Физкультура

Методика становления движений нижних конечностей

Методика обучения ходьбе на четвереньках. Создание опороспособности рук (оптическая и механическая реакции опоры) — воспитание установочных шейных цепных выпрямительных рефлексов, позволяющих осуществлять разгибательные движения тела и сохранять его равновесие, — дает возможность начать обучение ходьбе на четвереньках.
Первоначально начинают обучение ребенка ползанию лежа на животе (если он не овладел этим движением раньше), так, как это было описано выше.
Если же это движение доступно ребенку, то методист обучает его передвижению на четвереньках. Для этого первоначально, при исходном положении лежа на животе, отрабатываются реципрокные движения ног и рук.
1. Методист пассивно сгибает и выдвигает вперед сначала правую руку и левую ногу ребенка, затем — левую руку и правую ногу, создавая схему движения ползания.
2. Затем методист переходит к пассивно-активным движениям — выносит вперед правую руку и стимулирует активное сгибание ноги раздражением кожи подошвы, надавливая на подошву пальцами рук. Эти упражнения повторяются многократно в течение 10—12 мин.
3. Для стимулирования активных движений ползания перед лицом ребенка выставляется игрушка, к которой привлекают его внимание с тем, чтобы он пытался сам произвести вынос вперед руки. В дальнейшем игрушка располагается в поле зрения в пределах средней линии на уровне 50—35 см от глаз, методист, приподнимая одной рукой верхнюю часть туловища ребенка, другой рукой стимулирует поочередные, реципрокные движения сгибания рук и ног с тем, чтобы ребенок мог доползти на четвереньках до игрушки и осуществить в той или иной степени ее захват (при необходимости с помощью методиста). Это упражнение не только развивает движения, нужные для ползания на четвереньках, но и способствует развитию бинокулярного фиксационного рефлекса, зрительно-моторной координации.
4. В наиболее сложных случаях следует использовать методику Войта (см. с. 45).
5. Используя выработанную возможность удержания тела на четвереньках, методист обучает ребенка захвату игрушки из этого положения, сначала при расположении игрушки на уровне глаз, затем — при расположении ее выше уровня головы с тем, чтобы ребенок поднимал руку, оставаясь стоять на трех конечностях. Таким образом, стимулируется развитие цепного асимметричного шейного установочного рефлекса, о котором упоминалось выше.
Одной из частых ошибок методиста является невнимание к неугашенным полностью тоническим рефлексам. Это может привести к тому, что установки тела, в положении сидя, на четвереньках и затем при ходьбе будут патологическими. Так, при не полностью угашенном шейном тоническом симметричном рефлексе методист, обучая ребенка ходьбе на четвереньках, не корригирует влияние этого рефлекса. Последнее заключается в том, что при опущенной вниз голове (а это наблюдается нередко у детей со слабым лабиринтным установочным рефлексом с головы на шею) возникает напряжение тонуса в сгибателях рук, вследствие чего голова и грудь падают на поверхность, на которой лежит ребенок (рис. 30).

Влияние этого рефлекса в такой форме можно легко устранить, приподняв голову ребенка вверх — при этом ее положении произойдет напряжение тонуса разгибателей (рис. 31).

Если же этого не сделать, постепенно закрепляется двигательный стереотип—опорная реакция рук не с разогнутой кистью и пальцами, а с пальцами, сжатыми в кулак. Такое положение кисти, при опоре на нее во время формирования позы сидя, значительно ограничит возможность опоры на руку и, следовательно, удержание равновесия. Это положение кисти и пальцев затруднит и передвижение на четвереньках, так как кисть не будет опорной.
О возможном влиянии неустраненных тонических рефлексов на статику и динамику ребенка следует помнить постоянно.
Становление движений в тазовом поясе. С момента установки тела ребенка на четвереньки становится особенно важной оценка состояния мышц тазового пояса, возможность различных пассивных и активных движений в суставах нижних конечностей.
С учетом всего, что было сказано выше о тех тяжелых изменениях, которые имеют место в мышцах тазобедренного сустава, следует прежде всего оценить возможность пассивных движений.
Устранение примитивных тонических рефлексов или максимальное ослабление их интенсивности может в значительной степени ослабить сгибательную установку в тазобедренном суставе, если притормаживается патологическая синергия: большая грудная мышца — подвздошно-поясничная — прямая мышца бедра — икроножная мышца.
Приемы работы будут различны в зависимости от того, каковы патологические синергии, формирующие установку нижних конечностей.
Как уже было сказано выше, наиболее часто встречающиеся типичные установки: сгибательная и приводящая в тазобедренных суставах, сгибательная в коленных и установка тыльного сгибания в голеностопных — формируется под влиянием лабиринтного тонического рефлекса. Сгибательная установка в тазобедренных и коленных суставах и подошвенное разгибание в голеностопном возникают при одновременном влиянии шейного симметричного тонического и лабиринтного рефлексов. При такой патологической установке следует начинать работу с устранения тонического напряжения в указанных мышцах. Для этого после всех тех приемов, которые были описаны ранее, уже при вертикальной установке тела ребенка методист делает системный массаж в точках 45, 70, 38, 27, 26 и др., затем производит поочередно пассивные движения чрезмерного сгибания и приведения ног в тазобедренных суставах, а уже после этого — разгибание и отведение их.
Стояние и ходьба с упором на дистальные отделы стоп, помимо того, что значительно уменьшается площадь опоры, сковывают также возможные движения в тазобедренном суставе в силу того, что, при переносе центра тяжести тела вперед для удержания равновесия необходимо одномоментное резкое напряжение и сгибателей и разгибателей бедер и голеней.
Поэтому является целесообразным одновременно с массажем в области больших вертелов производить расслабляющий массаж икроножной мышцы, камбаловидной (точки 35, 44, 38) и массаж, вызывающий рефлекторно тыльное сгибание стопы (точки 9, 26, 27) при горизонтальной, а затем при вертикальной установке тела (рис. 32).

Следует добавить, что с учетом имеющихся трофических изменений, прежде всего в тазобедренных суставах, голеностопных, а также в суставах стопы, рекомендуется производить массаж в области этих суставов, пассивные движения в них перед каждым новым упражнением.
