, размах качательных движений - до оптимальных величин. Постепенно увеличивают нагрузку и по массе груза в противовесе. При работе на маятниковых аппаратах применяют груз от 1080 до 6200 г. При хорошем общем состоянии больного в случаях резко выраженной спастичности и стойких контрактурах масса груза может быть увеличена до 8200-12 720 г. В случаях тетрапарезов упражняют все суставы поочередно. Занятия на разгибание-сгибание проводят до уровня достижения функционально выгодного положения. Тренировки продолжают 40- 45 дней. При резко выраженной позиционной патологии суставов, сопровождающейся грубой деформацией, массивными параартикулярными оссификатами и полным замыканием сустава, методы механотерапии мы не применяем во избежание патологических переломов. В этих случаях используют ручные разработки после предварительного лечения средствами физиотерапии.

Занятия больных на велоэргометре целесообразно проводить: при вялых парезах - в режиме постоянной мощности, при спастических - в режиме непрерывно нарастающей мощности. Подбор нагрузок осуществляется по нормограммам Преварского (1973), выражается в процентах от должного максимального поглощения кислорода (ДМПК). Обычно применяют нагрузки, соответствующие 20-35% ДМПК. При этом следует учитывать, что у больных с травмой спинного мозга максимальное потребление кислорода и максимальная работоспособность снижены. Начальная мощность нагрузки равна 5 Вт (30 кгм/м), увеличение проводится до 10-20-50 Вт. Темп упражнений составляет 20 оборотов в 1 мин. Повышение темпа может быть доведено до 40 оборотов в 1 мин. Продолжительность тренировок обратно пропорциональна мощности и составляет 15-12-8 мин.

Таковы в общих чертах основные принципы и особенности применения механотерапии у больных травматической болезнью спинного мозга. Данные об эффективности этого вида лечения, а также зависимость ее от интенсивности процедурных характеристик приведены в специальном разделе. Из этих данных следует важный практический вывод: лучшее увеличение мышечной силы обеспечивается большей массой груза при меньшей продолжительности процедуры, применение грузов меньшей величины требует увеличения времени; снижение спастичности и повышение подвижности суставов лучше обеспечивают процедуры с большей массой груза и с большей продолжительностью.

Лечебный массаж

Значение массажа в терапии спинальных повреждений трудно переоценить. Составные элементы механизма его действия как нельзя лучше отвечают целям и задачам восстановительного лечения. Теоретическое обоснование, технические и методические вопросы использования массажа в лечении полно и подробно отражены в литературе (И. М. Саркизов-Серазини, 1963; О. Глезер, В. А. Далихо, 1965; А. Ф. Вербов, 1966; Н. А. Белая, 1974; В. Я. Арутюнов, 1974; С. Н. Попов, А. М. Тюрин, 1979;А. Н. Буровых, В. П. Зотов, 1981, и др.). Поэтому нет необходимости останавливаться на этих вопросах. Мы ставим перед собой задачу осветить лишь некоторые вопросы, относящиеся к использованию массажа у лиц, перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Массаж оказывает на организм разнообразное влияние.
1. Рефлекторное действие. Механическая энергия массажных движений превращается в энергию нервного возбуждения, осуществляющего запуск сложных рефлекторных реакций, следствием которых является нормализация тонических соотношений и эластичности мышц. Так, при массаже агонистов рефлекторно развивается торможение мышц-антагонистов, что улучшает реципрокность мышц.
2. Гуморальный фактор. Под действием массажа в коже образуются и поступают в кровь биологически активные вещества - ацетилхолин и гистамин, повышается биоэнергетика тканей. Увеличение квантов ацетилхолина способствует восполнению дефицита медиатора в условиях денервации и таким образом усиливает импульсное проведение, при этом повышается возбудимость, лабильность и сократимость нервно-мышечного аппарата. Гистамин оказывает вазоактивный эффект.
3. Механический фактор. Поток нервных импульсов, возникающий при раздражении проприоцепторов мышц, устремляется к коре головного мозга, усиливает там процессы возбуждения и, следовательно, тонизирует весь организм. Во время массажа непосредственному механическому воздействию подвергаются и ангиорецепторы, что в сочетании с повышением уровня гистамина ведет к интенсификации крово- и лимфообращения, вследствие чего улучшается клеточное питание, ускоряется освобождение тканей от скопившихся метаболитов, улучшаются окислительно-восстановительные процессы, то есть происходит нормализация тканевой трофики.

Лечебный массаж, применяемый у больных травматической болезнью спинного мозга, можно разделить на 4 основные группы: классический ручной массаж, сегментарный массаж, точечный массаж, аппаратный массаж (механический, вибрационный, воздушный, или пневмомассаж, водный, или гидромассаж).

Ручной классический массаж объединяет 4 группы технических приемов, различающихся по характеру действия: поглаживание, растирание, разминание, вибрация (табл. 7).

Таблица 7. Приемы классического массажа

Основной прием Разновидности приема Характер выполнения
Поглаживание Плоскостное, обхватывающее, поверхностное, глубокое, спиралевидное, концентрическое Одной рукой, двумя руками, непрерывно, прерывисто
Растирание Гребнеобразное, граблеобразное, штрихование, строгание, пиление, пересекание Подушечкой большого пальца каждой руки, подушечками всех пальцев, щипцеобразно, основанием ладони, ребром ладони
Разминание Длинное, глубокое (финское), с усилием (двойной гриф), валяние, накатывание, сдвигание, растяжение, давление, сжатие, подергивание, выжимание Одной рукой, двумя руками, продольно, поперечно
Вибрация Встряхивание, потряхивание, сотрясение, подталкивание, пунктирование, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание Непрерывно, прерывисто, ударным способом

Поглаживание бывает плоскостным и обхватывающим, оно может осуществляться одной рукой и двумя руками, проводиться прерывисто и непрерывно. Различают поверхностное и глубокое поглаживание, а по направлению движений - спиралевидное и концентрическое.

Растирание - один из наиболее распространенных приемов в спинальной клинике. Наиболее энергичным действием является разминание. Прием может осуществляться однонаправленно и разнонаправлепно, может выполняться с накладыванием одной руки на другую, то есть с усилением. Эффективным средством являются приемы массажа с вибрацией. Классический массаж может выполняться не только ручным способом, но и с помощью вспомогательных приспособлений и средств - массажными щетками, роликами, массажным молоточком.

При сегментарном массаже через раздражения определенных рефлексогенных зон добиваются избирательного влияния на отдельные Внутренние органы и системы организма, целенаправленно изменяя их функции. При этом применяют основные приемы классического массажа, а также некоторые специальные приемы, в частности сверление, перемещение, вытяжение, сжимание и др.

Точечный массаж, в сущности, является разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа, но со своеобразной техникой. Воздействию при этом подвергаются локальные участки биологически активных точек, с древнейших времен используемые в народной медицине Востока для прессии, прижигания и иглоукалывания в целях получения рефлекторных ответов на эти раздражения в виде реактивного изменения той или иной функции. Техника точечного массажа заключается в пальцевом воздействии в заданных точках. При точечном массаже применяют давление, растирание, вибрацию, пунктацию, вращение. Набор точек определяется их функциональным назначением и конкретной терапевтической задачей в данном случае. Массаж проводится в двух вариантах - тормозном и возбуждающем. В первом случае процедура осуществляется с увеличением интенсивности раздражения и нарастанием временных параметров - от 1-1,5 до 2,5-4 мин; во втором - сильными, короткими и быстрыми раздражениями, последовательно наносимыми в конкретные точки (табл. 8).

