Физкультура

Часть II Разбор болезни, или Как не надо лечить колено

Давайте вместе разберем случай с Галиной Феодосьевной. Что произошло? Она шла по улице, подвернула ногу или оступилась, упала на колено, больно ударилась им о бордюр.
Ситуация первая
Упала на колено и ударилась им о бордюр! Что из этого? Колено является самым большим синовиальным суставом, то есть под надколенником находится полость, которую образуют сухожилия основных мышц бедра, главным из них является сухожилие квадрицепса, или четырехглавой мышцы бедра. Эти четыре головки стабилизируют колено при нагрузке. Кроме того, большое значение для стабилизации колена имеют приводящие, отводящие и мышцы-разгибатели бедра (полуперепончатая, полусухожильная, двуглавая). Так вот. Общая полость коленного сустава разбивается сухожилиями мышц на карманы, тоже полости, которые называют сумками[23]. Сумка, карман - эти названия говорят сами за себя, это емкости, в которых что-то можно накапливать. Эта общая полость коленного сустава соединяется с подколенной сумкой. Существуют также и другие сумки, не соединяющиеся с общей. Поэтому колено и является самым большим синовиальным суставом, содержащим самое большое количество суставной жидкости, необходимой для его эксплуатации.
Оба мениска и связки колена (медиальная, коллатеральная, крестообразная) повреждены не были, иначе Галину Феодосьевну направили бы прямиком к хирургу. Боль, возникшая при падении, распространилась по его передней поверхности, то есть в области сухожилия квадрицепса бедра. Почему-то большинство врачей считают, что сухожилия - это своеобразные веревки, прикрепляющие мышцу к костям для передвижения человека в пространстве. Поэтому появилось чисто обывательское название - опорно-двигательный аппарат (кстати, это определение - продукт русской врачебной "мысли"). Как его расшифровать? Есть скелет, на котором "висят" органы, как на елке, и есть мышцы, которые двигают этим скелетом. Собственно, дальше такого понимания врачебная "мысль" не ушла до сих пор. Хотя в международной классификации болезней есть отличный термин: "костно-мышечная система". Многие врачи используют термин "миофасциальный синдром", то есть боли в мышцах и связках. Это не относится к специалистам вышеуказанных ассоциаций, потому что во всем руководстве, кроме однократно упоминаемой четырехглавой мышцы бедра, другой информации об остальных мышцах я не обнаружил.
Между тем внутри сухожилие - это сеть тончайших капилляров, через которые кость и сустав получают питание (кальций, воду, белки и пр.). Этот процесс называется диффузией, то есть проникновением. Так вот, эти все микроэлементы, составляющие костную и хрящевую ткани, а также оболочки и сумки суставов получают все эти вещества через помповый (насосный) механизм мышц, то есть когда они находятся в движении. Герберт Шелтон в своей работе "Физиология и философия физических упражнений" назвал поступление микроэлементов в ткани законом "сокращения-расслабления". Этот закон един для всего организма, без него организм существовать не может. Таким образом, он сделал акцент на мышцы, связки, сухожилия как на основные структуры, обеспечивающие нормальное существование всех органов и тканей. Есть, конечно, примеры ненормального существования организма, я имею в виду людей, которые не делают гимнастики, не следят за формой тела и живут при этом достаточно долго. При этом их кожа сморщенная, тело согнутое по оси, ноги с трудом передвигаются. Но ничего, живут!
Многие врачи называют это естественной старостью. Я называю это отсутствием физической культуры или физической неопрятностью. Ни в коей мере не осуждаю этих стариков. Другой вопрос, что если бы они пользовались законом Герберта Шелтона[24], то, может быть, прожили бы не дольше, но намного интереснее и качественнее. Для категоричной оценки я еще слишком молод.
Да и такое заболевание пожилых людей, как остеопороз, - это не просто снижение количества микроэлементов в кости (например, кальция), а прежде всего ухудшение качества сухожилий, через которые кальций и другие микроэлементы уже не могут поступить в костную ткань. И в связи с этим бесполезно кормить людей с остеопорозом препаратами кальция, если транспорт, то есть мышцы, связки, сухожилия, по которым микроэлементы поступают в кости, ослаблен и фактически не выполняет функцию насоса. Лучше таким "ослабленным в костях" людям заняться восстановлением мышц, а не поглощением бесчисленного количества препаратов кальция, которые при отсутствии мышечной работы откладываются где угодно, только не в костях. Я встречал пациентов, у которых под кожей был какой-то панцирь, когда я проводил по ней рукой. Это, конечно, крайний случай, но бывает и такое.
Вернемся к случаю с Галиной Феодосьевной.
Удар по сухожилию четырехглавой мышцы бедра вызвал сильнейшую боль (кстати, достаточно типичная травма).
Возник спазм в тех самых мягких тканях, о которых упоминается в определении артрита. Естественно, появился отек, то есть накопление жидкости в вышеупомянутых сумках колена, так как микроциркуляция в суставе нарушилась (циркуляция - движение жидкости, микро - капилляры). Откуда возник отек колена, если новой дополнительной жидкости в него никто не вливал? Она просто скопилась в зоне нарушения циркуляции. То же самое получится, если открыть кран и закрыть отверстие в раковине. Надо либо закрыть кран (в нашем случае, отрезать ногу), либо открыть отверстие, чтобы выпустить воду.
Когда наша героиня пришла, обратите внимание - самостоятельно, в больницу, ей начали, с ее слов, "выкачивать жидкость и промывать сустав". Длилось это достаточно долго.
Жизнь Галины Феодосьевны с этих пор, так сказать, охромела, и заметьте, это после обычной бытовой травмы, без разрывов, переломов и кровотечений. А что можно было сделать в этот момент?
Сустав отек не из-за гнойной инфекции, попавшей в рану. Сустав воспалился. Это и есть реакция на спазм микрососудов. Возник затор движения крови и лимфы в суставе, как автомобильная пробка на дороге. Не взрывать же машины, стоящие в пробке! Просто требуется терпение и время, а также условия для нормального автомобильного движения, чтобы эта пробка рассосалась.