Важным моментом, определяющим рефлекторное возникновение физиологических синергии нижних конечностей, является развитие достаточной афферентации с подошвенных рецепторов. Для этого во время упражнений ребенок после глубокого массажа подошвы и точечного массажа должен опираться стопами на шершавую твердую поверхность (шерстяная тряпка, щетка и т.д.). В связи с тем, что в развитии патологических синергии, обусловливающих формирование сгибательных установок в тазобедренных суставах, имеет особое значение высокий тонус большой грудной мышцы, производится одновременно массаж в точке 50.
Методика обучения вставанию и стоянию. После такой предварительной работы можно перейти к упражнениям, направленным на обучение вставанию. Легче сделать это из положения сидя. Методист обеими руками обхватывает коленные суставы ребенка, прижимая его стопы к полуг Ребенок, опираясь своими руками на плечи методиста или другую опору, пытается встать. То же упражнение проделывается у шведской стенки.
Методисту необходимо корригировать положение головы ребенка и плечевого пояса. Для этого даются словесные инструкции или же методист делает это свободной рукой. Следует также следить за положением спины.
Для удержания ног в положении разгибания и удержания вертикальной установки тела необходимо достаточное развитие больших ягодичных мышц. Помимо глубокого массажа ягодичных мышц, приемов, рекомендуемых для развития рефлекса Ландау (II), можно предложить для этого следующее упражнение.
Ребенка пассивно или активно переводят в положение стоя. Туловище наклонено вперед; он плотно прижимает подошвы к опоре. Методист, стоя сзади, обхватывает его бедра выше колен и давит руками назад и вниз. Ребенок производит одну за другой попытки выпрямить туловище, которым содействует методист (рис. 33).

Обычно ребенок не может выпрямить туловище плавно, делает это рывками. В конечном итоге тело ребенка принимает вертикальное положение, но осанка остается неправильной — голова наклонена вперед, плечи приведены также вперед и опущены. В момент разгибания туловища может возникнуть рефлекторное напряжение приводящих мышц бедер и сгибателей бедер (вслед за напряжением больших грудных мышц).
В этом случае методист быстро перехватывает своими руками плечи ребенка, с упором больших пальцев на нижние углы лопатки и отводит остальными четырьмя пальцами плечи назад и вниз. Это пассивное движение приводит к рефлекторному расслаблению приводящих мышц бедер и сгибателей бедер и формированию вильной установки ногу.
В случае сильно выраженной спастичности указанных мышц порочная установка с тенденцией к перекресту может сохраниться. Тогда методист сгибает одну из нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах, делает резкое приводящее или сгибательно-приводящее движение этой ногой, после чего обычно наступает снижение тонуса сгибательных и приводящих мышц бедер.
Следующим упражнением тренируется возможность поворотов туловища вокруг своей оси, необходимых для удержания тела в положении стоя.
Ребенок стоит, плотно прижав стопы к полу. Если имеется эквиноварусная или вальгусная установка стоп, они устраняются системным массажем по точкам на стопе, указанным выше. Методист, стоя сзади, так же как и при предыдущем упражнении, обхватывает бедра выше коленных суставов, прижимает ноги ребенка к полу. Ребенок делает повороты головы вправо, влево. Если имеется тонический рефлекс с головы на туловище, методист, придерживая тело ребенка своими плечами и грудью, препятствует одновременным поворотам головы и туловища ребенка. Если это плохо удается, ребенку предлагают придерживаться руками за спинку стоящего перед ним стула.
Когда будет отработана возможность свободных поворотов головы, независимо от поворотов туловища, методист начинает из того же исходного положения, занимаемого ребенком, совершать пассивную ротацию его туловища вокруг оси вправо, влево.
Для развития мышц разгибателей спины и мышц брюшного пресса, участие которых необходимо в физиологической синергии, обеспечивающей вертикальную установку тела, применяют следующие упражнения.
1. Методист сажает ребенка к себе на колени так, что лицо его обращено к лицу методиста, ноги выпрямлены и располагаются по обеим сторонам туловища методиста, руки ребенка сложены на груди. Методист, удерживая тело ребенка руками, подведенными под его спину, предлагает ему откинуться назад так, чтобы тело приняло горизонтальное положение. Руки разогнуты во всех суставах. Затем ребенок должен пытаться (с помощью методиста) возвратиться в исходное положение (рис. 34, 35).

2. После того как ребенок сумел удержать вертикальную установку тела, надо в этом его положении начать стимуляцию развития асимметричного шейного установочного рефлекса, определяющего возможность удержания равновесия тела. Первоначально это проводят из исходного положения ребенка стоя на коленях, с руками, опущенными вдоль тела. Нередко, даже после длительных тренировок, ребенок в положении стоя может иметь порочные установки тела. Голова опущена на грудь, позвоночник кифозирован, плечи приведены вперед и вверх, руки полусогнуты в локтевых суставах, ротированы внутрь, приведены. В этом положении имеет место нарастание спастичности мышц тазового пояса, прежде всего приводящих мышц бедер, что снижает устойчивость.
Для устранения таких установок головы и тела методист становится за спиной ребенка, его руки обхватывают плечевые суставы ребенка, большие пальцы упираются в лопатки. Он пассивно разводит плечи назад и несколько вниз, разгибая таким образом спину. Это пассивное движение облегчает поднимание и удержание головы, рефлекторно снижает тонус приводящих мышц бедер, увеличивая возможность опоры и, следовательно, сохранения равновесия (рис. 36).

3. Если имеет место выраженная спастичность в мышцах плечевого пояса, особенно в сгибателях рук, не устраняемая предложенным приемом, методист захватывает из того же исходного положения стоя на коленях уже не плечевые суставы, а плечи ребенка несколько выше локтевых суставов, и пассивно разводит его руки в плечевых суставах, ротируя их кнаружи. Контроль за положением лопаток, нижний угол которых должен быть смещен к позвоночнику, остается необходимым, чтобы обеспечить рефлекторное влияние на приводящие мышцы бедер.
