Физкультура

Электростимуляция синусоидальными модулированными токами

Синусоидальные модулированные токи, генерируемые аппаратами «Ампли- пульс», относятся к тем импульсным токам, которые наиболее часто используются при лечении больных ДЦП. Они были предложены и внедрены в практику физиотерапии отечественным ученым В. Г. Ясногородским и инженером М. А. Равичем, которые сконструировали аппарат «Амп- липульс. В настоящее время отечественной промышленностью выпущены модификации «Ампли- пульс-4» (рис. 6.2, а), «Ампли- пульс-5» (рис. 6.2,6), «Ампли- пульс-6». За рубежом аналогов этих аппаратов нет. Наиболее близкие к ним приборы, генерирующие диадинамические токи (ДДТ), т.е. различные комбинации постоянных импульсных токов полусинусоидальной формы частотой 50 и 100 Гц, предложены П. Бернаром. Можно применять также аппараты «Стимул-1» и «Стимул-2», которые генерируют синусоидальные модулированные токи с несущей частотой 2000 Гц и предназначены в основном для стимуляции мышц.
Синусоидальный модулированный ток — это переменный синусоидальный ток частотой 5000 Гц (несущая частота), модулированный по амплитуде низкими частотами (10-150 Гц). Модуляция заключается в периодическом, 10- 150 раз в секунду, увеличении и уменьшении амплитуды колебаний тока несущей частоты, т.е. тока частотой 5000 Гц.

Именно амплитудные пульсации обеспечивают высокую биологическую активность этого физического фактора и уменьшают привыкание к нему организма. Метод воздействия СМТ назван ампли- пульстерапией.
Энергия электрического тока частотой 5000 Гц, благодаря небольшому сопротивлению кожных покровов, проходит через кожу, почти не поглощаясь в ней, не оказывает раздражающего действия и, следовательно, не вызывает неприятных ощущений. Поглощается она в основном мышцами, что обуславливает действие СМТ на глубоко расположенные ткани и органы. Модулирующие частоты (10-150 Гц) выбраны с таким расчетом, чтобы они были близки к естественным частотам биоэлектрических потенциалов нервов, приводящих мышцы в состояние возбуждения.
Конструкция аппаратов «Амп- липульс» дает возможность создавать 5 различных комбинаций модуляций (родов работы) за счет варьирования их частоты, изменять длительность серий импульсов и пауз между ними, глубину модуляции и режим работы. Последний может быть переменным или постоянным (или выпрямленным). При применении постоянного режима СМТ возможно изменение полярности электродов. Этим режимом пользуются для введения лекарственных веществ одновременно с проведением процедуры амплипульстерапии.
На рис. 6.3 представлено графическое изображение синусоидальных модулированных токов (5 родов работы — РР). При I РР (рис. 6.3,6) осуществляется модуляция несущей частоты 5000 Гц (рис. 6.3, а) какой-либо одной частотой, выбираемой из диапазона 10-150 Гц. Этот род работы называют также постоянной модуля дней, При II РР чередуются посылки тока, модулированного определенной частотой в пределах 10-150 Гц, и паузы. Длительность посылки серий модулированных и немодулированных колебаний и пауз между ними составляет 1-1,5 с, 2-3 с, 4-6 с (рис. 6.3, в). При III РР чередуют-

ся посылки тока, модулированного определенной частотой в пределах 10-150 Гц, с посылками немодулированного тока частотой 5000 Гц (рис. 6.3, г). При IV РР осуществляется чередование посылок тока с разными частотами модуляций: одна выбирается из диапазона 10-150 Гц, вторая остается постоянной (150 Гц) (рис. 6.3,5). При V РР чередующиеся посылки токов сопровождаются паузами, что уменьшает нагрузку на ткани (рис. 6.3, е).
Аппараты «Амплипульс» дают возможность изменять не только частоту импульсов, но и глубину модуляций от 0 до 100% и более, т.е. изменять амплитуду колебаний серий импульсов по отношению к амплитуде несущей частоты (рис. 6.3, к). Уменьшение глубины модуляций до 25-50% снижает возбуждающее действие тока, увеличение до 75-100% и более — усиливает его. Возбуждающее действие СМТ возрастает также в результате уменьшения частоты импульсов и увеличения продолжительности серий колебаний тока.