Прежде чем дать рецепт для снятия воспаления, хочу объяснить, что такое воспаление!
Три этапа воспаления
Физиологи объясняют, что воспаление мягких тканей проходит в три следующих друг за другом этапа.
1-й этап - альтерация, нарушение микроциркуляции, связанное с изменением (уменьшением) или повреждением структуры тканей. Уменьшение капилляров или капиллярной сети, как правило, возникает в результате гипотрофии, то есть ослабления и уменьшения объема мышц.
Галине Феодосьевне 69 лет. Она далека от спорта. Работает изо дня в день, суетится. О себе некогда подумать, например о гимнастике для мышц ног. "Что вы, - скажет она. - Какая там гимнастика? Весь день на ногах!" Но раньше упала бы, потерла ногу, на худой конец приложила бы какой-нибудь капустный лист и завтра на работу. Не получилось. А слабые мышцы - это как слабые амортизаторы у машины. На ровной дороге еще держат. Но если яма или камень, "подвеска полетит". Так и случилось. За отсутствие профилактики здоровья надо рано или поздно платить болезнью.
У молодой кровь обошла бы место ушиба по соседним капиллярам, и эта "пробка" самостоятельно рассосалась бы. А в 69 лет запасов в виде богатой капиллярной сети не оказалось. Мышц стало меньше и, соответственно, меньше стало капилляров.
Так вот. Те же физиологи объясняют. Альтерация, или первая стадия воспаления, если с ней сразу не справиться, переходит во вторую стадию - экссудацию, то есть отек. Эта стадия и создает боль. Ткани (мягкие) распирает от скопившейся жидкости, и они сигнализируют об этом.
Слабые мышцы - это как слабые амортизаторы у машины. На ровной дороге еще держат. Но если яма или камень, "подвеска полетит".
О подобном повреждении мышцы сигнализируют своими рецепторами (ноцицепторами) через нервно-мышечное соединение, или синапс, соответствующему мотонейрону. Мотонейрон можно сравнить с узловой станцией на железной дороге, куда сходятся поезда с разных веток (в нормальной мышце взрослого человека несколько мышечных волокон имеют лишь одно нервно-мышечное соединение и иннервируются одним мотонейроном). Таким образом, боли в организме исходят из поврежденных мышц, а нервная система (ЦНС) через нервно-мышечную связь лишь получает информацию об этих мышечных повреждениях и регулирует ее интенсивность. В связи с этим информация, исходящая от врача, о том, что ущемился или застудился нерв и вообще все проблемы от "нервов", не совсем корректна. Все проблемы на самом деле от мышц. И о своих проблемах они кричат во весь голос. И если в этот момент вместо правильной причины интерпретации боли закачивать в организм обезболивающие препараты, как это происходит в подавляющем числе случаев, то рано или поздно нервно-мышечное соединение "разрывается", и мышца в результате не может передать информацию о своем повреждении мотонейрону. Это происходит в нескольких отделах одновременно. Заканчивается такое лечение печально - атрофией мышц и контрактурой сухожилий. А ведь любая боль - это защитная реакция организма, то есть друг, пусть и с отрицательным знаком. И задача центральной нервной стистемы вовремя его распознать и принять адекватные меры. Как говорится, избави бог меня от друзей, а с врагами я сам справлюсь! Противовоспалительные препараты (НПВС) обладают при передозировке страшным действием: они нарушают саморегуляцию организма, уничтожая сигналы о повреждениях со стороны периферии тела, и тем самым делают человека беззащитным перед любыми бытовыми травмами. Если же о повреждении сигнализирует сустав, естественно болью, сам по себе не разрушенный и видимых повреждений не имеющий, то надо проанализировать его функциональное состояние и создать условия, при которых он сможет работать, пусть и в несколько ограниченном варианте.
Далее должна поступать команда от центральной нервной системы для снятия появившейся боли, сначала рефлекторная. Например, человек упал на колено, встал, и первое, что сделал, потер ушибленное место рукой. Конечно, если в этот момент обложить ушибленное место льдом, то капилляры от "возмущения" сократились бы и протолкнули кровь и лимфу дальше. Но если и это не помогает, необходимо сделать специальные упражнения (об этом чуть позже).
Остается только гадать, что сделала в этот момент Галина Феодосьевна? Одно понятно. Колено отекло и стало болеть. И она обратилась в больницу, в которой ее и оставили. Там она оставила и свое здоровье. Почему? Медики стали "выкачивать жидкость" из отечного сустава и промывать его.
Видимо, они решили быстро перевести воспаление мягких тканей из стадии экссудации (отека) в стадию пролиферации.
Итак, третья стадия воспаления - пролиферация, то есть рассасывание отека. Рассасывание может происходить естественным путем, чего я и предлагаю добиться, выполняя для этого специально подобранные упражнения. Создается феномен естественного дренажа. В больнице искуственно помогают рассасыванию, выкачивая жидкость, накопленную в отекшем суставе, с помощью специальных шприцов. Но у меня возникает ряд вопросов относительно этого метода лечения.
1. Какое количество жидкости надо откачивать (сколько шприцов)?
2. Та ли жидкость откачивается, которую необходимо откачать. Ведь существуют еще кровь, лимфа, внеклеточная жидкость, которые нужны суставу? Я понимаю, когда дренируют гнойное содержимое, но у Галины Феодосьевны гноя не было.
3. Что произойдет в суставе после того, как откачают часть скопившейся жидкости? Наладится капиллярная система? Восстановится подвижность колена? Будучи участником одного из телевизионых шоу на медицинскую тему, я задал вопрос моему врачу-оппоненту, на что он ответил: "А вдруг?.." То есть а вдруг произойдет нагноение, замыкание сустава или еще какое-нибудь "вдруг"… У Галины Феодосьевны никакого "вдруг" не было. Ей выкачивали жидкость и промывали сустав антибиотиками. Но стадия пролиферации так и не наступила, зато возникла контрактура мышц сустава, а Галина Феодосьевна в результате такого лечения обзавелась костылем.