Таблица 8. Наиболее употребительные биологически активные точки точечного массажа при некоторых синдромах травматической болезни спинного мозга

Синдром Перечень точек
Ортостатические реакции Юй-цзи (10.I), цзе-си (41.III), тун-ли (5.V), инь-си (6.V), у-чу (5.VII), и-си (45.VII), кунь-лунь (60. VII), шу-гу (65.VII), е-мэнь (2.Х), му-чуан (16.ХI), чжэн-ин (17.ХI)
Гипотония Тянь-фу (3.I), цзу-сань-ли (36.III), шао-хай (3.V), цзянь-вай-шу (14. VI)
Гипертермия Чжун-фу (1.I), шан-ян (1.II), цин-лин (2.V), да-лин (7.IХ), чжун-чун (9.IХ)
Коллапс, гипергидроз Хэ-гу (4.II), да-ду (2.IV), шао-чун (9.V), ян-гу (5.VI), ян-чи (4.Х), вай-гуань (5.Х), цзян-цзин (21.ХI)
Боль в позвоночнике Да-чжу (11 VII), фэй-шу (13.VII), га-шу (17. VII), шан-ляо (31.VII), цы-ляо (32. VII), вэй-чжун (40. VII), фу-фэнь (41. VII), гэ-гуань 46. (VII), чжи-бянь (54.VII), хуань-гяо (30.ХI), яо-ян-гуань (3.ХIII), мин-мэнь (4.ХIII), чжун-шу (7.ХIII)
Боль в ногах Фу-ту (32.III), лян-цю (34.III), ду-би (35.III), цзу-сань-ли (36.III), чэн-фу (36. VII), инь-мэнь (37.VII), вэй-ян (39.VII), хэ-ян (55.VII), фу-ян (59.VII), шэнь-май (62.VII), цзин-гу (64. VII), шу-гу (65.VII)
Острая задержка мочи Бай-хуань-шу (30. VII), чан-фу (36. VII), инь-бао (9.ХII), цзу-у-ли (10.ХII) мин-мэнь (4.ХIII), цюй-гу (2.ХIV)
Гиперрефлекторный
мочевой пузырь
Цзу-сань-ли (36.III), ци-хай-шу (24.VII), да-чан-шу (25.VII), гуань-юань-шу (26.VII), пан-гуань-шу (28.VII), бай-хуань-шу (30.VII), шан-ляо (31.VII), чан-фу (36.VII), бао-хуан (53.VII), чжун-фэн (4.ХII), ли-гоу (5.ХII), цюй-цюань (8.ХII)
Спастический кишечный синдром Цюй-чи (11.II), цзу-сань-ли (36.III), фэн-лун (40.III), шан-цю (5.IV), бай-хуань-шу (30.VII), фу-си (38. VII), чжун-чжу (3.Х), чжи-гоу (6.Х), син-цвянь (2.ХII), ли-гоу (5.ХII), чан-цян (1.ХIII), яо-ян-гуань (3.ХIII), сюань-шу (5.ХIII)
Синдром мышечной спастичности:
сгибание пальцев кисти Торможение сгибателей: лао-гун (8.IХ), да-лин (7.IХ), нэй-гуань (6.IХ).
Стимуляция разгибателей: е-мэнь (2.Х), чжун-чжу (3.Х), ян-чи (4.Х), сы-ду (9.Х), ян-си (5. II), ян-гу (5.VI)
сгибание предплечья Торможение сгибателей: чи-цзе (5.I), тай-юань (9.I), шао-хай (3.V), лин-дао (4.V), тун-ли (5.V)
Стимуляция разгибателей: чжоу-ляо (12.II), би-нао (14.II), шоу-у-ли (13.II), чжи-чжав (7.VI1), сяо-хай (8.VI)
сгибание бедра Торможение сгибателей: чун-мэнь (12.IV), цзюй-ляо (29.ХI), инь-бао (9.ХII)
Стимуляция разгибателей: бай-хуань-шу (30.VII), чан-фу (36.VII)
сгибание голени Торможение сгибателей: инь-лин-цюань (9.IV), сюе-хай (10. IV), цзи-мэнь (11.IV), инь-мань (37.VII), фу-си (38.VII)
Стимуляция разгибателей: фу-ту (32.III), инь-ше (33.III), сюе-хай (10.IV), цзи-мэнь (11.IV)
сгибание стопы и пальцев Торможение сгибателей: ди-цзи (8.IV), кун-лунь (60.VII), чэн-шань (57.VII), фэй-ян (58.VII), цзяо-синь (8.VIII), чжао-хай (6. VII), чжу-бинь (9.VIII)
Стимуляция разгибателей: чун-ян (42.III), ян-фу (38.ХI), цю-сюй (40.ХI), цзу-линь-ци (41.ХI), ди-у-хуэй (42.ХI)

В последние годы усилился интерес к аппаратным видам массажа. Механический аппаратный массаж проводится с помощью конструкции М. Г. Бабий, имеющей 7 насадок для осуществления различных воздействий. Применяют стабильные и лабильные методики в циркулярных и прямолинейных направлениях. Аппарат воспроизводит основные приемы массажной техники. Преимущество этого метода перед другими состоит в более интенсивном и глубоком воздействии. Каждый сегмент массируют от 5 до 8 мин, общее время массажа. - 20- 25 мин.

Вибрация - ритмичные колебания упругой среды - обладает широким терапевтическим диапазоном. Для вибрационного и вибрационно-ударного массажа в основном применяется низкочастотная вибрация от 30-50 до 150- 170 Гц. Существует целый ряд отечественных вибромассажеров. Это вибраторы конструкции П. Л. Берсенева, А. Ф. Вербова, вибромассажеры "ВМП", "Харьковчанка", "Спорт", "Тонус", "АМ-1", "АМ-2". Кроме перечисленных, мы использовали в работе также вибратор "Мазро" (ФРГ).

Эффективна вибрация тканей, находящихся в вакууме присасывающих насадок (вибрационно-вакуумный массаж). Процедуры проводят аппаратами конструкции В. И. Кулаженко, А. А. Сафонова.

Таблица 9. Изменение параметров компрессии-декомпрессии во время и последовательности барометрического массажа

№ процедур Величина компрессии, мм рт. ст. Величина декомпрессии, мм рт. ст. Продолжительность, мин
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
772,80
780,64
790,26
800,10
809,33
818,64
828,70
832,26
840,85
850,00
740,82
736,42
720,60
690,26
676,58
648,33
636,42
570,66
538,85
500,00
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24

Массаж воздушной средой с помощью струи воздуха с ритмично изменяющимся давлением (пневмомассаж), отпускается на аппаратах Васильева, ЭМА-1, ЭМА-2. Процедуры можно проводить и струей постоянного давления (феном). Хорошим лечебным мероприятием является метод временного воздействия разностью барометрического давления по заданному режиму компрессии или декомпрессии. Локальные воздействия можно рассматривать как массажные процедуры (табл. 9). В этих целях используют барокамеру Кравченко. Она рассчитана на помещение внутрь одной конечности, остальные участки тела можно массировать попеременно, используя специальные присасывающиеся приставки. Компрессия и декомпрессия чередуются во время процедуры. Время разрежения длится от 20-30 с до 2 мин (постепенно нарастая от процедуры к процедуре), длительность его повышения - 15-45 с, уровень давления - в пределах 0,3-0,8 атм. Максимальное разрежение возможно до 500 мм рт. ст., максимальное повышение давления - до 850 мм рт. ст. Продолжительность процедур увеличивают в процессе лечения.

Водный массаж (гидромассаж) проводится в ручном и аппаратном вариантах. Ручной массаж под водой представляет собой классический массаж, выполняемый в особых условиях. Есть несколько разновидностей гидромассажа с помощью аппаратов:
1. Водоструйный массаж. Процедуры осуществляются струей воды (или несколькими струями одновременно) на воздухе. Примером могут служить душ Шарко, циркулярный душ. Для лечения больных травматической болезнью спинного мозга можно использовать навесной душ-массаж (по типу циркулярного).
2. Массаж струей воды под водой. Процедуры отпускают в специальных ваннах при помощи аппарата "Тангентор". Струя воды выбрасывается через гибкий шланг под давлением 2-3 атм. Для изменения мощности струи на шланг можно надевать различные насадки. Механическую силу струи можно регулировать также изменением расстояния до участка тела и угла воздействия. У больных с повреждением позвоночника применимо давление от 0,5 ати до 1-2 ати в течение 15-20 мин. Поглаживание проводят с зазором 25-40 см. Для циркулярного растирания устанавливают зазор 10 см, вибрация осуществляется при зазоре 30 см.
3. Подводный пневмомассаж осуществляется струей сжатого воздуха под водой. Метод чрезвычайно прост и может быть применен в любой больнице.
4. Подводный вибромассаж заключается в передаче механических колебаний тканям тела через водяную среду. Осуществляется с помощью аппарата "Волна". Регулируя напряжение вибрации, можно изменять силу водяных волн в определенном режиме.
Последние два вида гидромассажа являются комбинированными процедурами и сочетают сразу два физических фактора. Другие виды водного массажа, в частности вихревой подводный массаж, мало удобны для больных с травматической болезнью спинного мозга.

