Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.
 
 
 
Меню   Раздел Дети-инвалиды   Реклама
         
 
Поиск
 

Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
 
Статистика
 
Рейтинг@Mail.ru
Rambler's Top100
 

Глава I. Теория построения движений Бернштейна в приложении к этиопатогенезу позы и ходьбы при ДЦП. И.С. Перхурова

Уровни построения движений. Сенсорные коррекции и два цикла взаимодействий как принцип саморегуляции двигательной системы в норме и патологии. Теория воспитания навыка. Классификация двигательных расстройств при ДЦП по признаку дефектного уровня координации.
Движение — качество, присущее всему живому, будь это ток жидкости в растениях, кровяных клеток в сосудистом русле, перемещение животных и человека в пространстве или социально обусловленные действия индивидуума.
Становление движения, совершенствование его качеств, таких, как скорость, точность, плавность и т.д., суть процесс, подчиняющийся универсальным законам построения движений. В основе его лежит совершенствование координаций (совместный — от лат. ordinatio — упорядочивание, взаимосвязь, приведение в соответствие. В биологии — соотносительное развитие органов и частей организма в их историческом развитии).
Законы построения движений впервые определены нашим соотечественником Н.А.Бернштейном в сороковых — пятидесятых годах. Энциклопедия сообщает: “Бернштейн Николай Александрович (1896- 1966) — нейро- и психофизиолог, создатель физиологии активности. Его исследования по физиологии движений стали теоретической основой современной биомеханики, некоторые его идеи предвосхитили ряд положений кибернетики”. На основе выведенных им законов развивалась наука об искусственных управляющих системах, манипуляторах, роботах. Научная судьба его, к сожалению, напоминает судьбу прогрессивных биологов н генетиков того времени.
Принципы Бернштейна затем расшифровывались и конкретизировались множеством исследователей (Анохин П.К., Гурфинкель В.С., 1960, и др.).
Движения человека имеют в своем развитии начало, период, когда качества движения (скорость, точность и др.) достигают совершенства, и инволюцию — угасание, потерю этих качеств.
Наиболее заметен этот принцип в формировании локомоции, в частности, ходьбы (локомоция — от лат. lokus — место и motio — движение. В биологии — это циклически повторяющаяся закономерная сумма автоматических движений, обеспечивающих активное передвижение в пространстве, — ходьба, плавание, полет птиц и т.д.).
Мы все наблюдали, как неуклюжие, неточные движения ребенка 1 — 1,5 лет становятся по-своему милыми и грациозными к 3 — 5 годам.
В возрасте пубертатагормональные, возмущения снова делают движения угловатыми, резкими, неловкими. К старости механизмы управления изнашиваются, и движения становятся суетливыми, неуверенными. Пожилой человек долго топчется перед тем, как спуститься с подножки автобуса, перешагнуть лужу, как бы примериваясь к пространству. Сохранить устойчивость при ходьбе все труднее, и старый человек намеренно сокращает переносной период шага, т.к. опора на одну ногу в этот момент несет в себе риск потери устойчивости — походка становится шаркающей.
Известно огромное влияние эмоций на рисунок движений: ходьба пленного и победителя не сравнима, хотя состоит из одинаковых структурных элементов. Движения балерины, мима — это безмолвное выражение всей гаммы чувств от трагедии до триумфа, глухонемым движения рук и лица заменяют речь. Движениями можно изобразить умирающего лебедя и даже растаявшее мороженое и высыхающий сыр.
Такое совершенство движений не наследуется. Младенец не имеет качественных характеристик движений отца и матери. Он вновь проходит весь путь развития движений — от самых примитивных до высококоординированных и социально значимых действий. Каков этот путь, как он связан с развитием структур мозга и периферических механизмов, каким образом происходит развитие навыка, совершенствование качеств движения — на эти вопросы отвечает теория построения движений, предложенная Бернштейном. Она включает в себя несколько основных положений:
первое положение — о единстве онто- и филогенеза движений; второе положение — о ступенчатом развитии движений, об уровнях построения движений в ЦНС;
третье положение — о рефлекторном кольце и сенсорных коррекциях;
четвертое положение — о двух циклах взаимодействия; пятое положение — о развитии навыка.
Остановимся подробнее на каждом из этих постулатов.
Движение — свойство, общее для всего животного мира. В конечном итоге — это борьба за жизнь. От качеств движения зависит — “тебя съедят или ты съешь”, что и составляет сущность закона о естественном отборе: выживает сильнейший, обладающий высокой скоростью, ловкостью, выносливостью, быстротой реакции, умением попасть в цель, защищенный панцирем и т.д. Поэтому так сложны, многократно дублированы на всех этапах развития структуры головного мозга, управляющие движением, поэтому так длителен и тщателен процесс совершенствования механизмов координации и поэтому при локальных поражениях мозга травмой или болезнью движение, хотя и приобретает патологический характер, но не исчезает совсем. Природа не утрачивает в этом процессе ни одного из своих более ранних приобретений.
Формирование движений человека, локомоции в том числе, в онтогенезе повторяют филогенез (онтогенез — от греч. ontos — сущее н genesis — происхождение. В биологии онтогенез — процесс индини дуального развития, филогенез (от греч. phylon — род, племя) историческое развитие мира организмов — видов, классов и т.д.).