Но медики решили вопрос радикально и стали "взрывать машины, стоящие в автомобильной пробке" - сустав. Мало того что появились новые травмы в мягких тканях колена из-за проколов, они откачали все, и лимфу в том числе. В результате: "…остался голый сустав. Вот уже три года ничего не помогает… Коленка все время скрипит…" Видимо, откачали не то, что надо.
А что можно было бы сделать?
Чтобы дренировать отек колена, можно было бы включить "запасные пути". Как это понимать? У человека работает 50% капилляров, и они находятся в мышцах. Их много. Приблизительно 100 км! Поэтому в таких случаях отечности сустава надо постараться заставить работать "помпы" или "насосы" колена, которыми являются мышцы задней поверхности бедра и голени (см. упражнения из книги "Грыжа позвоночника - не приговор" - фото 15 а, б; 16 а, б; 18 а, б; 19 а, б[25]. При выполнении этих упражнений сустав (его бедренная и большеберцовые кости) растягивается и становится возможным заставить работать мышцы над и под коленом, то есть мышцы бедра и голени. Это и есть декомпрессионные, а в данном случае еще и дренажные упражнения).
Первые движения необходимо делать, пересиливая боль, и бояться этого не надо. Поэтому я рекомендую перед началом таких упражнений и сразу после их выполнения прикладывать компресс со льдом в виде наколенника на 10-20 секунд вокруг коленного сустава и продолжать выполнять эти упражнения, увеличивая количество вариантов и килограммы на стойке МТБ.
А что делать, если нет МТБ под рукой? Вспоминаю случай из жизни. Мне посчастливилось несколько раз побывать в качестве врача на знаменитом ралли по пустыне Сахара "Париж - Дакар" с великой командой "КамАЗ-Мастер" (на сегодня 16 побед над самыми сильными заводскими автомобильными командами мира). Во время ралли каждый участник команды почти незаменим, и его потеря, например, по болезни также болезненно может сказаться на результате гонки. Был такой случай.
Команда проходила перед гонкой технический осмотр. Все спокойно, никто еще никуда не спешил. Специальная техническая комиссия внимательно осматривала машины, чтобы чего-то нерегламентированного, улучшающего ход и скорость не проскользнуло мимо ее внимания. И вдруг один из наших механиков, Евгений, самый крупный и сильный, весил он 135 кг, спускаяясь из кабины (1,5-1,8 м от земли), запнулся о протектор колеса и с высоты рухнул на землю. Упал на колено. Вскочил и снова упал. Вскочил и… упал. Я был рядом. Осмотрел колено. Гематомы не было, сустав сгибался, но болезненно. Стал отекать на глазах. Послал его на МРТ. Все на месте, операции не потребовалось, но оказалось, что много лет назад у него была порвана крестообразная связка колена, которую ему так и не подшили. В футбол, хоккей не играл. Думал, обойдется. Но вот упал, и сустав перестал держать, при том что анатомически остался целым. У меня всегда в "аптечке" резиновый амортизатор. Поняв, что опорная функция не пострадала, я "выписал" ему упражнение - тяга резинового бинта, лежа на животе, тяга пяткой резинового бинта (см. часть VI "Двенадцать незаменимых упражнений", фото 1 а, б). Преодолевая боль, на фоне холодного компресса. До гонки оставалось 3 дня. Мы успели справиться с отеком, и Евгений выполнил все возложенные на него обязанности. Команда не пострадала. После "Дакара" я посоветовал ему укрепить мышцы ног на МТБ, что он и сделал, благо на заводе "КамАЗ-Мастер" есть теперь центр кинезитерапии. Вот и все, что я хотел сказать о воспалении.
Что делать, или Как помочь Галине Феодосьевне?
Ей трудно. Три года нога практически не работала, и это, по всей видимости, привело к атрофии мышц и развитию контрактуры сустава.
Эндопротез? Возможно. Но нет гарантии, что приживется, так как мышцы атрофированы. Я все-таки считаю, что надо начать выполнять упражнения, которые будут приведены ниже, сначала в том объеме, в котором она может, а затем в рекомендуемом объеме.
Но это поможет только в случае, если на рентгеновском снимке ее коленного сустава просматривается, даже чуть заметно, суставная щель.
Кроме того, необходимо массировать мышцы бедра и голени в области их крепления к коленному суставу. Такой массаж болезнен, поэтому обязателен холодный компресс после массажа (на 10-20 секунд). Если колено начнет сгибаться, хотя бы на 90°, можно выполнять и более сложные упражнения. Но до этого нашей героине еще очень далеко.
Сколько времени на это понадобится, спросите вы. Дело не во времени, а в возможности и желании выполнять эти упражнения. Чем больше и дольше, тем лучше! Куда спешить?
А чего делать нельзя? Не рекомендую различные прогревающие сустав процедуры - будь то мази, форезы или лазеры. Ходить необходимо с тростью в противоположной руке или даже в двух руках. Хорошо, если это телескопические трости с упором в предплечья.
Надо укреплять и руки. Например - отжиманиями[26].
Теперь жаловаться и проливать слезы бесполезно. Есть много людей в гораздо более тяжелом положении. Надо постараться адаптироваться к этой жизни, поставив себе цель - ни от кого не зависеть! Да и обвинять кого-то смысла нет. Медики все делали по инструкции. Жаль только, что инструкция по своим понятиям уходит в начало ХХ века…
Что еще?
Надо выпивать большое количество чая: зеленого, травяного, с молоком (до 3 литров в день) и омывать колени холодной водой. Допустим, сидя в ванне и направляя струю воды из крана на больное колено. До "замерзания". Затем тщательно вытереть ногу, помассировать и надеть сухое, хлопчатобумажное белье. Но греть сустав, использовать разогревающие мази и компрессы нельзя! Категорически! Еще раз напоминаю.