Методист начинает подталкивать ребенка вперед — назад, придерживая его слегка за локти разведенных в стороны рук. Первоначально следует устанавливать ребенка на широко расставленные ноги, согнутые в коленных суставах, и лишь затем, по мере овладения равновесием тела, уменьшить площадь опоры.
4. Затем переходят к овладению равновесием тела при толчках вправо — влево.
Методист следит за тем, чтобы ребенок не «садился на пятки», не опускал голову, чтобы не появилась кифотическая установка позвоночника.
Если ребенок, стоя на коленях, не может сохранить равновесие при толчках вправо — влево, методист в момент наклона туловища вправо под влиянием толчка поворачивает плечо ребенка вправо, поднимает левую руку, а правую разгибает с тем, чтобы создать вариант положения тела для сохранения его равновесия. Одновременно ребенок должен обучаться переносу массы тела на правое колено. Затем методист повторяет всю комбинацию движений при толчке влево.
При том же исходном положении происходит тренировка изолированных поворотов головы, независимо от туловища и тренировки ротации туловища вокруг своей оси, теми же приемами, которые применялись при вертикальной установке тела ребенка.
После освоения всех указанных движений в положении стоя на коленях можно перейти к тренировке удержания равновесия, стоя на одном колене, в то время как вторая нога полусогнута в коленном и тазобедренном суставах и стопа плотно прижата к полу.
Руки ребенка опущены вдоль туловища, голова находится в положении максимального соответствия среднефизиологическому, спина выпрямлена. Методист следит за правильным положением таза, корригируя поясничный лордоз стимулирующим массажем по точкам, расположенным паравертебрально.
Придерживая ребенка за колено ноги, которая выдвинута вперед, методист дает толчок телу ребенка противоположной рукой вправо или влево. При необходимости методист пассивно создает схему движений балансирования рук, что может удержать тело ребенка от падения в сторону.
Только после отработки удержания равновесия в исходном положении стоя на четвереньках и на коленях следует переходить к его отработке в положении стоя.
Из этого положения методист легкими толчками вправо — влево выводит тело ребенка из равновесия. С помощью этого приема методист обучает ребенка переносить вес тела уже не на правое или левое колена, а на всю правую или левую ногу.
Затем производятся толчки вперед—назад. Методист обучает ребенка плавно переносить вес тела на передний отдел стопы или на пятку, оставаясь в той же позе, не меняя площади опоры.
Особое внимание следует уделять положению пальцев стоп. Если порочная установка в положении подошвенного сгибания II—V пальцев и тыльного разгибания I пальца или подошвенного сгибания всех пяти пальцев зафиксировалась, перекат стопы при удержании равновесия и при ходьбе может оказаться почти невозможным.
Поэтому методист, оценив возможности ребенка при наиболее простых упражнениях и убедившись в наличии порочных установок пальцев, корригирует их следующими приемами: 1) штриховой массаж у основания первых фаланг пальцев при исходном положении стоя; 2) массаж в точках у основания первых фаланг и в точках 29, 36, 32 и 26.
3. Пассивное выведение большого пальца в среднефизиологическое положение.
Если и после проведения этих добавочных мероприятий ребенок удерживается стоя с трудом, можно надеть ему ортопедическую или обычную, но утяжеленную обувь, облегчающую сохранение, опорности ног, или поместить его на специальной тяжелой доске, к которой обувь ребенка плотно прикреплена так, что стопы как бы фиксируются на этой доске. Обувь может быть с отрезанными носками с тем, чтобы методист мог наблюдать за состоянием пальцев стоп ребенка и корригировать правильность их установки.
Препятствием для удержания позы стоя без поддержки, служит смещение центра тяжести, в каждом случае имеющее свои особенности.
Методист пассивно, с помощью точечного массажа, изменения положения головы, плечевого, тазового пояса и т.д. стремится не столько к нормализации оси центра тяжести тела, сколько к тому, чтобы она заняла такое положение, при котором установка тела была бы максимально устойчивой. В этом плане большое значение могут иметь факторы, на первый взгляд кажущиеся второстепенными.
К таким факторам в первую очередь относится правильное положение пальцев стоп, подвижность и правильная координация движений в суставах передних отделов стопы (а не только в голеностопном), на которую обычно методисты обращают мало внимания. Подвижность в этих суставах, с одной стороны, и возможность фиксации позы — с другой, обрабатываются с помощью расслабляющего общего и точечного массажа и пассивных движений, по мере обучения ребенка удерживать положение стоя, переносить вес тела с одной ноги на другую, с передних отделов стопы на пятку и обратно.
Последнему движению большое препятствие может оказывать глубокая спастичность трехглавой мышцы голени, поддерживаемая стабильной для вертикальной установки тела патологической синергией, в которую включаются пояснично-подвздошная мышца — прямая мышца бедра, как его сгибатель, сгибатели голени, одним из которых является икроножная мышца, имеющая точки прикрепления на нижних мыщелках бедра. Ахиллово сухожилие в этих случаях резко напряжено.
Если нет контрактур в коленных суставах, напряжение этих мышц может быть устранено системным массажем в точках 70, 40, 41, 43, 44, 38, 35а. Однако преодоление этой порочной установки ног будет сложным, если одновременно не будет произведена коррекция установки плечевого и тазового пояса, коррекция поясничного лордоза с помощью массажа и пассивных движений.
В некоторых случаях не следует стремиться к тому, чтобы осанка тела ребенка была предельно правильной — иногда стойкие патологические установки тазового пояса и позвоночника создают столь же стойкие формы их компенсации при удержании тела в вертикальном положении (сидя, стоя на коленях). Нарушение этих компенсаций может отрицательно сказаться и при освоении позы стоя (Ной, 1960).
Упражнения для освоения вертикального положения тела могут идти в следующем порядке и в начальной и в конечной резидуальных стадиях Комплексы описываемых упражнений составлены с учетом рекомендаций, разработанных С. А. Бортфельд (1971), К А. Семеновой (1968—1974), Zinderman (1960), Tardieu (1960, 1969), В И К. Bobath (1960—1967)
1. Ребенок стоит со слегка расставленными ногами, бедра ротированы кнаружи, стопы стоят параллельно. Методист стоит сбоку и поддерживает ребенка за грудь и спину. Ребенок медленно раскачивается на стопах вперед—назад, обучаясь перекату, переносу тела с пятки на носок и обратно. Затем производят столь же медленные толчки тела вправо — влево и обучение переноса тела с внутреннего края стоп на наружный и обратно.