В филогенезе процесс управления, координации действий берп свое начало в одноклеточных организмах, где сигнал об опасности или близости добычи передается контактным путем, каким является хемотаксис (от греч. chemo — химия и tachis — устройство). В биологии хемотаксис — движение простейших организмов под влиянием изменения концентрации химических раздражителей. Ответ на раздражение возможен только в непосредственной близости от раздражителя. Следующий этап эволюции — многоклеточные организмы. Механизм координации функций многоклеточной системы усложняется. На этом этапе развития регуляции каждая клетка выделяет в межклеточное пространство продукты своей жизнедеятельности, сообщая информацию о себе всей системе. Это гуморальный способ управления, структурно и функционально более дифференцированный. Заметным этапом в эволюции явилось появление продолговатых форм живых объектов. Появление этого признака было прогрессом эволюции, т.к. продолговатая форма сокращает фронт опасности для животного. Но и порождает массу проблем в управлении, т.к. части тела, находящиеся кзади от главного — головного — конца, должны быть защищены и послушны, должны быть готовы к выполнению более сложной двигательной задачи, т.е. более высоко координированы в своих действиях. Для выполнения двигательных задач этого плана эволюция порождает дистанционный способ восприятия объекта — появляется рецепторный аппарат (от лат. receptor — принимающий, receptio — принятие). В биологии рецепторы — окончания чувствительных нервных волокон или специализированные клетки — сетчатки глаза, внутреннего уха и т.д., преобразующие раздражение, воспринимаемое извне (экстероцепторы) или из внутренней среды организма (интероцепторы), в нервное возбуждение, передаваемое в центральную нервную систему. Телерецепторы (от греч. Ше — вдаль, далеко) — рецепторы, принимающие сигналы на расстоянии, — это механизм зрения, слуха и т.д. Появление телерецепторов рассматривается как скачок, революция в развитии движений, т.к. это уже способность заранее увидеть добычу или опасность, подготовиться к выполнению соответствующей двигательной задачи — обеспечить себе безопасность или овладеть жертвой. Задача усложняется, и вместе с этим усложняются управляющий и исполнительный аппараты — появляется средоточие центров управления — головной мозг, совершенствуется опорно-двигательный аппарат. Н.А.Бернштейн пишет, что загадкой эволюции явилось появление в филогенезе поперечно-полосатой мышцы. Это приобретение природы имело свои как положительные, так и отрицательные (в смысле управления) последствия. Положительным было увеличение силовых возможностей, облегчение решения сложных двигательных задач, скорости ответных реакций, устойчивости позы, выносливости при длительной работе.
Стало возможным не только туловищное передвижение, но и передвижение с помощью конечностей — ходьба, полет, плавание и т.д. Отрицательным, если можно так сказать, была необходимость усложнения систем управления и исполнительного аппарата движений — мышечной и костной систем. Структура мышцы кардинально изменяется. Мышца потому и называется поперечно-полосатой, что состоит из чередующихся, отличных друг от друга, структурных элементов, видимых микроскопически как красные и белые поперечные полоски.
Структура обусловлена функцией. Мышца с точки зрения управления работает по принципу “все или ничего”. В этих условиях дозирование усилия, адекватное решаемой двигательной задаче (фактически координация), затруднительно, и природа наделяет мышцу волокнистым строением, способностью включать в работу не все волокна, а необходимое в данный момент их количество, и “амортизаторами”, какими являются соединительно-тканные прослойки (белые полоски между красными), которые обеспечивают плавность движения. Для функции такой мышцы нужна жесткая система опоры и движений — скелет. Скелет выполняет не только двигательную, но и защитную функцию (панцирь черепахи, череп, ограждающий от повреждений нежную ткань головного мозга). Скелет должен быть жестким, но и одновременно очень подвижным, послушным, те. появляется необходимость подвижных и малоподвижных сочленений, имеющих соответствующую функции форму и определенное для каждого сустава количество степеней свободы.
Степень свободы в биомеханике — это возможность совершить движение в определенном направлении. Для блоковидной формы сустава возможны две степени свободы (например, для коленного сустава — это сгибание и разгибание).
Параллельно совершенствуются и управляющие механизмы. Все сложнее становится центральная нервная система, появляются более высокодифференцированные структуры мозга. Процесс развития мозговых управляющих структур не бессистемен, не хаотичен, а подчиняется совершенно определенным законам. В огромном, многомиллионном мире клеток мозга выстраивается в определенной последовательности и в строго определенных временных пределах своего формирования иерархия — соподчиненность низших мозговых структур высшим. Иерархия (от греч. hieros — священный, огсИё — власть) — расположение частей или элементов целого в порядке от высшего к низшему. В теории организации функций — это принцип управления.
Мы переходим к расшифровке второго положения теории Бернштейна, а именно к понятию уровней построения движений в онто- и филогенезе. Ранее кратко было описано совершенствование механизмов управляющего и исполнительного аппаратов. Из сравнения биомеханических и нейрофизиологических характеристик движений, в частности локомоций, Бернштейн заключает, что дифференцированные движения высших животных и человека есть продукт совершенствования механизмов управления более низко органиюван-