Тепло ухудшает циркуляцию крови и лимфы в области сустава и тем самым способствует развитию спаек и остеофитов внутри сустава, то есть его деформации.
Описание типичных ошибок при самостоятельном выполнении лечебных упражнений даны в книге "Остеохондроз - не приговор!".
Таким образом, при артрите коленного сустава можно бороться за восстановление его функций и уж тем более за сохранение самого сустава, несмотря на боли.
Тепло ухудшает циркуляцию крови и лимфы в области сустава и тем самым способствует развитию спаек и остеофитов внутри сустава, то есть его деформации.
Если же игнорировать роль мышц, связок и сухожилий в поддержке баланса внутрисуставной жидкости при болезни сустава (артрите) и всю лечебную деятельность направить на ограничение движений, поглощение НПВСов и других лекарственных средств, то воспаленный сустав медленно трансформируется в дегенеративный. И восстановить его терапевтически, используя даже специальные тренажеры МТБ, будет невозможно.
Вот в этом случае и возникает необходимость замены сустава на имплант, или эндопротез. Именно поэтому я так подробно остановился на разнице понятий "артрит" и "артроз", неразличение их приводит к тяжелым последствиям.
К сожалению, в приводимых мной клинических руководствах это неразличение прослеживается от первой страницы до последней.
Поэтому так важно правильно формулировать диагноз, ведь именно благодаря ему выбираются методы и тактика лечения.
Мое понимание артрита следующее:
Артрит - это нарушение функции сустава, возникающее в результате снижения трофической (транспортной) функции мышечной группы сустава в случае гипотрофии, атрофии или повреждения.
Проявлением артрита являются боли в суставе при выполнении привычных движений, наличие воспалительного экссудата (отека). Неадекватная тактика лечения приводит к деформации суставных поверхностей - артрозу.
Ответ на первый вопрос, я думаю, дан исчерпывающий.
Но для того чтобы перейти ко второму вопросу, надо разобраться в анатомии и физиологии коленного сустава.
Анатомо-физиологическое обоснование принципов лечения коленного сустава
К сожалению, так сложилось: люди считают, что если они много времени проводят на ногах или много ходят, а тем более бегают, то мышцы ног не нуждаются в дополнительной гимнастике. Разве что увлекающиеся оздоровлением организма делают в качестве профилактики упражнения, раскручивающие суставы.
Многие мои пациенты, например, говорят, что занимаются хатха-йогой.
Но и у спортивных людей, когда они обращаются по поводу болей в коленях, часто обнаруживаются параллельно проблемы с поясничным отделом позвоночника.
Надо понять: мышцы ног являются амортизаторами спины!
Вы не задумывались, почему ноги в два, а то и в три раза толще рук?
Если мы начнем перечислять крупные мышцы туловища, вернее, мышечные рычаги, то большая часть из них придется на ноги. Человек со слабыми ногами - это как машина на полуспущенных колесах.
А после 60 лет у большинства эти колеса, к сожалению, спущены.
Люди сели на пятую точку! За компьютеры, за баранку автомобиля, в кресла офисов, в комнаты охраны и т.д. И что самое главное - вставать не хотят без нужды. Некоторые из них, правда, иногда посещают спортивные площадки. Но большинство из этих "околоспортивных" людей предпочитают развлекательный спорт - большой теннис, горные лыжи, беговые дорожки и т.п.
Это хорошо для общего состояния организма! Для ощущения своей причастности к категории здоровых людей! А если зайти в фитнес-клуб, то в тренажерном зале можно увидеть в основном молодых людей, качков, в то время как на беговых и прочих кардиотренажерах занимаются люди самых различных возрастов. Почему? Тренажеры, особенно силового ряда, - это тяжелый труд и постоянное преодоление собственной слабости.
Для многих это преодоление сопровождается психологическим дискомфортом. Занятия в общей группе аэробики в фитнес-центрах, как правило, проходят с инструктором, под музыкальное сопровождение. Программы, сочетающие силовые и стретчинговые упражнения, особым разнообразием не отличаются. Допустим, степ-аэробика, развивающая квадрицепс и ягодицы. Да, конечно, ведь аэробная нагрузка тренирует сердце. Нагрузка, когда пульс достигает 140-160 ударов в минуту и позволяет сжигать жир. Но полноценного развития телу такие занятия не дают. В центре кинезитерапии занимаются партерной гимнастикой, заметно отличающейся от аэробики в фитнес-центрах наполненностью силовыми упражнениями.
Например, отжимания от пола во всех группах (здесь возраста не учитывают) составляют от 100 до 200 за занятие, упражнения на пресс - до 3000. А завершает программу стретчинг, или адаптированная хатха-йога.
В ней нет ритуальных медитаций, хотя каждое занятие завершается релаксацией мышц. К чему я все это рассказываю?
Ко мне очень часто обращаются люди с болями в спине и суставах, занимающиеся в подобных оздоровительных центрах.
Профессиональных специалистов, знающих динамическую анатомию, функциональную и возрастную физиологию, психорегуляцию, одновременно изучающих теорию и методику спортивных занятий, Министерство образования и Министерство здравоохранения не готовят. То есть профессионалов по восстановлению здоровья в оздоровительных или фитнес-центрах нет. Так, с бору по сосенке. Каждый что-то знает. Кто-то занимается йогой, кто-то пилатесом. Кто-то владеет техникой катания на горных лыжах или профессионал-теннисист. Но те, кто посещает эти занятия, рано или поздно приходят к врачу с болями в спине и суставах. И среднестатистический врач почему-то сразу запрещает именно спортивную деятельность, выписывая гору лекарств. А тренер ничего не может возразить - аргументов не хватает. Поэтому он ждет, когда его подопечный выздоровеет.