Массаж показан больным во всех стадиях травматической болезни. Усилия при этом направлены на моторный дефект, исправление реципрокных отношений мышц, снижение спастичности, повышение тонуса и силы паретичных мышц при вялых формах парезов, уменьшение ригидности, тугоподвижности суставов, улучшение кожной и мышечной трофики, нормализацию тазовых функций, уменьшение болевого синдрома.

Установлено, что поглаживание понижает возбудимость двигательных клеток спинного мозга и усиливает тормозные процессы в нервной системе (А. В. Сироткина, 1964). При этом продолжительность действия прямо пропорциональна его результатам. Более энергичные приемы (растирание) повышают возбуждение нервных структур, что активизирует сократительную способность мышц и повышает их тонус и эластичность (И. Н. Сосин, 1967). Техника выполнения процедур также влияет на течение физиологических процессов в нервной системе. Так, быстрый темп процедур повышает возбудимость, средний и медленный - снижает ее. По мнению Л. Бонева (1978), приемы вибрации восстанавливают и усиливают угасшие глубокие рефлексы. Следует иметь в виду и то обстоятельство, что повышение температуры в зоне массажа усиливает ферментативные процессы и тем самым способствует увеличению скорости сокращения мышц. Доказано, что массаж способствует повышению мочеотделения, так как стимулирует выделение азотистых органических веществ - мочевины и мочевой кислоты, усиливающих выделительную функцию почек.

Сегментарный массаж наиболее целесообразен при тазовых расстройствах. При спастическом кишечном синдроме применяют плоскостное поверхностное и глубокое круговое поглаживание живота по часовой стрелке, растирание области живота штрихованием, пилением, пересеканием. При атонии кишок используют разминание, пунктирную вибрацию, сотрясение живота в продольном и поперечном направлениях, сотрясение таза. Такой же методический подход и при расстройствах мочеиспускания. При тазовых синдромах полезен и вибромассаж. Эти виды массажа можно совмещать. Так, при атоничном гипорефлекторном мочевом пузыре мы сочетали местный вибромассаж надлобковой области с сегментарно-рефлекторным массажем. Моторику кишок улучшает пневмомассаж поясницы и крестца. Вибромассаж повышает регенерационную потенцию тканей и может быть рекомендован при кожно-трофических нарушениях. Вибромассаж, как и точечный массаж, наиболее приемлем для обезболивания. Массаж можно проводить в наиболее болезненных точках (по Корнелиусу). Г. Ф. Городецкая (1972) проводит аналогию точечного массажа с иглотерапией. Того же мнения придерживается и Г. Лувсан (1980). Применяя точечный массаж двигательных точек с постоянно нарастающей интенсивностью и длительностью раздражения, в ряде случаев нам удавалось улучшить функции денервированных конечностей. Очевидно, это связано с более глубоким воздействием массажа на мышцу и стимуляцией мышечной силы, так как при попытке акупунктуры в двигательные точки у 30 больных мы не получили сколько-нибудь заметного двигательного эффекта. В. Т. Олефиренко и соавторы (1977) отмечали улучшение периферического кровообращения под действием гидромассажа. По данным Л. А. Куничева (1966, 1979), подводный массаж эффективен при вялогранулирующих язвах и пролежнях. Гидромассаж может применяться также в целях воздействия на моторику кишок.

При назначении лечебного массажа больным травматической болезнью спинного мозга установилась традиция к ограничению процедур по времени и количеству. Исходя из механизма действия массажа, такие тенденции не обоснованы. Существует мнение, что массаж в острой стадии травматической болезни противопоказан и его следует начинать не ранее чем через 5-6 нед после травмы (Л. А. Куничев, 1979). Между тем именно в этот период чаще развиваются декубитальные расстройства, формируется позиционная патология суставов, возникают дистрофические процессы в мышцах. Поэтому массаж у больных со спинальной травмой следует начинать по возможности в первые дни после повреждения.

В течение острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга массаж проводится ручным способом приемами поверхностного поглаживания, постепенно переходя к глубокому поглаживанию и растиранию. Противопоказанием для проведения массажа являются гнойные раны, воспаления мочевого пузыря, гематурия, конкременты в мочевых путях, функциональные тазовые расстройства с недержанием мочи и кала.

Из 7000 больных, пролеченных нами, декубитальные расстройства отмечены у 40,2%, воспаление в мочевыводящей системе - у 84%, уролитиаз - у 32%, сфинктерные расстройства-у 100%, при этом в 67% случаев выявлен синдром автоматизма отправлений и недержания. Массаж не проводили только при септическом состоянии, остром воспалении (флебит, рожа, обострение остеомиелита) и макрогематурии. При уролитиазе мы уменьшали массаж по объему и силе. Во всех остальных случаях массаж применяли без ограничений. Ни у одного больного не возникало каких-либо осложнений. Это позволяет пересмотреть противопоказания к применению массажа у больных травматической болезнью спинного мозга и отменить некоторые из них.

Предлагаем следующие методические положения, опробованные при различных способах массажа:
1. Массаж начинают с проработки крупных, групп мышц спины, груди, живота, затем, после нескольких кратковременных пассов в направлении лимфотока, массаж проводится от проксимальных отделов конечностей и заканчивается тщательной проработкой мелких мышц кистей и стоп.
2. Сила, темп и продолжительность массажа зависят от формы пареза. При спастической форме проводятся легкие поверхностные воздействия. При этом массаж проводится избирательно для отдельных групп мышц: спастичные агонисты массируют мягко, растянутые их антагонисты - более энергично. При вялых формах парезов хорошо действует глубокое раздражение. При сухожильно-мышечных контрактурах, тугоподвижности и мышечной ригидности применимы глубокое разминание, ударные приемы и вибрация.
3. Продолжительность ручного массажа должна быть не более 60-90 мин. Продолжительность аппаратных видов массажа составляет 20-25 мин.
4. При вялых параличах и парезах растиранию отводится 30-40% рабочего времени, разминанию - 50- 60% (при спастических формах парезов соотношение обратное). Остальные приемы занимают не более 10% времени.
5. Массаж следует проводить после тепловых процедур и физиолечения. Особенно важно придерживаться этого правила при синдроме мышечной спастичности.
6. Массаж следует проводить курсами, 2-3 раза в день в течение 2 мес. Курсы повторяют многократно на протяжении всех стадий развития травматической болезни с перерывом между ними 2-3 нед.
7. При вялых парезах для того чтобы избежать утомления паретичных мышц, силу, темп и продолжительность процедур увеличивают постепенно. Еженедельно вводится дополнительный день отдыха.
8. В процессе массажа особое внимание должно быть уделено детальному воздействию на суставы и мышцы кисти (при верхних парезах), проработке мышц поясничной области и голеней.

Эффективность массажа изучена нами у больных, которые по разным причинам из лечебных процедур получали только массаж и симптоматические медикаментозные средства. Под влиянием такого лечения тонус мышц у них стал пластичнее, возросли объем и сила мышц, уменьшились явления акроцианоза, отека, повышалась амплитуда движений в суставах. Эти данные зафиксированы нами клинически и подкреплены результатами ЭМГ, капилляроскопии, реовазографии. Данные объективного исследования приведены ниже.

Обучение бытовым навыкам и самообслуживанию

Среди больных, поступающих на реабилитационное лечение, только 5-10% могут обслуживать себя, 20-30% обслуживают себя частично, у остальных возможность самообслуживания утрачена полностью. В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга лишь больные с низким уровнем травмы и нижним парапарезом способны частично к элементарному самообслуживанию, у остальных такая способность утрачена.

Восстановление жизненно необходимых навыков имеет не только социальную значимость, снижая зависимость больного от окружающих и позволяя выполнять некоторые рабочие операции, но и оказывает важное психотерапевтическое влияние на больного, способствует формированию его активных установок на лечение. Однако следует учесть, что такое восстановление возможно на основе достигнутого уровня двигательной активности. К нему приступают не ранее 3-4 мес после травмы, когда механизмы кинезифилии уже подготовлены предшествующей работой. В противном случае неуспех может только нанести дополнительную психическую травму больному, снизить активную позицию в занятиях или вовсе вызвать отказ от них.