2. Ребенок стоит, одна его нога выдвинута вперед, руки опущены вдоль тела. Методист, стоя сзади, производит легкие толчки тела ребенка вперед — назад, вправо — влево. Ребенок удерживает вертикальное положение тела, перенося массу тела назад, вперед на правую или на левую ногу. Формируется перекат стоп. Для этого необходима достаточная опорность стоп, подвижность в голеностопных суставах и суставах пальцев стоп, которая при необходимости контролируется вторым методистом с помощью точечного массажа. В некоторых случаях ребенка следует предварительно, иногда задолго до начала этого упражнения, обучать перекату стоп при заданном положении нижних конечностей.
3. Ребенок стоит со слегка разведенными ногами, руки опущены. Методист, стоя сзади, придерживает ребенка за плечи и раскачивает его в стороны. При каждом толчке ребенок должен отвести ногу, не сгибая ее в коленном суставе, в сторону, противоположную толчку, и вернуть затем тело в прежнее положение. Масса тела переносится при этом на ту ногу, которая остается опорной.
Такое же упражнение производят при установке ребенка на подвесной дороге.
4. К полу или к специальной доске прикрепляют резиновый бинт. Стопу ребенка подводят под бинт. Производят активное посильное тыльное сгибание стопы, которое постоянно, с помощью точечного массажа корригирует методист.
5. Из того же исходного положения производят наружное отведение стопы, которому оказывает сопротивление резиновый бинт.
Оба упражнения следует производить с предварительным выполнением противоположного движения: тыльное сгибание после подошвенного, наружное отведение стопы после ее внутреннего приведения.
6. Ребенок стоит, стопы расположены параллельно. Методист поддерживает ребенка сзади за подмышечные впадины или туловище и быстро отклоняет верхнюю часть тела ребенка назад, не позволяя ему сделать шаг назад для компенсации равновесия. В результате вся масса тела переносится на пятки, ребенок ощущает эту массу, ощущает напряжение мышц, фиксирующих стопу, положение пятки.
7. Из того же исходного положения верхняя часть тела ребенка толчкообразно переводится вперед. Масса тела переносится на дистальный отдел стоп.
8. Из того же исходного положения методист вместе с ребенком делает шаги вперед — назад, в стороны, фиксируя внимание ребенка зрительно и с помощью возникающих у него ощущений на характере опроных реакций при каждой перемене положения тела.
9. Ребенок стоит, придерживаясь одной рукой за спинку стула, ноги слегка расставлены. Второй рукой он должен достать предметы, расположенные в определенной последовательности — сначала они должны лежать перед ребенком на уровне его груди. Затем, по мере нарастания двигательных возможностей, на уровне лица, головы, выше его головы. Более сложным заданием, требующим поворота головы и тела ребенка в сторону, является задание взять предмет, расположенный* сбоку и .несколько сзади и, наконец, настолько низко, что ребенок должен наклониться или присесть, чтобы взять его.
После освоения этих движений можно переходить и к освоению самостоятельного стояния.
Для этого ребенка устанавливают на слегка раздвинутых ногах спиной к стенке, чтобы он чувствовал ее опору. Затем, постепенно, со страховкой методиста, ребенок делает шаг от стены. Знание о том, что он всегда может опереться о стену, придает ребенку уверенность и предложенные ему задачи выполняются легче.
Освоение позы стояния в дальнейшем можно закреплять следующими упражнениями.
1. Ребенок стоит, несколько расставив ноги. На уровне пояса перед ним устанавливается стол, на котором расположены игрушки. Ребенок, опираясь грудью о стол, поднимает руки, переводит их в различные положения, проделывает легкие торсионные движения туловища с тем, чтобы при утере равновесия опереться о край стола и сохранить равновесие тела (рис. 37).

Методист производит легкие толчки тела свободно стоящего ребенка, ноги которого несколько расставлены для создания лучшей площади опоры. Положение головы и рук ребенка постоянно меняется методистом или самим ребенком.
Имеется и ряд других упражнений.
Обучение ходьбе, при которой требуется динамическое переключение напряжения и расслабления определенных мышечных групп тазового пояса, в зависимости от перемещения центра тяжести тела, процесс наиболее сложный и длительный.
Совершенно справедливо указывает С. А. Бортфельд (1971), что он труден потому, что основным механизмом переноса центра тяжести тела является не только перемещение туловища на опорную ногу, но и сокращение мышц данной конечности, обеспечивающее ее устойчивость. Одновременно происходит расслабление сокращенных мышц второй ноги, ранее обеспечивающих ее устойчивость с тем, чтобы произошло быстрое переключение на формирование физиологических синергии, обеспечивающих вновь опорность этой ноги, после выноса вперед во время шага. В значительной, степени возможность овладения ходьбой будет зависеть от возможности переката стоп, свободы выноса и скорости выноса маховой ноги вперед, состояния коконтракции, определяющей опорность второй ноги.
Подготовку к движению маха ногой производят в положении лежа, сидя, стоя. Подготовка к переносу центра тяжести тела с одной ноги на другую производится во время обучения стоянию и продолжает производиться и при обучении ходьбе, так как является ее основным звеном, но уже с регуляцией скорости и ритма движений,
В ходьбе различают четыре основных компонента: 1) координированные движения нижних конечностей, в основе которых лежит рефлекс шагания; 2) опорный статический тонус мышц нижних конечностей, противодействующий силе тяжести; 3) статические реакции равновесия, необходимые для устойчивости в условиях перемещения центра тяжести во время ходьбы; 4) тонические рефлексы положения, оказывающие влияние на положение тела в целом при любых его перемещениях в пространстве (М. Ф. Иваницкий, 1956).
При ходьбе различают период одиночной опоры, когда только одна нога находится на площади опоры, и период двойной опоры, когда обе ноги соприкасаются с почвой.