Вот круг и замкнулся! Хотели здоровья - получили болезнь. Поэтому все надо делать правильно.
Но вернемся к колену. Без коленного сустава нельзя бегать, прыгать, приседать. Люди начали бегать, прыгать, приседать - получили травмы колена.
Я расширю информацию об амортизационных свойствах мышц. На самом деле каждая мышечная группа нижних конечностей[27], имеющая прикрепление в области того или иного сустава, является его амортизатором в своей точке.
Для того чтобы это понять, надо окунуться в анатомию. Постараюсь все объяснить в доступной форме.
Динамическая анатомия коленного сустава
Итак. Коленный сустав представляет собой сочетание блоковидного (по типу дверной петли) и эллипсовидного (вращающегося) суставов. Но основная динамическая часть - блок, сгибающийся до 40 градусов и разгибающийся до 180 градусов. Вращение голени возможно только при сгибании ноги в коленном суставе. Таким образом человек ходит, садится, встает благодаря блоковидной части колена. За эти движения сустава отвечают следующие мышцы:
1. За разгибание - четырехглавая мышца бедра, или квадрицепс. Эта мышца интересна тем, что у нее четыре головки, каждая из которых имеет свою точку крепления у колена по передней поверхности.
У спортивных людей эта мышца очень рельефна и украшает ногу.
У неспортивных квадрицепс у колена обычно атрофирован, и массаж этой мышцы в зоне колена вызывает резкую боль.
Женщины часто боятся "раскачать" ее, чтобы их ноги не походили на мужские. К этому ведут обычно приседания со штангой и все степы - то есть ходьба на ступеньке.
Я, правда, посоветую женщинам хорошо растягивать эту мышцу до и особенно после подобных занятий.
В центре современной кинезитерапии от избыточной мышечной массы квадрицепса есть упражнения на МТБ.
2. За сгибание - двуглавая, портняжная, тонкая, полуперепончатая, полусухожильная, подколенная, икроножная, подошвенная мышцы. Эта группа мышц располагается по задней поверхности ноги. Эти мышцы недооценены не только врачами-артрологами (они просто не понимают их функции), но и тренерами практически всех видов спорта, кроме гимнастики и ушу.
Ведь спорт воспринимается людьми как умение бегать и прыгать, иными словами, используется как четырехглавая мышца бедра, отвечающая за разгибание ноги в коленном суставе. Поэтому, обследуя многих спортсменов, например легкоатлетов или участников бальных танцев, я обнаруживаю функциональное недоразвитие этой группы мышц.
В современной кинезитерапии этот феномен отставания или "забитости" мышц задней поверхности бедра называется ригидностью. То есть эти мышцы хотя и сильные, допустим, у спортсменов, но малоэластичные.
Приведу в пример обычный тест, который предлагается пациенту, обратившемуся к кинезитерапевту. Обычно эти пациенты, часто спортсмены, не могут, сидя с прямыми ногами и зафиксированными в этом положении коленями, достать руками пальцы ног. Причем, и это характерно при попытке через силу наклонить спину вперед, пациент испытывает сильные болезненные ощущения. Где бы вы думали? Да-да! Под коленом! То есть в зоне крепления вышеперечисленных мышц задней поверхности бедра[28]. Поэтому надо следить не только за мышцами, "на которых мы ходим", но и за мышцами, "на которых мы сидим". Стоит спортсменам объяснить необходимость устранения дисбаланса в развитии мышц задней поверхности бедра, как они легко избавляются и от болей в спине. С неспортивными людьми сложнее. У них, как правило, недостаточно развита и передняя, и задняя группа мышц бедра.
И еще о динамической анатомии коленного сустава.
Остальные мышцы отвечают за ротацию, то есть вращение голени, но при сгибании ноги в коленном суставе. Как вы поняли, это его эллипсоидная часть. В случае с нашими основными героями, Иваном Петровичем и Галиной Феодосьевной, при объяснении им своих рецептов на этих мышцах я подробно останавливаться не буду. Хотя и они активно участвуют в питании коленного сустава. К таким мышцам относятся:
3. За вращение кнутри (вы сидите и носок ноги повернули к другой ноге) отвечают подколенная, полусухожильная, полуперепончатая, тонкая, портняжная и медиальная головка икроножной мышцы.
4. За вращение голени кнаружи (вы сидите, носок одной ноги направлен в сторону от другой) отвечают двуглавая мышца и латеральная головка икроножной мышцы.
Названия мышц можно не запоминать. Главное - понять, что они есть и без их участия невозможно нормальное функционирование сустава. Чуть позже я "привяжу" эти мышцы к лечебным упражнениям. Их общее количество - 21! Но я не назвал еще сухожилия и связки колена, которые выполняют сходную функцию. А в "Клинических рекомендациях" упоминается только одна мышца - четырехглавая мышца бедра…
Вы понимаете разницу в подходе к лечению коленного сустава невропатологом и кинезитерапевтом?
Поэтому надо хорошо подумать, если специалист, к которому вы обратились при болях в суставе, выписывает рецепт на лекарства вместо комплекса лечебных упражнений[29].
Но вы можете задать встречный вопрос в ответ на мои выпады в адрес невропатологов: "Хорошо. 21 мышца. Ну и что? При чем здесь артрит?"
Функциональная физиология коленного сустава
Тоже непростая тема, но если есть вопрос, я должен на него ответить.
Напоминаю, что любой здравомыслящий рентгенолог относит артрит (да и артроз тоже) к группе дистрофических заболеваний, о чем, как правило, упоминает в своем заключении при описании рентгеновского снимка.
Из прочитанного ранее материала книги о воспалении вы узнали, что нарушение питания сустава (дистрофия) происходит из-за резкого снижения микроциркуляции, то есть числа питающих сустав капилляров, количество которых, в свою очередь, зависит от количества мышц, через которые и проходят капилляры. А у наших героев-пациентов отмечается серьезная потеря мышечной массы.