Таблица I
Фило- и онтогенез регуляции движений (по Н.А. Бернштейну)

Фило- и онтогенез регуляции движений

ных систем путем создания структур, названных им уровнями построения движений.
Для расшифровки этого положения он вводит термин локализации функции. Локализация (от лат. lokus, lokalis — место, местный), по определению Бернштейна, комплекс структур мозга, ответственный за выполнение определенного класса движений. Класс движений — это движения, которые свойственны животному на определенном этапе его двигательного развития. (Далее это последнее понятие будет охарактеризовано более широко.) Он подчеркивает, что термин локализации функции не есть топика — топографическая анатомия мозга (от греч. topos — место, grapho — пишу), а функция и морфологическое содержание, вложенное в это понятие, похожи на функцию и расположение блоков панелей радиоприемника, когда отдельные части целого необязательно всегда находятся рядом, в одном и том же месте, как диктует это топографическая анатомия. Более того, созревание структур мозга, входящих в понятие локализации, может быть растянуто во времени, когда одни элементы уже готовы к выполнению функции, а другие находятся в стадии формирования. Этим, по-видимому, можно объяснить огромную сложность воспитания определенных движений, когда задержка в развитии одного из элементов локализации делает невозможным в данный момент воспитание какого-то движения — будь это игра на фортепиано, скольжение на коньках или навыки самообслуживания. Именно поэтому тренировки в спорте или обучение искусству танца и игре на музыкальных инструментах целесообразно начинать в определенном возрасте. Этим можно объяснить и сложность, огромный разброс, но и определенную закономерность патологии позы и ходьбы при ДЦП.
Различие между понятием топики и локализации иллюстрирует пример, когда при поражении определенных структур мозга больной не может выполнить задание “подними руку”, но на просьбу снять шапку достаточно легко и свободно поднимет ту же руку.
Исходя из всего вышесказанного, Бернштейн предлагает схему построения движений или уровней координации в фило- и онтогенезе.
Каждый уровень координации включает в себя афферентную систему, центр и эфферентную систему. (Афферент — от лат. afferens — приносящий, эфферент — от лат. efferens — выносящий.) В биологии, соответственно, — переносящий нервный импульс к центру или от центра к рабочему органу.
Мы собрали в таблицу сведения Бернштейна о схеме построения движения или координации (табл. I).
В схеме для каждого уровня координации обозначен морфологический субстрат центральной нервной системы, возраст окончательного его формирования, афферентная система, класс движений, организуемый этим уровнем координации, и специфические элементы позы и локомоции человека, вносимые в управление именно этим уровнем.
Как следует из схемы, период формирования локомоций делится на пре- и локомоторный периоды.