С точки зрения биопатомеханики самообслуживание представляет собой реализацию функций хватания, стояния и передвижения в условиях функционального дефекта мышц. При грубых выпадениях усилия направлены на замещение функций, нейромоторное перевоспитание мышц, в норме не участвующих в данном двигательном акте, и приспособление к дефекту. Обучение больного приемам самообслуживания позволяет ему не только освободиться от опеки и обрести независимость, эти занятия сами по себе являются методом развития и коррекции движений. Получается замкнутая связь: уровень движения обусловливает ту или иную степень свободы, последняя как бы шлифует эти движения. Для самообслуживания в бытовом плане особенно функционально значимо воспитание сложных разноплановых движений кисти и пальцев. В первую очередь отрабатываются рычаговые и толкательные движения кисти и пальцев. В этих целях применяют шарики разного диаметра, укрепленные резинкой на подставке (для отработки отталкивания всей кистью и каждым пальцем в отдельности), горсть мелких предметов (для проведения сортировки), клавиатуру портативных музыкальных инструментов (детский рояль, гармоника, флейта). Следующим этапом является отработка захватов. Описано 12 различных видов захвата (G. Schlesinger, 1919). Однако практическое значение для больных имеют 3 вида - копчиковый, пальмарный и ключевой, при этом доминирует пальмарный захват (С. Банков, 1981). Для отработки захватов используют шары, мячики, цилиндры. Полезны также конусы (удержание на разном уровне) и булава.

Для тренировок функциональных движений в кистях рук применяют учебно-тренировочные стенды с закрепленными на них предметами, с которыми предстоит больному общаться в быту (водопроводный кран, телефон, штепсель, различные замки, задвижки, застежки и т. п.). От степени овладения этими манипуляциями зависит переход к тренировкам функции тонкого захвата, обеспечивающей застегивание пуговиц, шнуровку, завязывание. Первоначально занятия также следует проводить на стендах или макетах (лиф с набором пуговиц различного диаметра, корсет, ботинок). Овладев этими движениями, больной может уже самостоятельно одеваться. Одновременно проводятся тренировки в проведении простейшего туалета - умывание, чистка зубов, причесывание, бритье.

Как показали исследования С. Банкова (1977), сила захвата увеличивается с удлинением исходной позиции пальцев в пределах 4,5 см. Поэтому у больных с высоким уровнем повреждения спинного мозга при обучении самостоятельному приему пищи следует использовать столовые приборы с утолщенными ручками. В. М. Угрюмов и соавторы (1964), а также О. Г. Коган (1975) рекомендуют при этом применять кольцевые фиксаторы для пальцев. В ряде случаев мы также использовали подобные конструкции. Упражнения по обучению самостоятельному питанию начинают с приема твердой пищи, затем - полужидкой, проводится тренировка умения пользоваться ложкой, вилкой, ножом. Сила захвата возрастает при увеличении длины сгибателей, но зависит также от угла натяжения мышц. Максимальная сила при захвате будет при угле дорсального сгибания в пределах 30-40°. По мнению С. Банкова (1981), на максимальную силу захвата влияет позиционное положение предплечья. По данным А. Swanson и соавторов (1970), фиксация предплечья снижает силу захвата. Исходя из этого, мы наводим целесообразным организацию приема пищи больным с верхними парапарезами за высоким столом.

Следующим этапом тренировок является восстановление навыка письма. При этом для обучения применяют ручки, карандаши, фломастеры с утолщенным корпусом, оснащенные ременными креплениями и кольцевым приспособлением. Многие больные в процессе занятий переходят к обычным письменным принадлежностям.

Обучение бытовым навыкам носит однотипный характер. С течением времени в результате многократного повторения действий улучшается координация движений, они становятся более завершенными, вырабатывается автоматизм. Повышение мышечной силы в руках в результате ЛФК и массажа, улучшение координации движений и овладение простейшими бытовыми навыками способствуют общей мобильности больного. При небольшой тренировке он обучается самостоятельно пересаживаться в кресло-каталку, управлять ею, самостоятельно или с некоторой помощью надевать ортопедические аппараты, вставать и обучаться передвижению с подручными средствами. Повышение мобильности больного расширяет диапазон его общений со средой, делает независимым в бытовом плане, позволяет вести активную жизнь и подготовить себя к общественно-полезной деятельности в будущем.

Трудотерапия

Трудотерапия является одним из наиболее действенных средств восстановительного лечения. Однако такую роль в терапевтическом арсенале этот вид лечения может сохранить лишь при разумном подходе к его применению. Дело в том, что чаще всего происходит смещение понятий - занятия трудом, лечение трудом, трудовая экспертиза, профориентация, профессиональное переобучение, продуктивный (производственный) труд. Так, Т. Н. Кукушкина и соавторы (1981) пишет: "Трудотерапия-это активный лечебный метод восстановления утраченных функций у больных при помощи полноценной, разумной работы, направленной на создание полезного продукта", и далее: "продукция должна находить сбыт..., она должна быть высокого качества, пройти ОТК, иметь производственное клеймо". Такой подход к делу переводит трудотерапию из сферы медицинской в сферу деятельности органов социального обеспечения, в компетенцию которых входит профориентация инвалидов, профессиональное их переобучение и организация использования посильного труда.

Почти все авторы, писавшие о трудотерапии, указывают на благотворное влияние ее на психоэмоциональную сферу, в частности "мобилизацию воли", "улучшение настроения", возникновение "психической предпосылки, необходимой для восстановления трудоспособности", "подавление чувства неполноценности", "удовлетворение творчеством", "радость труда" и т. д.

Позволим себе усомниться в абсолютной справедливости этих трафаретных умилений. Вряд ли, скажем, бывшего летчика, получившего травму шейного отдела спинного мозга, приведет в восторг плетение корзин, моряка - сколачивание ящиков, а балерину - вязание шарфов. Дело здесь не в "мобилизации воли", "улучшении настроения", "возникновении психологических предпосылок", а в уяснении целесообразной необходимости этих трудовых процессов в общем комплексе восстановительного лечения. И уж если говорить об эмоциональном и психологическом воздействии трудотерапии с рекомендуемых позиций и позиций товарного производства, то не следует недооценивать негативные стороны: некачественная, грубо исполненная работа воспринимается больным как результат его физической неполноценности и может отрицательно сказаться на его активном отношении к восстановительному лечению, требующему больших физических и волевых нагрузок. Как правило, поделки больных неуклюжи (в силу двигательного дефекта, отсутствия сноровки, профессионализма), Они могут иметь низкую товарную стоимость или не иметь вовсе рыночной цены, но они полезны для лечения моторного дефицита. На наш взгляд, это является главным и основополагающим.

В самом названии "трудотерапия" дано предельно четкое определение предмета, содержание которого - лечение трудом. Только это и ничего более. Все остальные вопросы - трудовая экспертиза, профориентация, профессиональное переобучение, товарное производство, восстановление трудовых навыков в условиях предприятия (так называемая промышленная реабилитация) - следует рассматривать отдельно, так как они имеют самостоятельное значение. Очевидно, нельзя относить к трудотерапии и занятость трудом, направленную на отвлечение больного от больничной обстановки, мыслей о болезни и на заполнение времени, свободного от процедур, хотя занятия трудом принято рассматривать как одно из направлений трудотерапии.

Использование труда в лечении представляет собой патогенетическое воздействие, восстанавливающее нарушенные двигательные функции. В сущности своей трудотерапия является лечебной гимнастикой, включающей трудовые движения.

Трудовая деятельность, нацеленная на результат, закрепляет достигнутые движения, отрабатывает их комплексно, используя движения в качестве физиологического стимулятора, способствует увеличению амплитуды движений, выработке автоматизма, снижению мышечной ригидности, повышению силы мышц и их пластичности. В процессе выполнения тех или иных работ контакт с разнохарактерными материалами, отличными друг от друга по форме, объему, упругости, стимулирует восстановление чувствительности. Различные трудовые процессы включают мышцы в работу с разной степенью активности. Поэтому при назначении трудотерапии следует специально подбирать трудовые операции с учетом биомеханических особенностей той или иной технологии, ориентируясь на функциональный дефект, учитывая клинические особенности случая и двигательные возможности больного.

