Физкультура

Вместо введения (П.Л.Жарков)

Боли в спине, а особенно в нижнем её отделе, — одна из самых частых причин обращения больных к невропатологам, ортопедам, хирургам, ревматологам, терапевтам. Трудопотери от этой патологии, занимают одно из ведущих мест, поскольку поражается, как правило, наиболее активная группа населения в возрасте от 20 до 60 лет, чаще же всего — 30-50 лет. Такие больные в странах бывшего СССР проходят под устоявшимся диагнозом — поясничный (пояснично-крестцовый) остеохондроз. Реже фигурируют диагнозы — люмбаго, прострел, радикулит, спондилоз. С этими диагнозами больных направляют на рентгенографию, а при очень сильных или упорных болях — с подозрением на грыжу диска — на рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или на магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Неправильное лечение нередко затягивает болезнь на многие месяцы, что заставляет направлять этих пациентов на медико- социальную экспертизу для установления группы инвалидности, а хирургическое лечение зачастую инвалидизирует этих больных. Количество инвалидов по так называемому остеохондрозу позво-ночника приняло угрожающие размеры.
Причинная связь болевого синдрома с патологией позвоночника настолько прочно укоренилась в сознании врачей, что это привело к недопустимому умалению роли клинического обследования больных или неполноценному его проведению. Да и в самом деле какой смысл тратить время и силы на тщательное клиническое обследование, если всё равно известно, что причина коренится в позвоночном столбе. Поэтому невропатологи ограничиваются исследованием кожной чувствительности и рефлексов на нижних конечностях, иногда констатируют «радикулярный» синдром, но зачастую не указывают его сегментарный уровень. Да и что подразумевается под радикулярным синдромом нам не удалось найти ни в одной монографии или руководстве по неврологии. Лишь И.П.Антонов и ГГ. Шанько (1989), говоря о люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии, чётко высказались о том, что «...основной причиной болевого синдрома служит механическое давление выпавшей части диска на чувствительный задний корешок». Почему выпадающий спереди диск сдавливает не передний, а задний корешок авторы не объясняют.
К. Левит и соавт. (1993), посвятив целую главу корешковому синдрому, так ничего и не объяснили. Они говорят, что «как корешковый синдром можно признавать только заболевания с неврологическими симптомами выпадения и, как правило, с иррадиирующей болью в ноги вплоть до пальцев». Не в силах объяснить что такое корешковый синдром, авторы вынуждены говорить о псевдокорешковой боли, которая «встречается значительно чаще, чем истинно корешковая» (стр. 371). Полная неудобоваримость объяснений не удивительна, поскольку весь разговор ведётся на уровне чисто умозрительных представлений и, насколько можно понять, вовсе не о корешках, а о спинномозговых нервах.
Ортопеды исследуют позвоночник, определяя болезненные точки по проекции остистых отростков и паравертебрально, а также объём движений позвоночного столба, не уточняя, что его ограничивает, если ограничение подвижности имеет место. Но чаще всего ни ортопеды, ни неврологи, не говоря уже о других специалистах, больного вообще не смотрят до получения рентгенограмм.
Мы обратили внимание на то, что при самой разной патологии, обнаруженной при рентгенографии, и самой разнообразной их локализации в историях болезни фигурировала одна и та же локализация болевого синдрома — «поясничная» область, а также на случайные рентгенологические находки явно выраженной патологии при полном отсутствии жалоб и каких-либо других клинических проявлений.
Примером могут служить следующие наблюдения.
Б-й 83 лет. При обследовании по поводу урологической патологии выявлен резко выраженный остеохондроз со снижением межпозвонковых дисков, краевыми, специфичными для остеохондроза, костными разрастаниями, субхондральным остеосклерозом. Кроме того — выраженный фиксирующий гиперостоз (рис. 1). Никакие боли в пояснице никогда не беспокоили. Много лет был на тяжелых физических работах, включая лесоповал. До сих пор на охоте с собакой проходит 20-30 км. Если бы этот пациент пожаловался на боли в «пояснице», выявленной патологии оказалось бы более чем достаточно для их объяснения.
Б-я 38 лет. 2 года назад оперирована по поводу рака молочной железы.
При плановом контрольном обследовании остеосцинтиграфия (радиоизотопное исследование скелета) показала накопление радиофармпрепарата в области 3-го поясничного позвонка.