Как следует из схемы, период формирования локомоций делится на пре- и локомоторный периоды

Уровни координации прелокомоторного периода: руброспиналь- ныц, таламо-паллидарный. стриатно-пирамидный, состоящий из двух подуровней — стриатного и пирамидного.
Далее следуют уровни регуляции движений, когда локомоция уже сформирована: теменно-премоторный (уровень предметных действий и смысловых целей) и группа высших кортикальных уровней, обеспечивающих письмо, речь и т.д., освещение которых не входит в задачу этой книги.
Руброспинальный уровень — самый древний — палеокинетиче- ский (от греч. palaios — древний, kinesis — движение) — уровень координации движений.
Название его включает латинское определение красного ядра головного мозга (nucleus — ядро, rubrum — красный) и ядер спинного мозга (от лат. spina — хребет, в анатомии — спинальный — спинномозговой).
Морфологическим субстратом его являются афференты вестибулярного аппарата, рецепторы кожи, сухожилий, мышц и суставных сумок, рецепторы перекрестных рефлексов парных конечностей и межконечностные (от лат. reflekxus — повернутый назад, отраженный, в биологии — реакция организма на раздражение рецепторов), рефлексов внутренних органов: сосудодвигательный, мочеиспускательный, дефекационный.
Он заканчивает свое развитие внутриутробно. Класс движений, обеспечиваемый этим уровнем координации, состоит из движений плавательного характера — медленные или стремительные, непрерывные или внезапно переходящие в неподвижность, движения, в которых участвует почти 100% мускулатуры тела. Их характер напоминает движения рыб.
Таламо-паллидарный уровень — это еще один механизм регуляции движений, готовый к функционированию еще до рождения. Название его обусловлено латинскими терминами: talamus — зрительный бугор, в анатомии — основная часть промежуточного мозга, главный подкорковый центр, направляющий импульсы всех видов чувствительности — температурной, болевой и т.д. — к стволу мозга, подкорковым узлам и коре больших полушарий. Pallidum (от лат. globus pallidum — бледный шар) у человека регулирует вегетативные функции. Этот уровень обеспечивает основную громадную синергию ходьбы с ритмической последовательностью включения почти 100% скелетной мускулатуры. (Синергия — от греч. sinergBs — вместе действующий. В биологии синергисты — мышцы, действующие совместно для осуществления одного определенного движения, например вдоха, в котором участвуют одновременно межреберные, межхрящевые и диафрагмальные мышцы.)
Таламо-паллидарный уровень в совокупности с руброспиналь- ным обеспечивают механизм равновесия — антигравитационный — и определенный характер движений плода в околоплодной жидкости полости матки.
Здесь следует заметить, что в работах по антропологии (от греч. antropos — человек, logos — слово, учение) есть сведения о том, что возрастная динамика трабекулярной структуры позвонков говорит о позвоночнике плода как о функционирующем органе.
Любопытным с этих позиций является открытие американских ученых, которые доказали, что плод 8 — 12 недель уже слышит. Этот интересный факт бы установлен следующим образом: отец ребенка, прижав голову к животу матери, напевал одну и ту же мелодию. После рождения малыш всегда четко реагировал на эту мелодию, затихал и прекращал плач.
Клиницисты хорошо знают, что брыкательные движения плода возникают в совершенно определенные сроки его развития настолько четко, что время шевеления является одним из критериев определения срока беременности.
Можно предположить, что у ребенка с осложненным рождением, у которого будет диагностирован детский церебральный паралич, дефектен уже самый древний механизм координации движений. В этом случае станут понятными очень многие особенности протекания беременности и родов, такие, как позднее шевеление плода, неправильное его положение (поперечное и т.п.) в полости матки, неправильное вставление головки при прохождении через родовые пути, обвитие пуповиной, один конец которой неподвижно прикреплен к стенке полости матки (так, к примеру, может погибнуть привязанный к будке маленький щенок, обвившийся цепью), быстрые или, напротив, медленные роды, преждевременные или поздние роды. Все указанные признаки достаточно часто отмечаются в анамнезе детей с ДЦП. На эту мысль наводит и то обстоятельство, что двигательные нарушения при ДЦП при всем своем многообразии классифицируются на определенные группы, в которых рисунок движений однотипен. Да и трудно предположить, что акушеры России, США, Индии и т.д. одинаково небрежны при родовспоможении.