Биологическое действие энергии СМТ на организм обусловлено тем, что при проведении процедуры происходит возбуждение нервных окончаний и сокращение большого числа мышечных волокон, что, с одной стороны, сопровождается рефлекторным усилением артериального притока, венозного оттока и лимфообраще ния, а с другой — обеспечивает микромассаж периферических сосудов, улучшает проницаемость сосудистой стенки и кровообращение в мышцах, способствует развитию коллатералей. В результате активизируется течение обменных процессов и выведение продуктов обмена, повышается содержание ДНК в мышечных волокнах, более экономно расходуются пластические материалы мышц, что обеспечивает повышение их функциональной способности.
Отмечается также активация и регионарного кровообращения, которая развивается по сегментарному типу, т.е. в органах, относящихся к тому метамеру тела, в зоне которого проводится воздействие. Так, применение СМТ в области шейно-грудного отдела позвоночника (воротниковая область) существенно влияет на центральную и мозговую гемодинамику, в поясничной области — на гемодинамику почек, органов желудочно-кишечного тракта и малого таза.
При непосредственном действии синусоидальных модулированных токов на нервные окончания развивается болеутоляющий эффект. Он обусловлен тем, что вызываемый СМТ упорядоченный физиологический ритм импульсации создает условия для угасания болевой доминанты в коре головного мозга.
Помимо этого, предполагают, что под влиянием импульсного воздействия СМТ в нервных волокнах образуются биологически і активные вещества типа эндорфинов и энкефалинов, блокирующие проведение по афферентным путям болевой импульсации. Отмечено также, что импульсация, поступающая из области воздействия СМТ в центральную нервную систему, повышает ее функциональные возможности. Это наблюдение дало возможность в лечебной практике использовать эффект стимуляции системы гипофиз — кора надпочечников при воздействии СМТ на область проекции надпочечников.
Способность синусоидальных модулированных токов активно влиять на все уровни гемодинамики, процессы энергообеспечения работающих мышц, функции многих внутренних органов явилась предпосылкой для разработки общих и местных методик применения их в лечебных целях.
В зависимости от локализации и параметров проводимого воздействия СМТ физиологическая реакция организма может быть общей или местной. Первая преобладает при воздействии по рефлекторно- сегментарным методикам и процедурах СМТ-электросна. Под влиянием процедур, проводимых на отдельные мышечные группы, чаще на мышцы конечностей, преимущественно происходит улучшение местных гемодинамических и обменных процессов, а общее действие на организм, хотя и имеет место, выражено значительно слабее.

Процедуры СМТ, проведенные по рефлекторно-сегментарной методике на воротниковую область, при расположении электродов паравертебрально (по обе стороны от позвоночника) на уровне VII шейного — III грудного позвонков (С7-ТЛ3) оказывают выраженное действие на центральную и периферическую гемодинамику. В результате:
- улучшается кровоснабжение мозга;
- уменьшается внутричерепное давление, если оно было повышено;
- отмечается положительная динамика функционального состояния нервно-мышечного аппарата плечевого пояса;
- снижается тонус спастически сокращенных мышц, увеличивается их сила.
Помимо этого:
- становится меньше ЧСС,
- нормализуется АД,
- улучшаются трофические процессы в сердечной мышце и ее сократительная способность.
Процедуры СМТ, проведенные по данной методике, положительно влияют также на состояние иммунологической реактивности больного, что, с одной стороны, связано с улучшением кровоснабжения головного мозга, в том числе его образований, ответственных за иммуногенез (гипоталамус, гипофиз), а с другой — с распространением непосредственно в эти образования афферентной импульсации, вызываемой проводимой процедурой.
Этим определяется показание применения СМТ на воротниковую область тем пациентам, у которых снижен иммунитет и которые подвержены частым простудным заболеваниям.
