Физкультура

Некоторые особенности лечебной физкультуры при гиперкинетической форме детского церебрального паралича

У детей с гиперкинетической формой детского церебрального паралича нет выраженных параличей и парезов. Основным препятствием для осуществления движений у этих детей являются насильственные, непроизвольные движения.
Предложено много систем занятий с детьми, страдающими гиперкинезами, основанных на представлениях о патогенезе этой формы двигательных нарушений. Среди них особого внимания заслуживает методика, Б. и К. Боббат (1967), предложивших разрабатывать возможность освоения основных простых форм движений, с учетом создания рефлексзапрещающих позиций для возникновения гиперкинезов при данном положении тела.
Интересен и вполне эффективен один из таких приемов— рука ребенка закладывается за спину и активно удерживается им в этом положении, гиперкинезы мышц шеи, второй руки, отчасти туловища в большинстве случаев уменьшаются и ребенок получает возможность передвигаться, выполнять простые движения второй рукой.
Перед помещением ребенка в укладку следует проводить расслабление мышц тела с помощью «позы эмбриона», приемов Фелпса, а также перекрестных пассивных движений конечностей.
Последние производят при исходном положении ребенка на спине, руки лежат вдоль тела, ноги по возможности выпрямлены. Методист захватывает одной рукой правую кисть ребенка, другой — его левую столу и одновременно разгибает правую руку и сгибает во всех суставах левую ногу. Затем проделывает такие же движения с противоположной парой конечностей. Второй вариант — правая рука, разогнутая в локтевом и лучезапястном суставах, приводится по диагонали к левому бедру, левую ногу сгибают и бедро приводят к животу. Упражнения повторяются 8—10 раз.
И. И. Мирзоева, С. А. Бортфельд и соавторы (1972) предлагают следующие варианты упражнений, разработанных ими с учетом комплексов, рекомендованных Tardier и Bobath и др. Они дополнены упражнениями, применяемыми в нашей клинике.
Упражнения для верхних конечностей. Исходное положение— лежа на спине, голова в среднем положении, одна рука и ноги фиксированы при помощи мешков с песком или перекидных грузов. Свободная рука согнута в локтевом суставе, предплечье фиксируется рукой методиста до того момента, пока не затихнут непроизвольные движения: а) методист потряхивает кистью больного, захватив своей рукой предплечье; б) методист производит пассивные движения разгибания, отведения, приведения в лучезапястном суставе, чередуя их с потряхиванием; в) постепенно пассивные движения сменяются пассивно-активными, последние постоянно корригируются методистом; г) вновь производится потряхивание и укладка предплечья в среднее положение.
Исходное положение — лежа на животе, голова в среднем положении. Руки разведены в стороны, предплечья спущены с кушетки, под туловище положена подушка, ноги и таз фиксированы мешками с песком или грузами; а) методист одной рукой фиксирует плечо больного до ослабления или исчезновения непроизвольных движений; б) производится пассивное раскачивание и потряхивание предплечья; в) производятся пассивные и пассивно-активные движения в локтевом суставе (сгибание, разгибание, круговые движения, супинация, пронация и др.) с применением стимуляции и при условии постоянной коррекции.
Те же упражнения можно производить и при исходном положении стоя — фиксация плеча методистом для подавления непроизвольных движений, раскачивание плеча, пассивные и затем пассивно-активные движения в нем. Движения раскачивания можно производить по диагонали.
Упражнения для нижних конечностей. Исходное положение — лежа на спине, голова в среднем положении. Руки фиксированы, ноги согнуты во всех суставах, бедра приведены к животу. Методист захватывает руками верхние трети голеней по их передней поверхности: а) максимальное приведение бедер, можно поочередное, затем одновременное и снова поочередное; б) сразу после этого отведение ног в тазобедренных суставах с постепенным увеличением амплитуды движений; в) круговые движения в тазобедренных суставах, сочетание круговых движений с разгибанием ног; г) исходное положение на животе. С помощью глубокого массажа стимулируется сокращение ягодичных мышц, с привлечением внимания больного на ноге, разогнутой и пассивно удерживаемой в этом положении методистом. Затем фиксация внимания на ощущениях сокращающихся мышц, удерживаемых ногу в этом положении, и на ощущении от их расслабления, при падении ноги на мягкую подстилку.
Известно, что сопротивление, оказываемое движениям больного, страдающего гиперкинезами, способствует освоению им и выполнению произвольных движений. Для этого можно предложить ряд вариантов упражнений: а) пассивные движения поворота головы, ее наклоны в стороны без сопротивления; б) то же пассивно-активно; в) то же — движение головы с сопротивлением.