М. Ф. Иваницкий следующим образом анализирует процесс ходьбы: он считает началом шага приземление маховой ноги на пятку, происходящее при максимальном выпрямлении ее в коленном суставе. Вместе с приземлением вынесенной вперед ноги все тело испытывает толчок, затормаживающий его дальнейшее поступательное движение вперед (передний толчок), и получает двойную опору — на пятку передней и носок задней ноги.
Затем нога, вынесенная вперед, производит перекат стопы с пятки на носок. В этот момент происходит в основном статическая работа мышц нижней конечности, фиксирующая суставы для сохранения опорности.
При соприкосновении всей подошвы с площадью опоры (положение вертикали) нога полностью выпрямляется, туловище в течение этой фазы занимает самое высокое положение.
Статическое сокращение мышц (позный тонический рефлекс) предупреждает возможность сгибания нижней конечности под влиянием веса тела, падающего на эту опорную ногу.
Особенно важно при этом состоянии напряжение мышц, отводящих бедро, которое препятствует опусканию таза на противоположной стороне тела. Правильное положение таза обеспечивается сокращением средней, и малой ягодичных мышц, натягивающих широкую фасцию бедра и др.
При опоре на всю стопу в момент установки тела по вертикали тяжесть тела постепенно переносится на носок и стопа поднимается от опоры, начиная с пятки. При этом происходит одновременно подошвенное сгибание стопы и разгибание в коленном суставе,
Затем опорная нога производит отталкивание носка от пола (задний толчок). Существенную роль в данном движении играет не только работа трехглавой мышцы голени, но и сгибателей пальцев, которые в этот момент участвуют в сгибании стопы.
В осуществлении заднего толчка принимают также участие задняя большеберцовая и малоберцовая мышцы— длинная и короткая. Сокращение отводящих мыши бедра ранее опорной ноги ослабевает, но возрастает сокращение мышц, расположенных на задней поверхности бедра, которые после отрыва стопы от опоры осуществляют сгибание в коленном суставе.
При перемещении свободной ноги вперед происходит сгибание в коленном и тазобедренном суставах, а также разгибание в голеностопном; ягодичные мышцы расслабляются, а сгибатели бедра — сокращаются. В этот период, предшествующий двойной опоре ног и началу следующего шага, тело опирается только на носок ноги, находящейся сзади, причем вертикаль общего центра тяжести проходит впереди опоры. Создаются трудные условия для сохранения равновесия, и, если не будет вовремя разогнута голень и вынесена вперед свободная нога для приземления на пятку, равновесие будет нарушено и тело упадет.
Таким образом, передний толчок осуществляется в момент опоры на носок ноги, находящейся сзади, и вновь наступает фаза двойной опоры. Задний толчок и перенос свободной ноги совпадают с моментом вертикали и переката стопы другой, опорной ноги.
Движения туловища при поступательном движении вперед сводятся к колебаниям в вертикальном, поперечном направлениях, а также к поворотам и скручиванию туловища вокруг вертикальной оси и к легким наклонам туловища вперед и назад (М. Ф. Иваницкий, 1956).
Работа мышц туловища тесно связана с его поворотом и с одновременным движением в противоположные стороны плечевого пояса и таза. Кроме того, напряжением мышц туловища поддерживается равновесие при передаче тяжести тела с одной ноги на другую.
Верхние конечности производят движения, противоположные одноименной ноге. Этим уменьшается поворот туловища и улучшается равновесие.
Сложность акта ходьбы предопределяет и сложность, кропотливость работы по ее становлению у детей с различными формами церебрального паралича.
Как справедливо подчеркивает С. А. Бортфельд (1971), основной задачей в обучении ходьбе должна стать не отработка всех фаз ходьбы, а в первую очередь правильное переступание с сохранением определенного ритма передвижения, с ритмичным чередованием напряжения мышц опорной ноги и свободного перемещения другой. В противном случае ребенок пытается выполнять перекат стоп с различными компенсациями, делающими ходьбу дефектной.
Обучение элементам шага должно начинаться еще до того, как ребенок начал обучаться удержанию равновесия стоя. Для этого применяют ряд упражнений.
1. Ребенок лежит на боку (большая площадь опоры). Нога, лежащая сверху, производит сгибательные движения в тазобедренном и коленном суставах, причем положение ее при различной степени выноса фиксируется на 10—12 мин с тем, чтобы затем произвести движение большей амплитуды. Затем производят разгибание согнутой ноги, опять-таки не сразу.
2. В исходном положении лежа на спине производится сгибание в тазобедренных и коленных суставах с тем, чтобы обе стопы полностью опирались о площадь опоры на столе. Затем ребенок производит быстрое поочередное разгибание ног в этих суставах и последующее и поочередное сгибание. Затем чередуется сгибание одной ноги, разгибание другой.
3. В исходном положении лежа на спине ребенку предлагают сделать мах ногой с упором подошвой стопы о стену.
4. Сидя на стуле ребенок производит по возможности максимальное разгибание одной ноги во всех суставах с тем, чтобы зафиксировать ее в этом положении на 30—40 с.
5. В исходном положении стоя с опорой одной рукой о шведскую стенку (или на спинку стула) ребенок производит качательное движение противоположной ногой. Масса тела целиком переносится на свободную ногу, которая в следующий момент станет опорной.
6. В том же исходном положении ребенок выносит одну ногу вперед и опирается пяткой на специально подложенную звучащую игрушку. Появление звука обусловливается только при достаточном упоре пяткой на игрушку.
7. Из того же исходного положения делается вынос ноги вперед, упор на пятку. Игрушка положена так, что звук пройдет только при перекате, стопы с пятки на дистальный ее отдел и нажимание этой частью стопы на игрушку.
8. Ребенок стоит в том же исходном положении, но ноги его расположены так, как при ходьбе — одна нога вынесена вперед. Тренируется перекат стопы ноги вынесенной вперед с пятки на носок, ноги, находящейся сзади — упор на носок.
Помимо этих упражнений, следует применять все те, которые были описаны выше для обучения стоянию. Коррекция положения тела в этих условиях производится также приемами, описанными в этом разделе.