Рентгенография (рис. 2) выявила антеролистез L3 почти на 1/2 переднезаднего размера тела позвонка, спондилолиз (дефект в дуге, позволяющий задней части дуги вместе с суставными отростками оставаться на прежнем месте), резкое истончение межпозвонкового диска за счёт хондроза, субхондральный остеосклероз в телах контактных позвонков.
Если бы эта женщина предъявила жалобы на боли в «пояснице», они, безусловно, были бы объяснены выявленной на рентгенограммах патологией. Однако она никаких жалоб не предъявляет. На животноводческой ферме выполняет тяжёлую физическую работу раздатчицы кормов крупному рогатому скоту.
В то же время при тяжелейшем болевом «поясничном» синдроме мы нередко не выявляли никакой патологии позвоночника, особенно у молодых (до 45-50 лет) людей.
Примером может служить следующее наблюдение.
Б-й 48 лет. Предъявляет жалобы на невыносимые боли в области «поясницы», отдающие в задне-наружную область правого бедра, ко-лена, голени, невозможность ходить, сидеть. В положении лёжа вы-нужден искать позу, позволяющую хоть немного уменьшить боли. Впервые почувствовал умеренную боль около месяца назад после подъёма тяжести. Боль постепенно нарастала, особенно при ходьбе. Резкое обострение возникло в момент наклона туловища при попытке одеть носок. В течение месяца прошёл все возможные исследования, включая КТ, МРТ. Никакой патологии не обнаружено (рис. 3). Поскольку боли продолжались с прежней интенсивностью и распро-странялись в области иннервации L4, L5 правых спинномозговых нервов, то подозрение пало на суставные отростки этих позвонков. По поводу артроза дугоотростчатых суставов была предложена резекция суставных отростков и жёлтых связок соответствующих сегментов на больной стороне, от которой пациент отказался.
В процессе всего обследования этого больного не было обращено внимания на точную локализацию резкой болезненности в области задней верхней ости правой подвздошной кости и в области суставного крестцового гребня на уровне S3-S4 и в промежутке между этими точками. Ниже этой зоны в большой ягодичной мышце пальпировался твёрдый участок спазмированной мышцы.
После прицельного обезболивания, миорелаксации и физиотерапии болевой синдром в течение 2 недель был полностью ликвидирован.
Нам представляется чрезвычайно важным привести ещё один пример.
Б-й 33 лет. В 20-летнем возрасте после физической работы и переохлаждения появились сильные боли в «пояснице». Тщательным расспросом удалось установить, что боли локализовались не в поясничной, а в крестцовой и ягодичной областях, в связи с чем ревматологом был заподозрен сакроилиит как проявление болезни Бехтерева, по поводу которой проводилось лечение и продолжается наблюдение до настоящего времени. Около трёх лет назад появилась слабость в ногах, нарастала неуверенная походка и ощущение онемения то в одной, то в другой ноге. При последнем плановом ревматологическом осмотре, в связи с новыми жалобами, были сделаны рентгенограммы поясничного отдела позвоночника и обнаружен дефект в заднем отделе тела L2, с чем больной был направлен на консультацию.
Неврологическое исследование выявило слабость мышц ног, асимметричное снижение рефлексов, асимметричное различной степени снижение всех видов чувствительности на нижних конечностях. Рентгенологическое исследование (обычная рентгенография и продольная томография) показали значительное разрушение заднего отдела тела L2, в меньшей степени L1 и L3 по типу «атрофии от давления», при котором контуры поражённых поверхностей остаются чёткими, ровными (рис. 4а, б). В прилежащих к дефекту участках тел позвонков — функциональный остеосклероз, поскольку оставшаяся часть тела позвонка продолжает нести всю функциональную нагрузку. КТ уточнила объём разрушений, чётко выявила разрушение дуг 2, 3 и 4 поясничных позвонков, а также установила заполнение позвоночного канала опухолевым образованием со сдавлением «конского хвоста» и спинномозговых нервов (рис. 4в). Никаких жалоб на боли пациент не предъявляет, отмечает лишь небольшую болезненность при надавливании на остистые отростки 1-3 поясничных позвонков.
Из всего сказанного можно заключить, что обнаруженная при последнем обращении больного патология не имеет никакого отношения к болям, бывшим 13 лет назад.
В связи с этим возникает кардинальный вопрос к неврологам: а может ли вообще сдавление спинномозгового нерва, корешка, конского хвоста, спинного мозга, а тем более медленно нарастающее сдавление, дать болевой синдром да ещё такой силы, как это бывает при «прострелах»?