Источниками кровоснабжения элементов коленного сустава служат бедренная, подколенная, передняя большеберцовая артерии и глубокая артерия бедра.
Бедренная артерия идет между медиальной широкой мышцей (часть основного сгибателя бедра - четырехглавой мышцы с одной стороны и большой и длинной приводящими мышцами - с другой.
Далее через приводящий канал, образованный этими мышцами, бедренная артерия входит в подколенную ямку, где переходит в подколенную артерию.
Последняя под сухожильной дугой камбаловидной мышцы переходит на голень и делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.
Передняя большеберцовая артерия отходит от подколенной артерии у нижнего края подколенной мышцы и через отверстие в межкостной мембране проникает в переднюю область голени к мышцам голени.
И наконец, глубокая артерия бедра - наиболее крупная ветвь бедренной артерии - идет вниз к мышцам задней и латеральной области бедра.
Таким образом, основные источники кровоснабжения коленного сустава проходят через основные крупные мышцы бедра и голени.
Ветви этих сосудов образуют в области коленного сустава артериальные сети. Наиболее богата ими передняя область коленного сустава.
Отток крови совершается по одноименным нервам.
Отводящие лимфатические сосуды коленного сустава идут по ходу магистральных кровеносных сосудов, впадают в глубокие паховые и частично подколенные лимфатические узлы.
Артерии и вены средних размеров распадаются на мелкие кровеносные сосуды (артериолы и венулы), от которых отходит сеть микроциркуляторных капилляров. Для поперечно-полосатой мышечной ткани характерна обильная васкуляризация (от лат. vaskulum - сосудик), формирующая густую сеть кровеносных сосудов в пространстве мышцы. На одно мышечное волокно приходится от 3 до 4 капилляров.
Прочность капиллярной сети зависит от типа мышц (красные и белые) и интенсивности их работы.
Высокие мышечные нагрузки стимулируют образование новых капилляров, повышают адаптационные возможности мышечной ткани.
Таким образом, можно увидеть четкий функциональный алгоритм болезни суставов при наличии слабых мышц нижних конечностей:
слабые мышцы ног=> слабый кровоток=> слабое питание сустава=> артрит=> артроз=> постоянная боль=> эндопротезирование (если есть деньги)=> инвалидность.
Но вы можете задать еще один вопрос: "А если я не бегаю и не прыгаю, зачем мне столько мышц?"
Ответ чуть сложнее.
Питание бессосудистого хряща осуществляется через капиллярную сеть. При движении под тяжестью веса тела суставной хрящ нижних конечностей сдавливается, как губка, а неиспользованная тканевая жидкость выдавливается из него. При разгрузке давление в хряще падает, и хрящ, аналогично губке, освободившись от давления, расширяясь, всасывает в себя свежую, богатую питательными веществами тканевую жидкость. Таким образом, при каждом шаге осуществляется питание хряща. Интенсивность обменных процессов в полости сустава зависит также от кровоснабжения периартикулярных (околосуставных) тканей - мышц и связок, а также от состояния капиллярного кровотока, зависящего от двигательной активности сустава. Отсюда понятным становится смысл фразы: "Движение для сустава - это жизнь". Конечно, в случае здорового сустава.
Но, как становится понятным, не каждое движение приносит пользу. Поэтому я и рекомендую перегруженные мышцы спортсменов разгружать другими упражнениями, то есть включая мышцы в противоположном двигательном режиме. А людям, далеким от спорта, советую стараться не терять силу мышц нижних конечностей, следить за их объемом и эластичностью, выполняя упражнения на растяжку этих мышц.
Подводя итоги анатомо-физиологического обоснования применения упражнений в качестве основного лечебного средства при артритах коленного сустава, можно сделать следующие выводы:
1. Питание коленного сустава и суставного хряща, его кровоснабжение и микроциркуляции напрямую зависят от работы мышц, связок и сухожилий данного сустава.
2. Это обеспечивает правильную, ровную на всем протяжении (конгруэнтность) суставную щель, которая, как показывает практика, может сохраняться и при артрите колена, то есть отеке и ограничении движения. При таком раскладе сустав можно сохранить.
3. О наличии нарушения нормальной суставной щели на рентгеновском снимке свидетельствует ее инконгруэнтность (неровность). Это ведет к неравномерному распределению нагрузки на хрящ и его дегенерации (разрушению) в наиболее нагружаемых отделах. Это уже четвертая стадия, или артроз, который ввиду неполноценности сгибания-разгибания коленного сустава приводит к атрофии питающих его мышц. И в таком случае только эндопротезирование способно вновь "включить" атрофированные мышцы и восстановить питание костных тканей ноги в зоне коленного сустава.
4. Мышцы ноги в течение всей жизни и, самое главное, после выхода на пенсию должны обладать необходимой силой для создания противотяги с целью физиологической разгрузки сустава. Именно потеря силы в мышцах ног происходит с возрастом, когда люди говорят себе: "И так проживу. Мне много не надо…" Пока не получат какую-нибудь бытовую травму.
5. Недостаточная работа мышц нижних конечностей влияет и на согласованность работы мышц всего тела. У неспортивных людей с годами развивается нарушение координации. Кстати, слабые ноги ведут и к плохому кровоснабжению сосудов головного мозга. Отсюда развивается болезнь Альцгеймера, или старческое слабоумие, паркинсонизм и другие старческие болезни. Я встречал в своей практике слабоумие уже в пятидесятилетнем возрасте. Но это отдельная тема новой книги. А пока кто-то пусть подумает и об этом.
Почему болят колени у пожилых людей?
И вот только теперь, когда мы разобрались в анатомии и физиологии коленного сустава, можно объяснить причины артрита и способы естественного выздоровления.
Разберем более подробно историю болезни первого нашего персонажа Ивана Петровича. Он принес снимки суставов, на которых просматривалась четкая суставная щель, хотя и меньшего, чем нужно, размера. Это уже радовало. Хрящи серьезно поизносились, а на периферии сустава даже образовались единичные остеофиты, то есть костные наросты в зоне крепления мышц. В народе этот феномен недостаточно работающего сустава называют отложением солей.