Процедуры СМТ, проведенные по рефлекторно-сегментарной методике на поясничную область, при расположении электродов пара- вертебрально на уровне X грудного — III—IV поясничных позвонков (ТЛю-1/3-4):
- улучшают кровообращение и состояние нервно-мышечного аппарата нижних конечностей,
- нормализуют состояние симпатоадреналовой системы.
Местные воздействия СМТ на мышцы соответствующих конечностей
- положительно влияют на периферическое кровообращение в них,
- стимулируют регенеративные процессы,
- увеличивают мышечную массу и силу мышц,
- улучшают проводимость импульсов по нервным волокнам,
- обуславливают некоторую положительную динамику общего состояния больного.
Для лечения церебральных параличей используют также СМТ- электрофорез отдельных лекарственных препаратов, имеющий преимущества перед электрофорезом постоянным током:
- обезболивающее и сосудорас-ширяющее действия лекарственных веществ потенцируются, они глубже проникают в ткани;
- некоторое значение также имеет возможность применения в этом случае большей силы тока и уменьшение продолжительности процедуры;
- выявлено, что СМТ-электрофорез миорелаксантов на нижне-шейные или нижнегрудные отделы позвоночника оказывает выраженное корригирующее влияние на спастически сокращенные мышцы конечностей.
Зависимость электрофоретических свойств лекарственных препаратов от применяемых параметров СМТ изучается. Чаще рекомендуют использовать III и IV РР по 3—4 мин каждый, так как в этом случае через кожу переносится максимальное количество лекарства. Частота модуляций и их глубина подбираются с учетом общих методических приемов СМТ-воздействий.
Для больных с гиперкинетической формой ДЦП рекомендуют СМТ-электрофорез 1% раствора тропацина по методике Келата — Эмановского на область шейных симпатических узлов в целях воздействия на артикуляционные мышцы. Применяют СМТ в выпрямленном режиме работы. Курс состоит из двух циклов по 10 процедур с интервалом 20 дней. Под влиянием этого метода лечения уменьшаются гиперкинезы, возрастают возможности двигательной моторики, улучшается артикуляция.
Воздействия синусоидальных модулированных токов чаще используются для снижения тонуса спастичных мышц. Клинические и функциональные исследования, проведенные Т. В. Карачевцевой и М. В. Румянцевой-Русских, явились основанием для разработки оптимальных методик воздействия СМТ в зависимости от формы ДЦП и характера поражения мышц.
При спастической диплегии, спастической гемиплегии и двойной гемиплегии применяется следующая методика:
- электроды размером 3-5 7— 10 см располагают паравертебрально на уровне позвонков Thio-Ly,
- переменный режим, III РР;
- частота модуляций — 30 Гц;
- глубина модуляций — 100%;
- длительность посылок-пауз — 2-3 с;
- силу тока постепенно, в течение 2-3 мин, увеличивают до ощущения выраженной вибрации, в среднем до 9-10 мА;
- продолжительность сеанса у детей дошкольного возраста — 5- 6 мин, школьного — 7-10 мин;
- процедуры проводят ежедневно, всего 6 воздействий; после 6дневного перерыва курс лечения повторяют.
Для детей до двух лет все показатели должны быть значительно снижены.
Хорошие результаты нормализации повышенного тонуса мышц наблюдаются при проведении процедуры точечными электродами на двигательные точки мышц, которые являются антагонистами спастичных мышц и тонус которых ослаблен.
Электростимуляция ослабленных мышцантагонистов спастичных. К ослабленным мышцам у больных ДЦП относятся:
- на ногах:
- длинная перонеальная мышца,
- наружная головка четырехглавой мышцы бедра,
- большая и средняя ягодичные мышцы и др.;
- на руках:
- общий разгибатель пальцев,
- лучевой разгибатель кисти и ДР-
Порядок процедуры следующий:
- один электрод размером 1-2
1,5-2,5 см располагают на двигательной точке мышцы, второй — размером 3-5 4-7 см — в области ее прикрепления;
- используют III РР;
- частота — 30 Гц;
- глубина модуляций — 100%;
- длительность посылок-пауз — 2-3 с;
- в течение 2-3 мин силу тока постепенно увеличивают до 12— 24 мА до появления слабых видимых сокращений мышц;
- продолжительность процедуры у детей дошкольного возраста — 5-6 мин, школьного — 10 мин;
- процедуры проводят ежедневно, всего 6 воздействий. После 6- дневного перерыва курс лечения повторяют.