Объем и интенсивность трудовых движений наращивают постепенно. Методика трудотерапии в целях восстановления движений изложена рядом авторов (Р. М. Голубкова, 1972; С. М. Хейфиц, В. А. Бубнова, 1974; В. Каляева, 1981, и др.). Наиболее полно она отражена в серии работ А. Ф. Каптелина и соавторов (1977-1979). Ими также предложены наборы средств и приспособлений, адаптированных для трудотерапии, а также приспособления, фиксирующие руку к инструментам при отсутствии захвата или недостаточной силе для их удержания. Эти приспособления удобны, физиологичны и полностью отвечают запросам трудотерапии.

Восстановление утраченных функций способом использования дифференцированных видов труда в основных своих положениях сводится к следующему. Лечебные трудовые процедуры разделяют: по силовой нагрузке, целенаправленности, степени включения в работу тех или других мышц. Трудовые операции могут быть облегченными, с обычной силовой нагрузкой и с увеличенной нагрузкой. Трудовые процессы, выполняемые в изометрическом режиме, увеличивают силу мышц. Процессы, связанные с частым повторением движений слабой интенсивности, повышают выносливость. Облегченные занятия продолжаются 15-20 мин с перерывом 10-15 мин. При операциях с обычной силовой нагрузкой время занятий удлиняется до 40 мин с перерывом 15 мин. Занятия с увеличенной нагрузкой проводятся в течение 45-60 мин с перерывом 15-20 мин. При всех режимах занятия проводятся 2 раза в день. Трудовые процессы можно разделить на увеличивающие объем движений в суставах, увеличивающие силу и выносливость мышц, отрабатывающие только координированные движения. Поэтому важно с самого начала определить терапевтическую цель занятий и последовательность усилий.

Наиболее распространенными операциями в лечебном использовании трудовых процессов являются картонажные и переплетные работы, кройка и шитье, вязание, плетение, художественно-прикладные работы, машинопись, столярные и слесарные работы. В этих целях применяются ткачество, гончарное дело, кулинарная обработка овощей, приготовление некоторых блюд (например, салатов), сервировка стола, глажение утюгом, черчение, сборка мелких деталей. Также могут быть использованы любые посильные работы, представляющие интерес для больных. Как показывает наш опыт, наиболее приемлемы для этого радиотехника, фотодело, изготовление художественных поделок, игрушек и сувениров, вязание. Укреплению мышц плечевого пояса способствует работа рубанком, ножовкой, напильником, требующая большого мышечного напряжения. Выполнение этих операций сопряжено с удержанием рук на вису и силовым захватом инструмента. Такое статическое напряжение повышает выносливость мышц. Работа с вертикальным положением рук способствует увеличению объема движений в плечевом суставе. Столярные работы (с ножовкой, рубанком, фуганком, подгонкой деталей, их зачисткой) целесообразны для разработки движений в плечевых и локтевых суставах. Кроме того, эти трудовые операции вовлекают в активную деятельность мышцы шеи, надплечий, спины. Ручное сверление отверстий (коловоротом, дрелью, центровкой) развивает ротационные движения предплечья, Наматывание на барабан или катушку проволоки, сматывание ниток в клубок или на распялку, завертывание болтов, гаек, работа с отверткой, чеканка тренируют движения в лучезапястном суставе. Способствуют этому также выжигание, раскрашивание, работа лобзиком, различные виды вязания (спицей, челноком, на станке). Функциональное восстановление кисти может проводиться при помощи таких, трудовых операций, как кройка, наметывание, ручное шитье, обметывание петель, пришивание пуговиц, шлифовка, полировка, печатание на машинке, гончарное производство, работа с гвоздодером и щипцами, ткачество. Плетение (сеток, корзин, макраме), сборка конструктора, сортировка мелких деталей, лепка помогает формированию тонкокоординированных движений в пальцах. Своего рода механотерапевтическую тренировку нижних конечностей представляет собой работа на ножной швейной машинке, станке для обработки гончарных изделий, на точильном и ткацком станках. Такой эффект достигается и при накачивании ножным насосом резиновых баллонов.

Следует иметь в виду, что при спастических парезах целесообразно выбирать трудовые операции, при которых исключались бы статические нагрузки, а при вялых парезах изометрические напряжения проводились бы одновременно или попеременно с движениями. При этом на первом этапе занятий (облегченные процедуры) необходимо применять операции, не требующие тонкой координации. К занятиям трудотерапией целесообразно приступать в конце подострой стадии раннего периода или в начале хронической стадии позднего периода травматической болезни спинного мозга, когда уже достигнуты минимальный объем активных движений в паретичных конечностях и достаточный уровень самообслуживания. Занятия проводятся в специально оборудованных помещениях - кабинетах трудотерапепии, но в отдельных случаях по некоторым видам работ (например, вязание) могут проводиться и в палатах с использованием прикроватных столиков в качестве рабочего места. Лечебные программы по трудотерапии составляют строго индивидуально с включением в работу тех или других мышц при различных видах трудовой деятельности и на основании биомеханического анализа дефекта функций в каждом конкретном случае. В этих целях удобнее всего использовать таблицы Каптелина по основным движениям при трудовых операциях (А. Ф. Каптелин, Л. А. Ласская, 1979).

Спортивные мероприятия

Использование элементов спорта в лечебной физкультуре пропагандируется давно и широко. На спортивные игры как важный фактор в реабилитации инвалидов указывает R. F. Jones (1982). Полезность игровых спортивных занятий признают и практики (Т. Н. Кукушкина и соавт., 1981; Г. И. Зуев, 1982). По мнению L. Guttmann (1960, 1962), спортивные движения являются необходимым элементом реабилитационной программы у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга. W. Arnold, Н. Richter и J. Schauer (1982) в результате специальных физиологических исследований установили, что у больных с поперечным поражением спинного мозга под влиянием спортивных тренировок увеличивается общая работоспособность, повышается максимальное потребление кислорода, улучшаются показатели гемодинамики, биохимические и вегетативные реакции. В. Н. Мошков (1972) указывает, что спортивно-прикладные упражнения в лечебной физкультуре должны применяться без спортивных задач, их значение сводится к положительному влиянию на психоэмоциональную и психофизиологическую сферу, то есть к умеренной тренировке, закаливанию, заполнению досуга, повышению общего тонуса.

Между тем спортивные игры всегда носят состязательный характер. L. Guttmann был вдохновителем и непосредственным организатором первых Всемирных Олимпийских игр параплегиков, которые с тех пор проводятся каждые 4 года. С 1980 г. у нас в стране (Омск) впервые начали проводиться спартакиады больных с травмой позвоночника на базе реабилитационного отделения (Г. И. Зуев, 1982). Первые спортивные соревнования проводились по 11 видам спорта: комбинированная эстафета, баскетбол, толкание ядра, метание копья или диска, стрельба из пневматических ружей, метание колец и мяча в цель, настольный теннис, шашки, шахматы. Г. И. Зуев считает, что этот перечень можно расширить за счет слалома на колясках, верховой езды, фигурного вождения автомобиля, фехтования. Ежегодно в Сакском специализированном санатории им. Н. Н. Бурденко также организуются летние спортивные игры больных, перенесших позвоночно-спинальную травму; в 1989 г. проверена первая Всесоюзная спартакиада инвалидов.

Все же следует признать, что место спортивных мероприятий в системе восстановительного лечения больных травматической болезнью спинного мозга незначительно. И дело вовсе не в масштабности этих мероприятий. Мы полностью разделяем мнение В. Л. Найдина (1972) о том, что в настоящее время "используют спортивные упражнения, играющие в основном неспецифическую, общеукрепляющую роль. Не полностью используются ... биомеханические особенности техники спортивных движений, нет достаточно прицельного применения специфических упражнений того или иного вида спорта для восстановления или компенсации двигательных расстройств". Спортивные движения должны стать следующим, более сложным и высшим этапом лечебной функциональной гимнастики. Необходимо подбирать виды спорта с учетом особенностей клиники, функционального выпадения, степени восстановления и уровня компенсации и такие спортивные упражнения, которые были бы адекватны моторно-двигательному дефекту по биомеханическим показателям, то есть спортивные мероприятия должны как бы продолжать лечебную гимнастику, но на порядок выше, и стать для больного своеобразным экзаменом достигнутой двигательной активности. На наш взгляд, именно такой подход к делу может способствовать функциональному восстановлению в полной мере.
Для больных травматической болезнью спинного мозга подходят следующие виды спорта: забрасывание мяча в корзину, настольный теннис, плавание, гребля, ходьба на лыжах, водный велосипед, стрельба из лука, набрасывание колец, толкание ядра, метание копья, метание мяча в цель. Мы не видим какой-либо пользы и целесообразности от таких соревнований, как гонки на инвалидных колясках и фигурное вождение автомобиля, и считали бессмысленными. Спортивные движения при рекомендуемых видах спорта наиболее соответствуют биомеханическим показателям, структуре и рисунку движений, целям функционального восстановления больных. Особенно положительным следует признать период подготовки к соревнованиям и тренировки.