В связи с этими изменениями суставов ноги и вывернулись в стороны, создав косолапость походки. Травм и операций на суставах у Ивана Петровича не было, поэтому осталось протестировать его возможности суставов на предмет их подвижности и провести функциональную диагностику мышц, связок и сухожилий не только суставов, но и спины. Это необходимо для того, чтобы назначить соответствующие тренажеры для восстановления суставов и снятия отечности.
Для этой цели и используются специальные многофункциональные тренажеры (МТБ), на которых создается возможность поочередного включения мышц на фоне снятия осевой нагрузки суставов. Причем силовые упражнения, которые можно на них выполнить, настолько адекватны по своему действию, что могут выполняться как шести-семилетними детьми, так и очень пожилыми и далекими от спорта людьми. Это стало возможным при использовании сложной блочной системы, через которые проходит очень плотный трос, закрепленный одним концом к грузам, а другим концом - к специальным манжетам и ручкам, с помощью которых пациент имеет возможность перемещать эти грузы в пространстве тренажера. То есть больной человек ничего не поднимает, не опускает, используя ось позвоночника и поверхности суставов. Он их растягивает, в то же время преодолевая воздействие противовеса. Грузы дифференцируются очень точно, начиная с 2,5-5 килограммов, то есть это отягощения, соотносимые с весом руки, ноги. А если необходимо растянуть и позвоночник, то соответственно можно увеличивать и общий противовес до 60-80 килограммов. Все зависит от физических кондиций занимающегося. Специалист по кинезитерапии подбирает сначала те упражнения, которые больной может выполнить, постепенно расширяя спектр этих упражнений до нужного объема.
В домашних условиях при отсутствии подобного тренажера можно использовать резиновый амортизатор, как и показано в этой книге, хотя упражнения, выполняемые с ним, менее дифференцируемые в своей силовой части и менее амплитудны, что не позволяет по-настоящему растянуть ни позвоночник, ни крупные суставы, особенно находящиеся в стадии артроза. Тем не менее это намного эффективней, чем какие-то бы ни было лекарства.
В то же время упражнения без декомпрессионных воздействий, то есть просто гимнастика на полу, приседания и ходьба, велосипед и плавание, я не могу рекомендовать людям с больными суставами. Хотя многие эти упражнения они в принципе могут выполнить. Но расплата за это наступит мгновенно. Уже через пару часов. Вы не сможете ходить без боли, так как упражнения, которые вы выполнили, не "размыкали" коленные суставы, и все движения усиливали механическое трение суставных поверхностей, что вызывает реактивный синовит, то есть внутренний отек синовиальной оболочки сустава. Вот из-за этого феномена неправильно подобранных упражнений и появился основной принцип современной кинезитерапии: "Правильное движение лечит, а неправильное калечит".
Вы уже поняли, что кинезитерапевт выписывает рецепты на упражнения, а не на лекарство. У меня к аптечному лечению суставов своеобразная ментальная аллергия.
Представьте себе нашего пациента Ивана Петровича. Ему 64 года, он маленького роста (164 см), вес тела приблизился к отметке в 90 кг. Обследование мышц задней поверхности бедра, а вы уже знаете эти мышцы, отвечающих за сгибание голени (см. главу "Динамическая анатомия коленного сустава"), выявило их ригидность (жесткость). Иван Петрович не смог достать пальцев ног, сидя с прямыми ногами, а функциональный тест на тренажерах для этой группы мышц выявил их гипотрофию (слабость). То есть при весе 90 кг мышцы задней поверхности ноги с трудом "тянули" на МТБ 10 кг! Это при норме 35-40 кг. Квадрицепс бедра едва справлялся с весом 15 кг, и это при норме 45-50 кг.
И такие ноги называют амортизаторами тела. Вы что же думаете? Если вам за 60, то можно себе позволить набрать вес и снизить при этом силу мышц?
Ну хотя бы ухаживайте за мышцами спины, рук. Так ведь наш Иван Петрович умудрился на жизненном пути растерять и этот "мужской" фактор. На тренажере "верхняя тяга", имитирующем подтягивания и тестирующем мышцы спины, он смог осилить всего 20 кг[30] при норме 65-70 кг.
То есть функциональное тестирование показало, что туловище у Ивана Петровича мышечно пустое и все фасции мышц (футляры) заполнены жировой клетчаткой. А ему прописали таблетки, чтобы вылечить колени.
Скажите, пожалуйста, неужели неясно, что из-за слабых мышц ног, потерявших свою амортизирующую функцию, 90-килограммовое тело раздавит суставы ног? Вот так примерно и произошло. Ноги от ужаса нависающего сверху тела и раскорячило в стороны. А эти специалисты из ассоциаций назначают таблетки!
Ну да ладно. Суставы худо-бедно, пусть и со скрипом работали у Ивана Петровича, и я сначала назначил ему упражнения, которые должны были разорвать болевой порочный круг, все звенья которого взаимосвязаны (боль - мышечный спазм - нарушение локальной микроциркуляции - усиление боли с ухудшением объема движения).
Так как болевой синдром при артрите повлек за собой формирование щадящего двигательного стереотипа и выключил из активной работы физиологическую "насосную помпу", то есть мышцы бедра и голени, то и задача была поставлена восстановить эту "помпу" и тем самым наладить отток воспалительной жидкости из синовиальной сумки сустава. Кроме того, вновь заставив полноценно работать крупные мышцы бедра, мы сможем восстановить Ивану Петровичу основные источники кровоснабжения коленного сустава (см. главу "Функциональная физиология коленного сустава").
Поэтому сначала были назначены декомпрессионные упражнения, позволяющие включить противотяги ноги - мышцы бедра и голени, которые, в свою очередь, сняли нагрузку с поверхностей колена, восстановив лимфодренаж его синовиальной сумки. Такие упражнения я дал и механику на ралли "Париж - Дакар" (см. часть VI "Двенадцать незаменимых упражнений", фото 1 а, б).