Методика устранения некоторых контрактур и деформаций, коррекция движений с помощью ортопедических приспособлений и режима

В резидуальных стадиях детского церебрального паралича, как правило, у детей наблюдаются кифозы или кифосколиозы. Появление деформации позвоночника усугубляет клинику двигательных нарушений, поэтому в первую очередь необходимо ограничить их дальнейшее развитие и по возможности устранить.
Появлению и дальнейшему развитию кифоза или кифосколиоза способствует овладение ребенком положением сидя. Обычно дети с церебральными параличами начинают сидеть с «круглой спиной» и с трудом, далеко не все корригируют это положение.
Ребенок должен сидеть таким образом, чтобы достигалась коррекция неправильного положения позвоночника. Для этого к спинке стула прикрепляют валик, который оказывает давление на область остистых отростков в нижнегрудном и поясничном отделе позвоночника. Необходимо постоянно следить за тем, чтобы положение головы, плечевого и тазового пояса было симметричным, ноги не должны быть согнуты в тазобедренном, коленном и голеностопных суставах под прямым углом. Поэтому стул должен иметь специальные подлокотники, оклеенные поролоном, опорную доску, расположенную на уровне груди, с вырезом по окружности туловища. Под стопы должна быть приспособлена также специальная опорная доска. К опорной доске для стоп приделываются ботинки, специально подобранные по размеру и характеру деформации. Ими можно фиксировать стопы в нужном положении. К подлокотникам приспосабливают мягкие манжеты, фиксирующие на некоторое время (периодически) предплечья в правильном положении.
Следует усаживать ребенка на такой стул только на определенное время, на 1—2 ч. Длительное сидение, даже при условии применения различных корригирующих мероприятий, приводит к нарастанию порочного положения позвоночника. Особенно опасна для развития кифосколиоза угроза усиления веерообразного расхождения остистых отростков позвонков в грудном и грудопоясничном отделах. Образуется и усугубляется кифосколиоз в верхнем грудном отделе с боковым отклонением в сторону отводимой в каждый данный момент руки. В свою очередь появление кифосколиоза отражается на симметричной двигательной активности рук.
В некоторых, особенно тяжелых, случаях развивается фиксированный кифосколиоз, что вызывает резкое нарушение вертикального положения ребенка, развитие деформации позвонков, появление деформирующего спондилоартроза, который может быть осложнен корешковым болевым синдромом. Все это заставляет прибегать в подобных случаях к помещению ребенка на время дневного и ночного сна в корригирующие гипсовые кроватки.
После адаптации к гипсовой кроватке можно дополнительно подкладывать валик в области кифоза или кифосколиоза. В гипсовой кроватке в области поясницы или нижней половины грудного отдела делают четыре отверстия для фиксации специального плотного валика; величину валика постепенно увеличивают. Вначале при подкладывании валика в области кифосколиоза образуется гиперемия, которая постепенно, по мере адаптации исчезает. Это служит критерием к дальнейшему увеличению валика — от 1 до 3—4 см.
При наличии кифосколиоза целесообразно применять также объемные матерчатые корсеты. Мягкий корсет должен плотно прилегать к телу ребенка. К корсету можно подшить специальные мягкие лямки для фиксации ребенка к спинке стула. Достаточная фиксация в стуле позволяет ребенку свободно развивать ручную умелость.
Недозированное сидение (даже с фиксацией) при недостаточно развитом цепном выпрямительном симметричном шейном рефлексе может привести к развитию тотального кифоза, при котором поясничный физиологический лордоз, так и не появившийся в первый год жизни, будет полностью отсутствовать и дальше. У таких детей отсутствие лордоза можно отметить и в вертикальном, и в горизонтальном положении. Одним из следствий отсутствия лордоза может быть недостаточная функция больших ягодичных мышц, а отсюда слабость или отсутствие разгибательной функции нижних конечностей, необходимой и для стояния и для ходьбы.
Оптимальным способом воспитания физиологического лордоза является активное создание определенной позы с помощью упоминавшейся ранее каталкиплатформы.
Одновременно, так же как и при работе с детьми раннего возраста, необходимо проводить упражнения для развития рефлекса Ландау, пользуясь различными методами — на мяче, удерживая разогнутое туловище на круглом бревне, обучая переползанию через это бревно, через автомобильную камеру и т.д.
Непосредственно перед упражнениями рекомендуется применять глубокий массаж, тонизирующий ягодичные мышцы.
Специальный стол с полукруглой вырезкой для груди, при надобности — с держателем для спины и головы, помогает ребенку сохранить правильную осанку в положении стоя и начать в этом же положении манипулировать руками, что является для ребенка сложным.