Заслуживает особого внимания обучение стоянию и ходьбе на рольганге. Стоя на рольганге, в силу того что стопа размещается на двух — трех вращающихся роликах, раздражающих кожно-подошвенные рецепторы, ребенок производит такие движения в суставах стопы, которые на плоской поверхности опоры он сделать бы не смог. Происходит последовательное сокращение мелких мышц стопы, увеличивающее подвижность ее суставов, а следовательно, способствующее возможности развития переката стопы. Формированию переката способствует и размещение центральной части стопы на ролике, вращающемся под тяжестью тела ребенка. Это раздражение кожно-подошвенных рецепторов стимулирует и подошвенное сгибание пальцев стоп, необходимое для овладения задним толчком.
На рольганге проводят следующие упражнения.
1. Стоя с поддержкой так, чтобы вращающийся ролик был в центре стопы, ребенок, придерживаясь одной рукой за руку методиста, стремится сохранить равновесие. По мере овладения равновесием ребенок отпускает руку методиста.
2. Из исходного положения стоя на рольганге, уложенном горизонтально, ребенок начинает проделывать шаговые движения по вращающимся под его тяжестью роликам.
3. Рольганг установлен к шведской стенке под углом 30°. Ребенка укладывают на рольганг спиной вверх и. он начинает отталкиваться стопами от реек рольганга, передвигаясь кверху (рис. 38). Отталкивание производится дистальными отделами стоп, что укрепляет и развивает возможность подошвенного сгибания стопы, необходимого при шаге. Помимо этого, в процессе движения отталкивания стимулируется и укрепляется возможность тех же движений, которые необходимы при шаге (М. Я. Смуглин, 1972).

Обучение ходьбе и прежде всего обучение формированию шага хорошо удается на батуте (рис. 39). Ребенка по необходимости прикрепляют к подвесному ремню специальным поясом и он на батуте начинает производить движения, необходимые для ходьбы. Балансирующая, раскачивающаяся поверхность батута подбрасывает тело ребенка слегка вверх, затем опускает, снова подбрасывает и т.д. Это действует так же, как и покачивание в «позе эмбриона», — значительно снижается спастичность мышц или их ригидность (А. В. Коренева, 1972).
Помимо снижения тонуса в целом, устраняются и патологические синергии, влияние тонических рефлексов, явление паратонии, а отсюда устраняются и патологические установки конечностей и туловища.
Ребенок способен значительна легче развить те физиологические синергии, которые необходимы для формирования процесса ходьбы.
Применяют следующие упражнения на батуте.
1. Освоение позы стоя на раскачивающемся батуте. Ребенок, поддерживаемый методистом, или самостоятельно стоит с несколько расставленными ногами, руки опущены. Методист сам слегка раскачивает батут, предлагая ребенку движениями туловища и рук удерживать равновесие. Падение ребенка в сторону, вперед, назад страхуется поддерживающим его ремнем, закрепленным на рейке.
2. Из того же исходного положения методист начинает легкими толчками усугублять потерю равновесия на качающемся батуте. Ребенок должен сохранить его.

3. Из того же исходного положения ребенку предлагают взять протянутую ему игрушку. Игрушку протягивают с разных сторон — сверху, снизу и т.д.
Последнее задание — наклониться и взять игрушку, лежащую на батуте, выпрямиться, сохраняя равновесие.
4. Ребенка укладывают животом на батут и предлагают повернуться, сесть, затем встать, не теряя равновесия.
5. Из исходного положения стоя ребенку предлагают сделать 3 — 5 шагов по раскачивающемуся батуту. Страховка поддерживающим ремнем все время имеет место. Дети, которые не могут сделать даже одного шага или не могут и удержаться стоя на полу, проделывают переход через батут обычно с 3 — 4го раза вполне свободно.
6. Сразу после ходьбы на батуте ребенка устанавливают в брусья и ему предлагают проделать 3—5 шагов.
Методист внимательно следит за тем, чтобы порочные установки стоп, пальцев ног, таза, позвоночника, которые всегда в значительной степени устраняются на раскачивающемся батуте, не формировались снова, во время ходьбы в брусьях. При их появлении сразу же используют точечный массаж для коррекции.
Рекомендуется, чтобы ребенок после устранения всех порочных установок (при работе на батуте) видел себя в зеркале. Следует фиксировать его внимание на правильном положении туловища и конечностей и стимулировать его попытку притормаживать те патологические установки, которые могут возникнуть уже при первом его самостоятельном шаге.
Методист должен особенно внимательно отнестись к этим первым движениям ходьбы, так как патологические установки конечностей и туловища, которые могут быть приобретены в процессе ее начального освоения, легко закрепляются и устраняются затем с большим трудом. В тех случаях, когда эквиноварусная установка стоп полностью не устранена (как это бывает при спастической диплегии, гемипарезах), ребенок, как правило, неверно проделывает первый элемент шага — мах выпрямленной во всех суставах ногой.
Если в клинической картине превалировал лабиринтный тонический рефлекс, возникает сгибательная установка в тазобедренных и коленных суставах, эквиноварусная или вальгусная — в голеностопных.
В этих случаях мах ногой, выносимой вперед, будет укорочен (сгибательная установка или контрактура в тазобедренном суставе), бедро ротировано внутрь, а под влиянием движения эта ротация бедра резко нарастает, что также ограничивает движение маха. Длина шага еще более укорачивается вследствие того, что разгибания голени полностью не происходит. Голень также ротируется кнутри, скорость маха всегда замедленна.
Не происходит и упора на пятку — имеет место упор на переднюю часть стопы, что не дает возможности полного переноса веса тела на опорную ногу. Поэтому туловище, на основании того, что ось тяжести тела будет проходить впереди него, а нога оказывается недостаточно опорной, наклоняется вперед и в сторону данной ноги, а не стоит почти вертикально, как у здорового ребенка.
Если имеет место напряжение тонуса приводящих мышц бедер, установка тела становится еще более неправильной, мах, производимый выдвигаемой вперед ногой, происходит не по прямой вперед, а по косой линии — в сторону и вперед. Например, если выносится вперед левая нога, мах производится вперед и вправо.