ЛФК на домашнем этапе реабилитации

Как правило, больных переводят на домашнее лечение по достижении определенного уровня двигательной активности на том или ином этапе реабилитации. Выписка домой не должна означать прекращения активной терапии, как это еще часто встречается, в том числе не должны прекращаться и тренировочные занятия ЛФК. При выписке больного необходимо снабдить подробно разработанной программой и планом занятий. ЛФК на дому направлена на закрепление объема движений, достигнутого больным, и приспособление его к имеющемуся дефекту. Больной должен выписываться из стационара (клиника, специализированное отделение реабилитации) обученным самообслуживанию и овладевшим бытовыми навыками. Дальнейшее совершенствование самообслуживания способствует увеличению уже имеющихся движений и на этой основе в ряде случаев способствует выработке новых двигательных актов. В домашних условиях больной может больше внимания уделять этим вопросам. Большое значение при этом имеют некоторые специальные приспособления, простые и несложные конструкции, во многом облегчающие бытовые условия жизни больных. Так, туалет следует снабдить специальными стульчиками и рамами-держателями, в ванной комнате необходимы скобы вдоль ванны или подвесные трапеции, держась за которые больной смог бы подтянуться и самостоятельно переместиться в ванну и обратно. Коленоупором и фиксирующим приспособлением (ременным или жесткой конструкции) должны быть снабжены и умывальники. Надлежащим образом следует оснастить и кухню (скобы, коленоупоры, выдвижные ящики, дополнительные ручки-фиксаторы для кастрюль, различные держатели и т. п.). Исходя из рода занятий, увлечений и склонностей больного, необходимо тщательно продумать и целесообразно оборудовать рабочее место в квартире. В комнате, где находится больной, от кровати вдоль стен на расстоянии 10 см от стены следует провести брус или протянуть трубу типа водопроводной, держась за которую больной может свободно перемещаться. Желательно выделить место в квартире для установки гимнастических снарядов и тренажеров. Некоторые наши больные проявляют поразительную изобретательность как при конструировании таких приспособлений, так и при размещении их в квартире. Бытовые навыки отрабатываются при выполнении домашних дел - уборке постели, приготовлении пищи, сервировке стола, мытье посуды, уборке квартиры, стирке и т. п. Больной должен взять на себя эти бытовые нагрузки, освобождая время своих близких на помощь ему в других сферах быта и на помощь при занятиях ЛФК. Домашние занятия лечебной гимнастикой проводятся теми же методическими приемами, которые разработаны выше. Предпочтение следует отдавать активному выполнению упражнений. Занятия лечебной гимнастикой следует проводить 2-3 раза в день по 45-90 мин. Начинают с общеукрепляющих упражнений. Такие занятия проводятся в форме утренней гигиенической гимнастики, а в течение дня осуществляются в чередовании с основными упражнениями лечебной гимнастики. Движения, которыми больной овладел в достаточной степени во время пребывания в стационаре, совершают теперь с меньшим числом повторении. Внимание при этом должно уделяться четкости, точности и координации движений. Большая часть времени должна быть отведена следующему по сложности разделу гимнастики, в котором больной еще не достиг успеха. Следует уделять особое внимание тренировкам функциональной подвижности рук, особенно кистей, стоянию и ходьбе. Как показывает практика, только 12,4% больных регулярно тренируются дома в постановке на ноги, 17,6% периодически занимаются тренировками в передвижении. Занятия по стоянию и ходьбе в домашних условиях следует проводить не меньше двух раз по 45-60 мин. Стояние полезно сочетать с гимнастическими упражнениями. Занятия ЛФК на дому целесообразно дополнить спортивными элементами (например, работа с мячом) и механотерапевтическими упражнениями (велотренажер, стенка "Здоровье"). Для ЛФК на дому используют подсобные средства (коленоупоры, брусья, валики, раскатку, петли, блоки и т. д.).

После выписки из стационара (1-2 мес) занятия на дому должны проводиться инструкторами ЛФК, специально выделенными из реабилитационных отделений (кабинетов) поликлиник по месту жительства больного (схема). Силами этих подразделений регулярно проводится и массаж на дому. Помощь в организации занятий и методическое руководство осуществляет врач-методист ЛФК, работающий в тесном контакте с лечащим врачом больного. Впоследствии больной занимается самостоятельно под наблюдением инструктора. Там, где возможно, методист обучает членов семьи больного элементарным приемам помощи в проведении занятий. Врач и методист ЛФК принимает участие также в организации трудотерапии на дому, ставя перед больным определенные задачи и конкретизируя задания. При достижении некоторого уровня компенсации может быть поставлен вопрос о переводе больного на производственную реабилитацию (надомный труд). Эти вопросы решают методист ЛФК совместно с лечащим врачом больного через реабилитационную комиссию (там, где ее нет, - через ВКК) и органы социального обеспечения.

Схема распределения занятий ЛФК на дому по виду и времени

Вид занятий Время, мин Кратность
Утренняя гигиеническая гимнастика 20 1
Лечебная гимнастика 30 2
Работа на тренажерах 30 1
Работа на блоках 30 2
Постановка за колено упором 30 2
Лечебная ходьба 30 2
Трудотерапия 90 1

Программа ЛФК при реабилитация больных травматической болезнью спинного мозга

Каждому этапу лечения больных, перенесших спинальную травму, соответствует свой комплекс ЛФК, в основу которого должны быть положены особенности развития и течения травматической болезни, общее состояние больного, функциональная характеристика уровня моторных реакций и возможности больного.

Вопрос о времени включения больных в двигательную активность спорный. Некоторые авторы (X. М. Фрейдин, 1957; В. Н. Мошков, 1972) считают ЛФК противопоказанной в острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга. На ошибочность этого положения мы уже указывали. Вызывает сомнение рекомендация упражнений на прогибание позвоночника, наклоны и повороты через 1-1,5 мес после травмы и операции. Вряд ли целесообразно ставить больного на ноги через 1-2 мес после травмы, а к 3-му месяцу начинать сажать его. Подобная тактика приводит к печальным, иногда непоправимым, последствиям. При этом часто возникает спондилолистез, вторичная компрессия спинного мозга, отторгаются трансплантаты, расходятся фиксаторы, развивается S-образный кифосколиоз, искривление таза, синдром Кюммель-Вернея. Все это утяжеляет клиническую картину, ставит перед необходимостью повторных операций, усложняет прогноз. Укоренилась практика обучения больных ползанию. Выполнение подобных рекомендаций приводит к гетеротопическому изменению и перестройке костей коленного сустава, деформациям, развитию синдрома Пеллегрини-Штида. У больных со спинальной травмой обмен веществ нарушен, в том числе минеральный. Кроме того, происходит постоянная потеря кальция с калом в результате нарушения всасываемости жирных кислот и расстройства фосфорно-кальциевого обмена в костной ткани. Все это приводит к изменению костной структуры при усиленном вымывании кальция фосфата из костей. Изменяется архитектоника костей, корковый слой истончается, в ряде случаев происходит усиление структурного рисунка кости, губчатое вещество превращается в компактную структуру, кость становится гомогенной, развивается остеосклероз. И остеопороз и остеосклероз изменяют механические свойства костей, что служит причиной их ломкости (патологические переломы). В таких условиях во время занятий ЛФК нужно быть предельно осторожным. Обучение ходьбе следует проводить строго поэтапно, не пренебрегая при этом фиксирующими аппаратами и ортопедическими приспособлениями. В некоторых работах по ЛФК у больных травматической болезнью спинного мозга даны рекомендации, как правильно падать. На наш взгляд, более разумно не допускать, чтобы больной падал.

Преемственность и этапность составляют основополагающий принцип реабилитации, что позволяет рационально использовать возможности ЛФК. Стационарный этап реабилитации охватывает два временных отрезка: период пребывания в клинике (или нейрохирургическом отделении больницы) и период пребывания в спинальном реабилитационном центре. Продолжительность первого составляет 4-6 мес, второго - от 8 мес до 1 года. То есть стационарный этап реабилитации приходится на острую и большую часть подострой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга.