Из физиологии известно, что головной мозг не имеет болевых рецепторов, не имеют их и спинной мозг, и корешки, и нервы. В небольшом количестве болевые рецепторы имеются в оболочках спинного мозга и периневрии. Именно этим объясняется практически отсутствие или крайне малая выраженность болевого синдрома при сдавлениях спинного мозга, опухолями, воспалительными абсцессами и даже отломками позвонков при тяжёлых механических травмах, что хорошо известно и неврологам, и нейрохирургам, и травматологам, и специалистам по костно-суставному туберкулёзу (А.Н. Белова, О.А. Перльмуттер, 1999). Поэтому же ни в одном руководстве по неврологии, вышедшем до 1980-х годов, посвящённом спинному мозгу и пери-ферической нервной системе, не фигурирует в качестве ведущего — болевой синдром. О боли упоминается лишь в последнюю очередь и как бы между прочим (А. В. Триумфов, 1965).
В практике почти всех лечебных учреждений, когда выявляется хоть какая то приобретённая или врождённая патология (остеохондроз, спондилоартроз, спондилоз, фиксирующий гиперостоз, клиновидные позвонки, незаращения дуг, переходные позвонки, «гемангиомы» позвонков) или даже варианты нормы (варианты ширины позвоночного канала, симметричная костная или хрящевая сакрализация или люмбализация, незначительная асимметрия половин дуг, и т.п.), всем этим находкам приписывается вина в болевом синдроме, если таковой возникает. При этом почему то не смущает ни разнообразие их этиологии, патогенеза, локализации при одной и той же «поясничной» локализации болевого синдрома.
Во всей просмотренной отечественной и зарубежной литературе нам не удалось найти точного обозначения локализации болевого синдрома. Везде фигурирует или «поясничная» область или столь же неопределённая «нижняя часть спины». Остаётся загадкой: что это? Результат кокетливой застенчивости или просто этих больных никто клинически не обследовал, а полагались лишь на слова больного? Лишь в монографии Я.Ю.Попелянского (1974) прекрасно описаны болезненные точки в области крыльев подвздошных костей, крестца, больших вертелов бедренных костей и т.д., которые он называет нейроостеофиброзом. При локализации болей и болезненности в «нижней части спины» Я.Ю.Попелянский называет их «поясничными». Вслед за демонстративным и убедительным показом точно локализо-ванной автором патологии вдруг следует абсолютно бездоказательное и потому непонятное утверждение, что всё это — результат остеохондроза поясничного отдела позвоночника. А если это так, то незачем тратить столько времени и сил на тщательное клиническое исследование.
Наше исследование показало, что 82% больных, направленных на рентгенографию в поликлиниках и больницах Москвы, вообще не были врачом раздеты и спину у них не обследовали. Часть больных (18%), направленная ортопедами и ревматологами была и осмотрена и обследована. Но при этом врач удовлетворялся приблизительным жестом больного при показе места боли, а объективное исследование проводилось, по-видимому/ под гипнозом учения об остеохондрозе как единственно возможной причине этих болей, и потому объективная реальность просто игнорировалась. Всё это заставило нас сопоставить рентгенологические находки с точной клинически определяемой локализацией болевого синдрома. Клиническое обследование проводилось по методике, заимствованной нами, в основном, у Я.Ю.Попелянского (1974).
Поскольку болевой синдром у обследованных нами 1490 па-циентов в 95,2% локализовался в «нижней части спины», а в 4,8% — в других областях спины, живота и ног, то мы предприняли анатомическое исследование с целью, во-первых, анатомически правильно назвать болевые области, а, во-вторых, попытаться найти какое-то анатомическое обоснование такой упорной ло-кализации болевых ощущений в нижней части спины. Полученные нами анатомические данные оказались достаточно любопытными и могут представить интерес для многих медицинских специалистов и помочь пониманию причин так называемых «поясничных» болей.
Однако, прежде чем вести конкретный разговор об анатомии, физиологии и патологии позвоночного столба, необходимо договориться о предмете разговора, о терминологии, которой мы будем пользоваться. Мы полагаем, что разговор целесообразно начать с терминологии, погрешностями в которой грешит не только русская, но, пожалуй, в ещё большей степени, иностранная медицинская литература. И оправданий этому не может быть никаких, ибо анатомическая и патоморфологическая номенклатура как в научной, так и в практической медицине во всём мире одинаковы. Поэтому мы считаем необходимым дать перечень основополагающих терминов в их правильном современном толковании, поскольку полагаем, что не вправе отсылать читателя к словарям и номенклатурам, которые далеко не всегда могут быть под рукой.