В клинической практике при периферических параличах и парезах различного генеза электростимуляцию нередко проводят, используя II PP. Однако применение этого режима СМТ по описанной методике не показало преимуществ перед III PP. Кроме того, оно противопоказано при выраженной спастичности мышц-антагонистов стимулируемых, так как может вызвать повышение их тонуса.
При спастической диплегии и двойной гемиплегии электростимуляцию симметричных мышц можно проводить одновременно (в случае их одинаковой возбудимости) раздвоенным электродом: один электрод помещают на двигательные точки стимулируемых мышц левой и правой конечностей, второй — в месте прикрепления мышц. Параметры воздействия указаны выше.
При двойной гемиплегии первый курс лечения направлен на нижнегрудную-верхнепоясничную область позвоночника (Th\Q-L\), а затем на пораженные мышцы ног. После 6дневного перерыва — на шейно-грудную область позвоночника (С2-ТЛ2) и ослабленные мышцы рук (второй курс). Уже после первого курса применения СМТ несколько уменьшается спастичность мышц не только ног, но и рук. Дальнейшее воздействие на шейно-грудные сегменты и мышцы рук усиливает благоприятное влияние фактора на развитие двигательных навыков.
Особенностью влияния СМТ можно считать то, что сразу же после первой процедуры, проведенной на сегментарную область и ослабленные мышцы, патологически повышенный тонус снижается, а объем движений несколько увеличивается вследствие восстановления реципроктных соотношений. Полученный эффект держится несколько часов, при последующих процедурах он становится более стойким и даже повышается в течение нескольких месяцев после окончания лечения.
Для снижения патологического тонуса мышц можно воздействовать непосредственно на спастичные мышцы:
- используют I РР;
- частота — 100-150 Гц;
- глубина модуляций — 50%;
- электроды размером 4 6 или 7 12 см (в зависимости от размера конечности) располагают на спастичной мышце (аддукторы бедер, икроножные мышцы и др);
- сила тока — до ощущения слабой вибрации (6-12 мА);
- продолжительность сеанса — 6- 10 мин;
- процедуры (всего 6) проводят ежедневно. После 6-дневного перерыва курс лечения повторяют.
Однако у большинства больных более эффективны воздействия СМТ на ослабленные — мышцы- антагонисты спастичным по описанной выше методике, которой обычно и отдают предпочтение.
Для того чтобы снизить тонус ригидных мышц при гиперкинетической форме паралича, применяют:
- IV РР;
- частота — 70 Гц;
- глубина модуляций — 75%;
- длительность посылки-паузы — 1-1,5 с;
- один электрод размером 4—6 6- 9 см располагают на антагонистах ригидным мышцам (разгибателях кисти рук, стопы и др.), второй, несколько меньших размеров (4 6 см), — на тыльной поверхности кисти или стопы;
- сила тока 6-12 мА, до ощущения легкой вибрации;
- продолжительность процедуры — 10 мин.
При симметричном поражении и одинаковой возбудимости применяют раздвоенные электроды. За 3-4 мин до воздействия СМТ на мышцы целесообразно применение их на нижнегрудный-верхне- поясничный отдел позвоночника:
- III РР;
- частота — 30 Гц;
- глубина модуляций — 100%;
- курс лечения состоит из 10 процедур ежедневно, затем перерыв 10 дней и еще 10 ежедневных процедур.
Необходимо знать, что повторение местных воздействий СМТ на те же двигательные точки или группы мышц должно осуществляться не ранее чем через 2-3 месяца. Попытка сократить этот интервал может привести к усилению спастичности. Однако электростимуляция других мышц допускается.