Если бы нашей Галине Феодосьевне кто-то подсказал это простое, но очень эффективное упражнение после того, как она ударилась коленом о бордюр, не было бы от нее такого письма. Впрочем, и сейчас ей надо начать с такого упражнения, несмотря на боль в колене.
Итак, подведем некоторые итоги. Что надо знать перед началом выполнения программы для восстановления суставов по принципам современной кинезитерапии:
1. Необходимо начинать лечение колена, даже находящегося в стадии отека и даже при наличии острых болей при сгибании. Для этого на первом этапе выполняются декомпрессионные упражнения с целью восстановления лимфодренажа при работе мышцам бедра, а также кровообращения и микроциркуляции сустава для устранения гипоксии хряща.
2. Необходимо соблюдать принцип последовательности и постепенности. Для этого нужно терпение.
Также надо понять технику диафрагмального дыхания при выполнении упражнений для профилактики и снятия мышечных болей. Подробно об этом написано в книге "Грыжа позвоночника - не приговор!".
В двух словах. Выполняя даже простые упражнения для больной ноги после длительной гипокинезии[31], вы обязательно, особенно в первые 4-6 дней, будете испытывать усиление боли в мышцах этой ноги. Вам даже может показаться, что стало хуже. Но хуже быть не может в принципе, так как колено уже после первых упражнений начинет хоть чуть-чуть, но сгибаться. Боли же в мышцах будут вызваны адаптацией, то есть привыканием к новому режиму своего существования. Чтобы этот адаптационный режим протекал мягче, рекомендую наложение компресса со льдом на колено после выполнения упражнения, а в случае увеличения отечности сустава и во время выполнения.
Почему же, спросите вы, при выполнении лимфодренажа и декомпрессионных упражнений отечность увеличивается?
Отвечаю. Чтобы убрать отек, надо сначала проложить дорогу или дорожку, на которой капилляры были заблокированы до начала выполнения упражнений как в зоне колена, так и выше - в мышцах бедра. И вот мышцы заработали, усилился кровоток, а прохода еще нет. Нужно какое-то время, день-два, и капилляры пробьют дорогу вверх по ноге, включая коллатерали и анастомозы, то есть создав обходные пути. Надо потерпеть.
Так и в автомобильной пробке. Пока хоть одна машина не начнет движение, пробка будет расти.
И еще: если начали выполнять лечебные упражнения под руководством специалиста по кинезитерапии, обращайтесь только к нему, если у вас возникли вопросы или какие-то сомнения в правильности применяемой методики. Любой другой врач или специалист, не знакомый с принципами и методами современной кинезитерапии, первое, что порекомендует, прекратить выполнение всех упражнений.
Причем дают такие ответы именно специалисты, которые долго лечили ваш сустав безрезультатно.
3. Принцип самоконтроля.
Ведите дневник выздоровления, где изо дня в день, от занятия к занятию, отмечайте статистику выполненной работы, то есть количество движений в упражнении, количество упражнений, все изменения нагрузок (в кг), если это тренажер, или количество резиновых амортизаторов. Измеряйте пульс и давление до и после выполнения упражнений.
Безопасный пульс, свидетельствующий о хорошей работе, равняется 140 ± 5 ударов в минуту сразу после выполнения упражнений. Но он должен снизиться через 5 минут после завершения упражнений приблизительно на 50 процентов.
Если и после 5 минут цифры не упали на 50 процентов (например, 120-125 ударов через 5 минут), значит, вы немного переусердствовали, сократите либо количество упражнений, либо уменьшите нагрузку (кг).
Но главное! Не надо бояться ни тахикардии, ни повышения систолического (верхнего) давления после упражнений. И не спешите с увеличением нагрузок! Бояться по-настоящему надо одного - невозможности выполнения упражнений!
Поэтому следите за нижними цифрами (диастолическими) при измерении давления. Они должны снижаться, так как работающие мышцы ног разгружают круг кровообращения и снимают нагрузку с сердечной мышцы. (Более подробно об этом феномене скелетной мускулатуры можно прочесть в книге "Остеохондроз - не приговор!".)
И так день за днем. Главная задача - возвращение качества жизни, то есть избавление от зависимости от других людей.
Этого можно добиться практически в любом состоянии, если пользоваться данными принципами восстановления!
И это мой ответ Галине Феодосьевне.
А тактика в лечении одна: от простого к сложному, от малого к большому.
Так и получилось в истории с Иваном Петровичем. Сначала задача по восстановлению его коленей казалась невыполнимой, но он старательно выполнял все предписанное ему кинезитерапевтом.
И однажды я увидел бодро проскочившего мимо меня человека, кивком головы поздоровавшегося со мной. В нем я с трудом узнал Ивана Петровича - всезнайку и пессимиста при нашем первом знакомстве, а ныне друга и соратника. Он мне даже показался выше ростом, да и ноги уже были лишены привычного взгляду "колеса". Я посмотрел его "карту выздоровления". Силовые показатели заметно выросли - где-то на 150%. Ригидность мышц исчезла, и он легко доставал пальцы ног, сидя на кушетке с прямыми ногами. Да и вообще он был счастлив, как ребенок. Позади уже было 3 цикла лечебных сеансов (каждый по 12 дней), и он не собирался прекращать заниматься, но уже профилактически, взяв абонемент на год. Это означало, что в помощниках и инструкторах он уже не нуждался! К этому времени ему исполнилось 65 лет. Кстати, и вес заметно поубавился и стал уже около 80 кг.
Упорство в поглощении лекарств он заменил упорством в достижении своих физических показателей.
Что ж, с письмом моей читательницы и случаем из практики разобрались. А вот второй вопрос, который я задал своему пациенту, достаточно актуален, хотя ни к одному из этих двух случаев не относился.