С этих позиций родовые травмы — периферические параличи рук, переломы ключиц, гематомы и другие осложнения можно было бы рассматривать не как причину, а как следствие — следствие нарушенной программы движений плода. Исходя из этого, следовало бы, наверное, изучать с помощью ультразвукового или других методов исследования закономерности движений плода, их рисунок, и при обнаружении признаков риска предлагать кесарево сечение вместо стимуляции родовой деятельности матки, которая в данной ситуации только усилит гипоксию плода.
Афферентной системой этого уровня регуляции остаются рецепторы вестибулярного аппарата, которые призваны сигнализировать о положении частей тела в пространстве (отолитовый аппарат) и скорости и направлении движений (полукружные каналы внутреннего уха). Лабиринтная система, красное ядро, зрительный бугор, а также ядра мозжечка в норме к моменту рождения сформированы и могут полноценно функционировать.
Есть основания допустить, что осложнения периода беременности и родов могут исходить из дефектности структурных элементов руб- роспинального и таламо-паллидарного уровней построения движений, выраженной в разной степени тяжести и обусловливающей дальнейший патогенез деформаций позы и ходьбы ребенка с ДЦП после его рождения. Ребенок рождается “таламо-паллидарным”, и движения новорожденного продиктованы этим созревшим уровнем координации. На класс движений, регулируемых руброспинальным уровнем координации, наслаиваются движения класса таламо- паллидарного уровня. При этом природа не утрачивает своих ранних механизмов координации, а каждый следующий, более высоко дифференцированный уровень изменяет характеристики движения в направлении их усложнения, совершенствования в соответствии с более сложной двигательной задачей, используя при этом целесообразные элементы более примитивного класса движений.
Так, плавные, чередующиеся с неподвижностью, непрерывные движения руброспинального уровня (сходные с атетоидным гиперкинезом) переходят в область вегетативных функций, таких, как перистальтика кишечника, сокращения сосудистой стенки, работа сфинктеров мочевого пузыря и заднего прохода. Шагательная синергия таламо-паллидарного уровня координации, включающая почти всю скелетную мускулатуру, служит фундаментом организации двуногой ходьбы, вместо многоногого и туловищного передвижения низших животных (табл. I). В эволюции высших животных и человека природа использует и такие примитивные способы управления, которые свойственны одноклеточным организмам. Примером может служить передвижение кровяных телец в сосудистом русле. Исследования доказали, что это процесс не пассивного перемещения клеток в потоке плазмы крови, а активные, регулируемые движения кровяных клеток.
К классу движений таламо-паллидарного уровня относится, как следует из схемы, глобальная сгибательная синергия. Клинически это выглядит следующим образом: если попросить больного согнуть одну ногу в колене, всегда одновременно происходит автоматическое сгибание в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах обеих ног (рис. 1 А, Б). Изолированное движение невозможно. Поставленный на колени пациент падает вперед или вообще не может принять вертикальную позу на коленях, складываясь при этом как перочинный нож, но тем не менее может сохранить вертикальное положение туловища в положении сидя с согнутыми ногами.
При тяжелой степени дефектности этого уровня человек не может самостоятельно сесть, посаженный, не удерживает позу сидя.
Прослеживая эволюцию движений ребенка, можно наблюдать, что до определенного возраста здоровый ребенок тоже не может выполнить эту задачу, но затем вместе с созреванием структур и следующего за ним по иерархической лестнице стриатного уровня двигательные синергии как бы локализуются, ограничиваются в объеме функционирующих мышц и суставов, и, таким образом, становятся возможными более дифференцированные и целесообразные позы и движения. Такая дифференцировка возможна с созреванием, как сказано выше, стриатного уровня координации, когда шагательная синергия начинает соотноситься с особенностями пространства — препятствиями, неровностями почвы, ступеньками и т.д. Стриатум — от лат. korpus striatum — полосатое тело. В анатомии — высокодиффе-

