Дети-инвалиды

Глава IV. Биомеханическая и иннервационная структура статико-локомоторных функций у больных ДЦП. А.С. Витензон

В обширной литературе, посвященной детскому церебральному параличу, весьма ограниченное место занимает изучение внешней и внутренней структуры статико-локомоторных функций (Sutherland et all, 1969; Chong et all, 1981). Вместе с тем данные исследований стояния и ходьбы являются исходными предпосылками для обоснования различных аспектов реабилитации этого контингента больных.
Как видно из предшествующих глав, поражение разных отделов головного и спинногЪ мозга, недоразвитие центральных структур, задержка миелинизации нервных волокон при условии патологической активности структур ствола приводят к глубокому нарушению двигательных функций.
В конечной резидуальной стадии заболевания, когда окончательно оформляются патологические двигательные стереотипы, возникает ряд компенсаторных приспособлений, без которых оказалось бы невозможным как поддержание ортоградной позы, так и любые виды локомоций.
В данной главе на основе исследования биомеханических и элек- трофизиологических параметров стояния и ходьбы больных детским церебральным параличом сделана попытка выяснить некоторые механизмы статико-локомоторных расстройств. При этом основным объектом исследования являлись больные школьного возраста преимущественно со спастической диплегией, поскольку именно при этой форме и в этом возрасте хирургическое лечение приобретает большое значение в комплексе реабилитационных мероприятий.

Особенности стояния больных

Для изучения структуры стояния была применена комплексная методика определения позовой характеристики нижних конечностей, положения проекции общего центра масс (ОЦМ) на опорный контур, электрической активности симметричных Мышц ног и туловища (Л.И.Баркан и соавт, 1972).
Было установлено, что сгибательная поза больных при стоянии характеризуется углом наклона голени в среднем 18” 1Г (в норме — 4 ” 43’) и углом наклона бедра в среднем 14" 8’ (в норме — 2 ” 54’) относительно вертикали. Этой порочной позе нижних конечностей соответствует некоторое смещение вперед проекции ОЦМ: при стоянии больных эта проекция расположена на расстоянии в среднем 56,7+3,05 мм от линии голеностопных суставов (в норме — 45,5±0,8 мм) (Е.Г.Гридасова, 1978).
Известно, что в условиях удобного стояния электрическая активность мышц здоровых людей составляет от 2 до 10% от максимально возможной (В.С.Гурфинкель и соавт., 1965).
При стоянии больных ДЦП удержание вертикальной позы достигается ценой мышечных усилий, превосходящих норму в среднем на 33% от максимальных. Характерно, что изменяется не только величина активности мышц, но и распределение этой активности между мышцами различных сегментов тела. Так, при стоянии здоровых людей наибольшей активностью отличаются мышцы голени: передняя большеберцовая и особенно трехглавая мышца голени, далее, в проксимальном направлении активность мышц убывает. При удержании же вертикальной позы больных ДЦП активность мышц ди-. стальных и проксимальных отделов нижней конечности примерно уравнивается.
Полученные факты могут быть объяснены на основе различных предположений. Большая часть имеющихся данных свидетельствует о том, что биомеханическая структура вертикальной позы у больных ДЦП нарушается в результате изменения тонуса мышц, обусловленного патологией тонических и установочных рефлексов. В то же время пертурбация электрической активности мышц имеет в основном компенсаторный характер, так как связана с удержанием вертикального положения тела человека в условиях резкого изменения его позы.
Действительно, при стоянии здоровых людей своеобразное распределение активности среди мышц ноги определяется биомеханическими особенностями позы. Так, наибольшая активность мышц голени по сравнению с активностью мышц бедра и таза обусловлена тем, что голеностопный сустав нагружен большей массой, чем более проксимальные суставы, и проекция ОЦМ располагается на большем расстоянии от оси этого сустава, чем от осей коленного и тазобедренного суставов.
При сгибательной позе нижних конечностей проекция ОЦМ отдаляется не только от оси голеностопного, но и от оси коленного и тазобедренного суставов. Уже это обстоятельство определяет развитие больших статических моментов в суставах конечности. Кроме того, возникает необходимость нейтрализовать напряжение мышц-сгибателей, обусловленное их патологическим тонусом. Все это влечет за собой резкое увеличение активности мышц ноги и тазового пояса. Справедливость этого предположения подтверждается и экспериментами с искусственным устранением сгибательной позы конечностей при стоянии больных ДЦП, поскольку в этих условиях достигается существенное уменьшение электрической активности мышц (А.С.Витензон и соавт., 1973).