Раннее включение гимнастики в лечебный комплекс носит профилактический характер, упражнения оказывают выраженное общеукрепляющее действие и создают почву для функционального восстановления. Однако при этом необходимо соблюдать осторожность. Например, при боли и при экстензионной терапии движения в плечевых суставах совершаются медленно и чрезвычайно осторожно. В тех случаях, когда больному с травмой шейного отдела позвоночника проведена декомпрессивная ламинэктомия, движения в плечевых суставах исключают на первые 10-12 дней, при операциях межтелового корпородеза и аллопластике они выполнимы в сагиттальной плоскости до 50-60° с 3-й недели (упражнения в изометрическом режиме можно включать сразу же).

Санаторно-курортный этап реабилитации приходится на конец раннего периода травматической болезни спинного мозга. В домашних условиях реабилитация проводится уже в хронической стадии позднего периода. В хронической и резидуальной стадиях назначают повторные курсы лечения в реабилитационных центрах. План и программу занятий при повторных курсах определяют на основе анализа результатов, достигнутых больным. Как правило, повторные курсы усложняют как по нагрузке, так и по функциональной направленности.

На каждом этапе реабилитации необходимо ставить цель и конкретную задачу, исходя из особенностей течения травматической болезни у данного больного, уровня распада функций и степени функциональных расстройств. Невозможно предусмотреть все ситуации патологических установок, их комбинаций и сочетаний, к которым могут привести гипертонус, тугоподвижность, деформации, контрактуры, атония мышц. Лечебный комплекс упражнений в каждом случае является творчеством врача. Однако изложенные выше положения, на наш взгляд, могут стать базисом для него. Искусство врача, вероятно, и будет заключаться в дифференцированном подборе упражнений, их комплексном сочетании и рациональной последовательности на основе глубокого и детального анализа моторного дефекта и его клинических проявлений.

Как показывает опыт, двигательная активность больных со спинальной травмой адаптирована следующими сроками: поворот в постели с посторонней помощью - 7-10 дней после травмы; самостоятельный поворот в постели- 1,5-2 мес; боковые сгибания туловища - через 2 мес; тренировки на ортостенде до 75° - 2-3 мес; перевод в вертикальное положение на ортостенде - 3-4 мес (в тяжелых случаях - 5 мес); постановка в аппаратах за брусьями - 4-5 мес; посадка с опорой - 5 мес; отработка разноплановых движений ногами в вертикальном положении - 5-6 мес; отработка элементов шага - 6-8 мес; свободная посадка - 7-8 мес; тренировка ходьбы аппаратах за брусьями - 8-10 мес; постановка за коленоупором - 10-12 мес; безаппаратная ходьба - после 12 мес. Эти сроки приемлемы для больных, леченных разу после травмы на современном уровне (устранение компрессии спинного мозга, надежная стабилизация позвоночника, рационально подобранные медикаментозные средства и адекватная физиотерапия). Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление. Стойкий неврологический дефицит, отсутствие положительной динамики в двигательной сфере в течение двух лет являются основанием для тщательного неврологического и нейрохирургического обследования больного и повторной операции (по показаниям), предусматривающей ревизию спинного мозга, ликвидацию компрессии, иссечение рубцов и спаек, менингорадикулолиз, удаление кист, реконструкцию позвоночного канала. Только такая активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. В ряде случаев, когда функционального восстановления не происходит, имеется прямое показание к ревизии и декомпрессии спинного мозга, больные отказываются от повторной операции. В таких ситуациях проводятся занятия ЛФК, направленные на компенсацию и викарное замещение выпавших функций.

Приводим схему лечения методами ЛФК на различных этапах реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга (табл. 10).

Для вялых и спастических парезов (параличей) общими являются профилактика позиционной патологии суставов, отработка элементов самообслуживания, тренировка в ортодоксальном передвижении. Вместе с тем, все лечебные мероприятия проводятся дифференцированно.

Вялые парезы Спастические парезы
1. Повышение тонуса, силы мышц и выносливости
2. Нейромоторное перевоспитание (включение мышц, не участвующих в норме в данном двигательном акте)
3. Замыкание суставов, восстановление гравитации
4. Воспитание и стимуляция произвольных движений
1. Регуляция мышечной напряженности, релаксация, нормализация реципрокных отношений
2. Усиление ослабевших и растянутых мышц, включение мышц-антагонистов
3. Увеличение подвижности суставов
4. Тренировка импульсной активности

Таблица 10. Формы двигательной активности, последовательность лечебных мероприятий и их объем на различных этапах реабилитации

Уровень травмы Этапы реабилитации
Клинический Специализированный Санаторно-курортный Домашний
Шейный отдел Гимнастика мобилизующая, органно-системная, функциональная и аналитическая Мобилизующая гимнастика, аналитическая и функциональная, постуральная коррекция, протезирование, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, обучение самообслуживанию, элементы спорта, трудотерапия Гимнастика мобилизующая и функциональная, лечебная ходьба, приспособительная гимнастика, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, приспособительная гимнастика, трудотерапия
Грудной отдел Гимнастика мобилизующая и органно-системная, функциональная, корригирующая и аналитическая Гимнастика мобилизующая, корригирующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, гидрокинезитера-рапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, трудотерапия
Поясничный отдел Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, трудотерапия, элементы спорта Гимнастика мобилизующая, функциональнаяи аналитическая, ходьба
Конус и конский хвост Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба

Важное значение имеют последовательность и сочетание методов ЛФК с другими видами лечения. Нами опробована на практике следующая схема последовательности занятий.

Схема применения методов ЛФК в комплексном лечении больных травматической болезнью спинного мозга

Спастический парез Вялый парез
Введение релаксантов
Мобилизующая гимнастика
Массаж
Бальнеогрязелечение
Аппаратная физиотерапия
Механотерапия
Лечебная гимнастика
Массаж
Обучение самообслуживанию
Трудотерапия
Мобилизующая гимнастика
Введение антихолинэстеразных средств
Массаж
Лечебная гимнастика
Аппаратная физиотерапия
Механотерапия
Бальнеогрязелечение
Обучение самообслуживанию
Трудотерапия
Массаж

Указанная схема оказалась наиболее эффективной. Степень возможной нагрузки устанавливается на основе определения общей физической работоспособности. Ее рассчитывают по показателям PWC150 (Phiyikal Working Capacity), исчисляемой по формуле В. Л. Карпмана:

PWC170(150)=N1 + (N2 - N1) - [(170 (150) - f1)/ f2 - f1]

где N1 и N2 - мощность первой и второй нагрузки, f1 и f2 - частота сердечных сокращений при первой и второй нагрузке.
В норме у здоровых лиц физическая работоспособность составляет 850-1100 кгм/мин у мужчин и 750- 850 кгм/мин - у женщин. Б. П. Редько и соавторы (1985) выявили 3 степени физической работоспособности у больных со спинальной травмой: низкую (PWC150=150-250 кгм/мин), среднюю (PWC150=251-400 кгм/мин), высокую (PWC150свыше 400 кгм/мин). На основании этого занятия по тренирующему режиму можно проводить с больными, обладающими высокой физической работоспособностью. При этом упражнения проводятся в высоком темпе со значительным противодействием. Для больных со средней степенью физической работоспособности назначают тонизирующий режим, в котором объем физических нагрузок возрастает с увеличением амплитуды и темпа движений; повышение ЧСС допустимо до 30-40% от исходной. В щадящем режиме проводятся занятия с больными, у которых зарегистрирована низкая физическая работоспособность. Упражнения выполняют в медленном темпе при небольшой амплитуде движений, повышение ЧСС допустимо до 15-20% от исходной.

Результаты применения средств в методов ЛФК у больных травматической болезнью спинного мозга

Эффективность ЛФК у лиц, перенесших спинальную травму, факт бесспорный и не нуждающийся в дополнительных доказательствах. Дело лишь в том, в какой степени, в каких случаях и в чем эта эффективность проявляется.

Средства ЛФК, применяемые у больных травматической болезнью спинного мозга, одинаково хороши и эффективны. Дело заключается в определенной последовательности, комплексности и этапности их использования, а также в тех целях и задачах, которые могут быть поставлены в данном конкретном случае с учетом характера травмы, активности и рациональности предшествующих лечебных мероприятий и проводимой параллельно занятиям ЛФК-терапии.

