Физкультура

4.2. Некоторые анатомические особенности крестца

Во врачебной неврологической практике в случаях возникновения болей в области иннервации крестцовых спинномозговых нервов в болевой симптоматике считают повинными некоторые анатомические особенности крестца. Поэтому анатомию крестца и варианты его строения должен знать каждый врач, имеющий дело с «поясничными» болями. Кроме того, нередко возникает необходимость инъекций в области крестцовой кости. Сложностей не возникает при определении выходного отверстия крестцового канала (hiatus sacralis). Однако иногда делаются попытки введения лекарственных веществ в позвоночный канал через задние крестцовые отверстия. В таких случаях чаще всего приходится ориентироваться на пальпируемые костные образования, например, на заднюю верхнюю ость подвздошной кости, поскольку крестцовые отверстия прощупать весьма затруднительно, особенно у тучных пациентов. Поэтому нередко, думая, что вводят иглу во второе крест-цовое отверстие, на самом деле попадают в первое отверстие, а чаще не попадают в них вовсе, вводя лекарственное вещество в глубокие или даже поверхностные мышцы спины. Поэтому мы сочли целесообразным уточнить некоторые топографо-анатомические детали крестца.
Анатомия крестца в общих чертах описана во всех анатомических руководствах. Средний крестцовый гребень (crista sacralis media) образован слившимися остистыми отростками верхних четырёх крестцовых позвонков. Верхушка каждого из этих отростков выстоит кзади и, как правило, прощупывается. Поэтому остистые отростки крестцовых позвонков можно пересчитать и они могут служить топографо-анатомическими ориентирами.
Примерно на 1,5 см кнаружи от среднего крестцового гребня располагается суставной крестцовый гребень (crista sacralis articu- laris), непосредственно кнаружи от которого расположены задние крестцовые отверстия (foramina sacralia posteriora). Причём расположены они точно на уровне верхушек остистых отростков соответствующих позвонков (рис. 17). В случае планирования введения иглы в крестцовое отверстие, необходимо найти остистый отросток соответствующего позвонка, кнаружи от которого в 2—2,5 см располагается заднее крестцовое отверстие. В нормальной анатомии описываются только задние и передние крестцовые отверстия, тогда как крестец имеет толщину 4—4,5 см на уровне S1 и 1,5—2 см на уровне S4 (рис.18), что предполагает такое же расстояние между передними и задними отверстиями. По существу, на протяжении от переднего до заднего отверстий существует канал длиной от 4,5 см (в S1) до 2 см (в S4). Каждый из этих каналов имеет ответвление, также имеющее форму короткого канала, идущего внутрь и кзади до соединения с крестцовым каналом (рис.19). Это ответвление, к сожалению, также не имеет специального названия в анатомии. В перечисленных каналах крестца располагаются крестцовые спинномозговые нервы, сосуды и рыхлая жировая клетчатка. Пространственное расположение каналов, соединяющих крестцовый канал с крестцовыми отверстиями может объяснить тот факт, что, если в положении пациента лёжа на животе вводят жидкость у входа в заднее крестцовое отверстие, то она может стекать вперёд, в сторону переднего крестцового отверстия, не попадая в крестцовый канал (рис.33). Теоретически рассуждая, при проведении этой процедуры на противоположном боку жидкость может затекать в позвоночный канал, если игла проведена в заднее крестцовое отверстие до уровня поперечного канала. Однако это должно быть проверено специальным исследованием, да и риск повреждения нервных стволов и сосудов при такой процедуре вряд ли оправдан. Дополнительным ориентиром при поиске задних крестцовых отверстий может служить задняя верхняя ость подвздошной кости. Если от неё провести линию медиально под углом 45 градусов к горизонтали то на расстоянии 2 см от среднего гребня крестца она окажется над первым задним крестовым отверстием. Этот способ позволяет также точно определить остистый отросток 1-го крестцового позвонка и, тем самым, упрощает счёт крестцовых позвонков.
До сих пор мы говорили о нормальных топографических взаимоотношениях в нормально сформированном крестце. При отклонениях от нормального формирования (дисплазиях) — сохранении редуцированных дисков, сакрализации, люмбализации и не только симметричной, но и асимметричной, если формирование закончено и протекало без каких — либо клинических проявлений, то во взрослом состоянии никаких болевых симптомов уже полностью сформированный крестец дать не может, поскольку в процессе роста и формирования все анатомические элементы формируются синхронно и приспосабливаются к размерам и форме друг друга. Поскольку крестцовая кость — образование неподвижное, то в его пределах никаких ущемлений нервов и сосудов происходить не может. Все разговоры об этом основаны на чисто умозрительных представлениях.
Сдавление корешков в дуральном мешке и спинномозговых нервов в крестцовом канале может быть только при механических травмах, новообразованиях или воспалительных абсцессах внутри этого канала.