При гиперкинетической форме
СМТ назначают также на тыльные поверхности кистей и стоп:
- электроды располагают поперечно;
- используют переменный режим, III и IV РР;
- частота — 100 Гц;
- глубина модуляций — 75%;
- продолжительность по 3—5 мин каждый род работы;
- курс включает 10 процедур, проводимых ежедневно;
- назначают 2-3 курса лечения с интервалом 3-4 недели.
Для лечения больных с атонически-астатической формой паралича СМТ применяют на область нижнегрудного-верхнепоясничного отдела позвоночника по методике, описанной выше:
- силу тока доводят до появления выраженной, но безболезненной вибрации (10-18 мА);
- продолжительность процедуры 6-10 мин;
- всего 6 ежедневных процедур, через 6 дней лечение повторяют.
Другие варианты электростимуляции при этой форме неэффективны.
В целях снижения патологического тонуса и улучшения функции артикуляционных мышц при всех формах ДЦП применяют СМТ на область шейных симпатических узлов по методике Ю. И. Бабчика:
- раздвоенный электрод размером
2 4 или 3 6 см фиксируют мешочками с песком в области проекции шейных симпатических ганглиев (впереди переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы);
- второй электрод, размером 4 6 или 6 8 см, располагают на область шейного отдела позвоночника;
- применяется I РР;
- частота — 70 Гц;
- глубина модуляций — 75%;
- длительность посылок-пауз — 2-3 с;
- сила тока — до ощущения выраженной вибрации;
- продолжительность воздействия 3 мин. Затем в течение 4 мин применяют IV PP. Параметры сохраняются те же;
- курс лечения — 10 процедур, по одной каждый день.
Хорошие результаты дает СМТ- стимуляция мышц гортани и дна ротовой полости по методике В. А. Евиташа:
- Раздвоенный электрод размером 2 4 или 4 6 см располагают на боковых поверхностях шеи у заднего края щитовидного хряща, впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
- второй электрод, размером 8 10 см, помещают на нижне- шейную-верхнегрудную область позвоночника (С7-Т/12-3);
- применяют последовательно I и IV РР;
- частота 70-100 Гц;
- глубина модуляций — 50-75%;
- длительность посылок-пауз — 2-3 с;
- сила тока — до ощущения легкой вибрации (3-5 мА);
- продолжительность воздействия каждым родом работы по 3- 5 мин;
- курс — 15-20 процедур.
Для лечения больных дизартриями при ДЦП эффективна также методика, разработанная Л. А. Щербаковой (рис. 6.4, табл. 6.1):
- первый раздвоенный электрод площадью 0,8-1,0 см2 располагают в области проекции той группы мышц (губных, язычных, фонационных, жевательных), функции которых нуждаются в коррекции;
- второй раздвоенный электрод, площадью 2-3 см2, располагают паравертебрально на уровне С\— С з на расстоянии 1,5-2 см друг от друга.

Таким образом, воздействию СМТ подвергают как органы арти-

куляции, так и центральную нервную систему.
Для воздействия СМТ непосредственно на фонационные мышцы:
- первый раздвоенный электрод располагают в области проекции голосовых связок и гортанного нерва на гортани по обе стороны от нее. Это обеспечивает воздействие на голосовые связки при произнесении звуков;
- второй раздвоенный электрод помещают по обе стороны шейного отдела позвоночника на уровне С2-С3. Больной находится в положении лежа на спине.
Применяются следующие параметры СМТ:
- III РР в течение 5-6 мин, затем — II РР (стимуляционный) в течение 1—2 мин;
- частота — 50-100 Гц;
- глубина модуляций — 50-75% в зависимости от состояния мышц (их возбудимости и спастичности);
- курс включает 10 процедур, проводимых ежедневно или через день. Через 10 дней — повторение курса.
Используемые при нарушении речи процедуры СМТ улучшают трофику, гемои ликвородинамику, стимулируют артикуляционную мускулатуру и компенсаторные механизмы центральной нервной системы, снижают повышенный тонус мышц, увеличивают скорость проведения импульсов по нервным волокнам, что в конечном счете приводит к значительному улучшению речи.