Перекат стопы, как правило, еще не сформирован, имеется тугоподвижность не только в голеностопном суставе, но и в малых суставах стопы, а пальцы стопы или пассивно производят слабое подошвенное сгибание, или, наоборот, тыльное разгибание вместе с большим пальцем (по типу рефлекса Бабинского «с веером»). Поэтому даже в тех случаях, когда ребенку удается наступить на пятку, дальнейшее формирование шага, перенос тяжести тела с пятки на передние отделы стоп оказывается недостаточным, ось тела смещенной, а отсюда устойчивость резко сниженной.
Задний толчок в этих условиях оказывается резко ослабленным, так как не будет возможности произвести достаточно сильного отталкивания в переднем отделе стопы, жестко спаянном с голеностопным суставом. Описываемая недостаточность шага нередко усугубляется и тем, что большой палец, принимающий участие в заднем толчке, у детей с церебральным параличом оказывается при рассматриваемом положении стопы в тыльном разгибании, так же как и остальные пальцы.
У некоторых детей образуется «молоткообразный I палец», при котором задний толчок практически также мало возможен.
Исходя из того, что именно отсутствие переката стоп, недостаточная подвижность и сила мышц передних их отделов обусловливают в значительной степени дальнейшее нарушение освоения ходьбы, отработка переката стоп на батуте оказывается особенно важной.
Для коррекции этой формы патологии ходьбы предлагают следующие упражнения.
1. Описанные выше упражнения на батуте или качелях. При отсутствии батута и качелей можно перед началом ходьбы провести ряд качательных движений в «позе эмбриона» на спине и на боку, можно применять также расслабляющий массаж (поглаживание, валяние), приемы потряхивания, точечный массаж и т.д.
2. Ребенка устанавливают в брусьях, он опирается по возможности на всю стопу. Методист с помощью пассивных движений и точечного массажа корригирует положение позвоночника, таза, нижних конечностей. Ребенок производит первое движение шага — мах ногой с легкой наружной ротацией бедра. Обычно движения недостаточны по амплитуде, выполняются с полусогнутым коленом. Стопу ребенок ставит не на пятку, а на носок. Тело ребенка «падает вперед, за маховой ногой» и слабо удерживаемое опорной ногой, отклоняется в ее сторону.
Методист ставит обратно ногу ребенка (которая вновь занимает исходное положение) и делает быстрые и сильные движения приведения бедра, сгибание ноги в коленном суставе, подошвенное сгибание стопы. Бедро приводится по диагонали (коленный сустав направляется в сторону противоположного тазобедренного) с резко усугубленной внутренней ротацией.
Повторно описываемые движения выноса ноги вперед выполняются ребенком уже более правильно.
3. При значительном отклонении туловища вперед методист, из того же исходного положения, производит короткие, резкие наклоны туловища вперед, затем предлагая максимально выпрямлять его. Этим приемом осанка ребенка может быть несколько улучшена и в силу наступившего более нормального расположения оси центра тяжести тела шаг приблизится к норме.
4. Под стопу маховой ноги (переднюю ее часть) подкладывается пищащая резиновая игрушка или просто надувная плоская подушечка, кусок рубчатой ткани, чтобы стимулировать рефлекторно перекат стопы, упор ее передней части о поверхность после того, как пятка оторвется от последней в процессе шага.
5. После всех описанных выше упражнений методист пассивно, стоя за спиной ребенка, корригирует положение его таза и туловища в тот момент, когда тело ребенка полностью должно опираться на стопу маховой ноги, создавая тем самым схему правильного движения туловища, его положения в процессе развития шага.
6. Точечным массажем корригируют тенденцию бедра к приведению, внутренней ротадии.
7. Внимание ребенка фиксируют на отражаемом в зеркале, перед которым располагают брусья, правильном положении конечностей и стимулируют всеми доступными для ребенка способами, возможность его собственной оптико-кинестетической коррекции всех патологических сторон элемента маха.
8. На то место, куда должна опуститься нога ребенка, проделывающая задний толчок, подкладываются та же подушечка, игрушка, шершавая ткань. Методист корригирует положение ноги при ее внутренней ротации, приведение бедра и т.д. теми же приемами, что и в упражнении 2. Ребенок должен освоить сильный толчок только дистальным отделом стопы.
9. Методист следит за головой, слегка варьируя ее положение и подыскивая такое, при котором сгибательный тонус в нижних конечностях окажется наименьшим.
10. Методист становится за спиной ребенка, стоящего с опущенными руками. Четырьмя пальцами методист обхватывает плечевые суставы ребенка, первые пальцы методиста располагаются на лопатках ребенка в нижнем их отделе. Сильным движением методист отводит плечи ребенка назад и слегка вниз и удерживает их в этом положении. Это пассивное движение ведет к тому, что рефлекторно тормозится приводящая и отчасти сгибательная установка бедер, ребенок производит маховое движение ногой без уклонения в медиальную сторону. Уменьшается также тенденция к подошвенному сгибанию стопы, что позволяет в ряде случаев опускать маховую ногу на пятку, а следовательно, делает эту ногу более опорной, так как при таких условиях ребенок легче опускает затем ногу на всю стопу (рис. 40, 41).

11. При том, же исходном положении ребенка методист, стоящий сзади и удерживающий ребенка так, как было указано выше, своими ногами регулирует амплитуду и силу движения каждой ноги ребенка, производя шаговые движения одновременно с ним.
Ребенок должен продолжать обучение ходьбе в брусьях до тех пор, пока не будет отработана максимально возможная для него коррекция шага и правильное расположение оси центра тяжести тела.
В том случае, если у ребенка преобладал в первые месяцы и годы жизни шейный тонический рефлекс, порочная установка ног будет иной — будет иметь место тенденция к разгибательной установке во всех суставах(стопа будет в подошвенном сгибании). Ребенок будет как бы «стоять на ходулях». Ось центра тяжести будет смещена вперед. Коррекцию в этих случаях ведут дополнительно.
12. Исходное положение ребенка стоя. Методист стоит сбоку, поддерживая одной рукой ребенка за плечи, другой рукой, обхватив его подбородок. Он поворачивает голову ребенка в сторону и в ту же сторону другой рукой выдвигает одноименную половину плечевого пояса. Ребенок производит в этот момент мах одноименной же ногой, установив ее на пятку с последующим перекатом стопы.