Основным критерием эффективности лечения больных с повреждением спинного мозга является восстановление утраченных функций. Функциональное восстановление возможно только в случаях устраненной компрессии спинного мозга и рациональной этапной терапии. В запущенных случаях можно добиться общефизических и трофических улучшений. У больных с дефектами предшествующего лечения при небольшой давности травмы возможна некоторая компенсация.

При грубых выпадениях с распадом функций возможно включение заместительных механизмов и моторное переобучение мышц.

Углубленные исследования эффективности комплексной лечебной физкультуры проводились М. М. Круглым (1957), а также В. М. Угрюмовым и соавторами (1964). Отмечено улучшение функции передвижения, трофики, восстановление чувствительности и функций тазовых органов под влиянием ЛФК. Выраженное улучшение двигательной функции было установлено у 81% больных, у 16% зарегистрировано незначительное улучшение. Эти данные подтверждены результатами исследования статической и динамической работы, миографией, хронаксиметрией, исследованием лабильности нервно-мышечных синапсов, осциллографией и др.

Мы проанализировали характер и степень восстановления функций, утраченных вследствие позвоночно-спинальной травмы. Обследовано 380 больных, из них 218 мужчин и 162 женщины. Эти больные получали физиотерапию, медикаментозные средства, ЛФК и массаж. Для оценки результатов лечения были выделены 2 группы больных с идентичными по срокам и характеру травмами. В первой из контрольных групп в лечебный комплекс у больных включались только лекарственные и физические методы лечения (214 человек). Вторую группу составили больные (98 человек), занимавшиеся ЛФК нерегулярно и хаотично. Кроме того, изучены изменения некоторых параметров под воздействием механотерапии и массажа. Наибольшая эффективность лечения отмечена у больных, получавших наряду с ЛФК и физиотерапию. Анализ результатов восстановления функций у больных, лечившихся средствами ЛФК, показал следующее. Под влиянием ЛФК и массажа возрастают мышечная сила и объем сохранных движений, появляются движения, которые были утрачены, возникают новые локомоции компенсаторного характера. Биоэлектрическая активность мышц проявляется в изменении частоты и амплитуды осцилляции, уменьшении асимметрии, синхронизации ритма (табл. 11, 12, 13). Занятия ЛФК ведут к повышению энергетики и уровня метаболизма в мышцах, усиливают кровоток в регионарном сосудистом коллекторе. При реовазографии отмечено повышение амплитуды кривой, сокращение времени распространения реографической волны, ритм реоволн становится устойчивым, объемно-ударное наполнение повышается. Следствием этого является улучшение тканевой трофики.

Таблица 11. Результаты лечения средствами ЛФК больных основной и контрольной групп (в%)

Характер изменений Основная группа 1-я контрольная группа 2-я контрольная группа
Улучшение биоэлектрической активности 96,4 38,2 4,3
Повышение мышечной силы 79,8 7,4 9,2
Повышение объема сохранных движений 92,2 34,5 27,1
Восстановление утраченных движений 67,4 12,3 16,6
Появление компенсаторных движений 26,7 2,2 5,4
Нормализация мышечного тонуса 84,6 28,2 32,0

Таблица 12. Изменение функциональной подвижности коленного сустава при сгибательных контрактурах у больных с синдромом спастического парапареза под влиянием механотерапии (в угловых градусах)

Масса груза, г Продолжительность процедуры, мин Темп выполнения процедур,
колебание в 1 мин
10-20 20-40 40-60
1080


2160


3120


4200


5280


6200


8200
15
30
45
15
30
45
15
30
45
15
30
45
15
30
45
15
30
45
15
30
45
55±1,7
60±1,4
63±2,3
80±0,9
82±1,7
85±1,5
92±1,б
96 ±2,6
97±1,3
111 ±0,9
117±1,1
123±2,9
128±1,3
136 ±1,0
140±2,2
142±2,9
149±4,1
153±1,6
164 ±0,9
167 ±2,7
169±2,8
66±1,4
71±0,9
74±1,3
83±1.7
85±0,6
87±2,4
93±1,8
97±1,8
99±2,0
118±1,7
125±2,8
134±1,6
137±0,7
143±1,8
146±2,2
151±1,9
158±2,2
162±2,2
166±3,3
170±1,9
171±1,6
73 ±1,8
76±1,3
78±2,2
85±3,7
88±2,1
97±2,3
102±2,4
105±3,2
110±2,3
130±1,7
135±4,2
139±3.4
144±2,6
150±1,5
152±2,8
156±5,2
163±3,4
165±2,3
172 ±1,4
175 ±2,3
177±1,4

Таблица 13. Изменение электроактивности мыпщ под влиянием механотерапии

Показатель электроактивности Сгибатели и разгибатели пальцев рук при травме шейного отдела позвоночника Икроножные и передние болыпеберцовые мышцы при травме шейного и грудного отделов позвоночника Икроножные и передние болыпеберцовые мышцы при травме поясничного отдела позвоночника
После механо-терапии Без механо-терапии После механо-терапии Без механо-терапии После механо-терапии Без механо-терапии
Длительность потенциала, мс 1-8 1-6 10-15 4-12 5-20 1-15
Частота следования потенциала, имп/с 6-30 5-20
30-50 15-30 12-40 10-30
Амплитуда колебаний потенциала, мкВ 50-300 45-200 1000-3000 275-1500 320-500 100-350
Характер кривой (тип ЭМГ) IIб-III IIa I-III IIб-III IIб-I IIa-IIб
Количество больных 32 28 47 19 24 16

Динамика капилляроскопии под влиянием массажа прослежена вами у 68 больных: 43 больных были с вялыми формами парезов, 25 - со спастическими, мужчин было 51, женщин - 17, возраст больных - от 28 до 50 лет, давность травмы-5-10 лет. У 11 больных с шейным уровнем повреждения исследования проводились на руках и ногах. Были отобраны больные, которые получали только массаж, ЛФК и медикаментозную терапию. Исследование проводили после 1-й процедуры массажа, через 30 мин после нее, после 3-й процедуры и после курса массажа. Исходная картина у всех обследованных была однородной: выявлены спазмы артериального колена, запустевание капилляров, уменьшение их числа, венозный застой. После первой процедуры отмечалось более интенсивное розовое окрашивание фона, увеличение скорости кровотока. Через 30 мин у 87,6% пациентов картина восстанавливалась до исходной. После 3-й процедуры общая видимость капилляров и их кровенаполнение были уже стабильными. После курса лечения стойкое улучшение капилляроскопии (улучшение окраски фона, усиление тонуса сосудов, увеличение числа функционирующих капилляров, усиление кровотока в капиллярных петлях) зарегистрировано у всех больных. Данные ЭМГ свидетельствуют об улучшении биоэлектрической активности мышц под действием массажа. При этом при вялых парезах отмечается повышение амплитуды колебаний, при спастических парезах - уменьшение спонтанных потенциалов. При реовазографии отмечены повышение кровенаполнения периферического сосудистого коллектора, увеличение ударного объема реоволн, ускорение кровотока.

Из всего сказанного можно сделать следующие выводы:
1. Методы и средства ЛФК обладают высокой результативностью восстановительного эффекта у больных, утративших двигательную активность вследствие травм позвоночника и спинного мозга. Под их влиянием тканевые реакции переходят на новый, более высокий уровень, в организме происходит ряд качественных сдвигов, способных обеспечить восстановление функций или компенсировать дефект
2. Достаточная степень эффективности восстановления функций обеспечивается только при рациональном применении средств ЛФК, предусматривающем определенную последовательность, преемственность, этапность и длительность их использования.
3. Эффективность ЛФК повышается, если она применяется в комплексе с физическими методами лечения и медикаментозными средствами направленного действия.
4. Возрастание двигательной активности больных под влиянием ЛФК повышает возможности самообслуживания, исключает зависимость от окружающих, создает предпосылки к возвращению трудоспособности и таким образом обеспечивает их личностную и социальную реабилитацию.
5. Восстановление утраченных, функций под влиянием ЛФК достижимо только у больных с устраненной компрессией спинного мозга, восстановленной анатомической целостью позвоночного канала и стабилизацией позвонков. В остальных случаях возможно лишь приспособление к дефекту.

 

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.