Затем производится вращательное движение головы и плечевого пояса в другую сторону, тяжесть тела переносится при этом на выдвинутую вперед ногу, а сразу же выдвигается нога на той стороне, куда были повернуты голова и надплечье.
Таким образом воспитываются реципрокные движения, необходимые при ходьбе.
13. Особенно большое внимание следует уделять положению головы ребенка. Проводят следующие упражнения: а) ребенок стоит, опираясь одной или двумя руками о спинку стула, расположенного перед ним. Методист стоит сбоку. Одной рукой он придерживает ребенка под грудь, второй — наклоняет его голову к груди. Если тонический шейный рефлекс остается активным, ноги ребенка принимают еще более выраженное положение разгибания во всех суставах. Из того же исходного положения методист отклоняет голову ребенка назад. При сохранении этого рефлекса уменьшается интенсивность разгибательного тонуса в мышцах бедер и голеней, ребенок получает большую возможность опуститься на стопу и сделать маховое движение ногой.
14. Из того же исходного положения методист начинает раскачивать тело ребенка вперед—назад или вправо—влево. Это может вызвать снижение спастичности мышц туловища и нижних конечностей, и шаговые движения будут совершаться более легко.
15. Из исходного положения ребенка стоя, с несколько расставленными (в случае надобности — пассивно) ногами, методист, придерживая ребенка за спину одной рукой, сгибает вторую ногу ребенка в коленном и тазобедренном суставах с резким приведением согнутого бедра внутрь. После этого ребенку предлагают проделать мах этой ногой и опустить ее на пятку. Методист пассивно создает схему движения туловища при шаге — выдвигает соответствующее плечо вперед, одновременно с маховым движением ноги.
16. Ребенок стоит в том же исходном положении. Методист, стоя сзади и придерживая ребенка одной рукой за плечо, захватывает его голень и сгибает ногу в коленном и разгибает в тазобедренном суставе. После неоднократных повторений ребенок делает это активно в процессе освоения и коррекции движения шага.
17. Методист отрабатывает ту амплитуду движения в тазобедренном и коленном суставах, которая необходима для процесса шагания.
18. Упражнения с пищащей игрушкой, аналогичное упражнению 5.
При эквйноварусной установке Стопы рекомендуется игра с мячом — ребенку предлагают подбрасывать мяч тыльной поверхностью стопы. В этот момент он сгибает колено и слегка сгибает ногу в тазобедренном суставе.
После 5—10 таких движений, способствующих освоению дорсального сгибания стопы, передний толчок осваивается ребенком с большой легкостью.
19. Ходьба на «подвесной дороге».
20. Упражнение на батуте, аналогичные упражнения 5 и 6 предыдущей серии.
Если нет правильного переступания, оказывается сложным или невозможным и постановка стопы «с пятки». С. А. Бортфельд указывает, что именно поэтому большинство детей, страдающих церебральным параличом, в том числе и самостоятельно ходящих, без закрепления всех основных требований к процессу ходьбы, пытаются выполнять перекат стопы с различными компенсациями, которые не способствуют нормализации ходьбы. Вопрос о компенсаторных установках при ходьбе является до сих пор нерешенным.
Имеется немало детей, не лечившихся в раннем детстве или лечившихся не систематически, которые овладели актом ходьбы при патологической осанке и значительных деформациях конечностей. Устранение этих деформаций нередко приводит к тому, что ребенок перестает ходить. По-видимому, к решению этого вопроса следует подходить с большой осторожностью, предусмотрев с помощью длительных, тщательно продуманных занятий лечебной физкультурой, возможность включения различных мышечных групп в новые функциональные синергии, заменяющие старые, патологические синергии.
Процесс ходьбы следует постоянно тренировать в брусьях, на канадских палочках, реже — на костылях.
Методист отрабатывает с ребенком основные движения, которые затем он может повторять, опираясь на костыли или брусья.
Упражнение по перекату стопы, отработки переднего и заднего толчка должны повторяться многократно в течение дня.
Если имеется бассейн или тренировка движений идет в тех условиях, когда возможность купания в море или реке, движение переката, заднего и переднего толчка хорошо отрабатывать в воде, с помощью методиста или стоя на костылях, а в бассейне — стоя у стенки со специальной поддержкой.
После овладения основными элементами шага следует начинать ходьбу по счету, по следовым дорожкам. Рекомендуется также дорожка со вставными рейками, различной высоты или простой обруч, перешагивая через которые, ребенок должен тренировать достаточное поднимание маховой ноги вверх.
Ходьбу лучше начинать из положения стоя, спиной к стене, чтобы у ребенка сразу же, еще до начала ходьбы, была уверенность в возможности удержания тела в положении стоя при потере равновесия.
Первоначально легче тренировать ходьбу с приставкой — шаг вперед, к опорной ноге приставляется вторая нога, а не выносится после заднего толчка, как при обычной ходьбе.
Ходьба с приставкой может быть и латеральной — шаг в сторону к опорной ноге приставляется маховая нога. Происходящее при этом покачивание тела вперед или в стороны способствует снижению тонуса мышц, овладению необходимым движением.
Особенно сложным может оказаться обучение поворотам тела при ходьбе. Его следует производить также в брусьях, с опорой на канадские палочки и т.д.
Рабинеску (1974) рекомендует для воспитания поворотов чертить на полу специальные схемы, при ходьбе по которым и будет производиться нужное движение.
Обучение самостоятельной ходьбе, без приспособлений, надо начинать тогда, когда ребенок овладел достаточно, предельно правильной возможной для него схемой положения тела в момент стояния, схемой движения тела при ходьбе. Методист тщательно следит за осанкой, положением конечностей, головы.
Постепенно усложняются задачи: начинается обучение ходьбе с предметами в руках, ходьбе по лестницам, ходьбе с поворотами головы в разные стороны.
При ходьбе с предметами в руках может сразу измениться осанка ребенка: плечи окажутся приведенными вперед и вниз, туловище наклонено вперед, таз будет отведен назад. Если не предотвратить закрепления этой порочной схемы положения тела, то в дальнейшем, когда ребенок начнет ходить с различными нагрузками, у него скорее начнет формироваться прочная осанка.