Теория построения движений Бернштейна

Больная с глобальной сгибательной синергией

А. Больная с глобальной сгибательной синергией. Попытка произвести сгибание в правом коленном суставе сопровождается синергическим сгибанием в тазобедренном и коленном суставах, тыльным сгибанием в тазобедренном и коленном суставах, тыльным сгибанием стоп и увеличением глубины поясничного лордоза. Изолированное движение невозможно. Б. ЭМГ мышц- сгибателей левой ноги. Попытка произвести сгибание в правом (контрлатеральном) коленном суставе сопровождается высокой электрической активностью мышц-сгибателей левой ноги.

ренцированное образование головного мозга, играющее роль регулятора и тормоза грубой рефлекторной деятельности паллидума. Известно, что ребенок, только начинающий ходить, еще “не знает высоты”, не переступает через препятствия и т.д.
Глобальные, крупномасштабные двигательные синергии сменяются более локализованными. Этот процесс в норме заканчивается к 2 годам. Признаком локализации такого рода двигательной синергии является так называемая тибиальная синкинезия Штрюмпеля, описанная им в 20-х годах. Он расценивал ее как неврологический симптом, служащий дифференциальным признаком поражения пирамидного пути. Пирамидный уровень регуляции движений, по Бернштейну, является следующим за стриатным, т.е. данные Штрюмпеля косвенно подтверждают правомерность классификации уровней построения движений.
Тибиальная синкинезия Штрюмпеля клинически трактуется как автоматическое тыльное сгибание и супинация стопы с одновременным подошвенным сгибанием первого пальца этой стопы. Анализ электромиографической и биомеханической структуры ходьбы позволяет утверждать, что указанная синкинезия (от греч. sun — вместе, kinema, kinematos — движение) является элементом локомоции здорового человека и .служит для переноса стопы над опорой. Она становится отчетливо заметной только в экстремальных ситуациях: при высоком темпе ходьбы, при преодолении внезапных препятствий.
При неполноценном контроле пирамидного уровня координаций тибиальная синкинезия, не будучи ограниченной по амплитуде указанных ранее движений и времени их проявления в пределах целесообразного, становится патологической и обусловливает такие особенности позы и ходьбы при ДЦП, как нестабильность голеностопного. сустава в сагиттальной плоскости, значительное ослабление заднего толчка при ходьбе, позу так называемого тройного сгибания при стоянии.
Пирамидный уровень завершает прелокомоторный период развития координаций. Этот уровень вносит в движение его смысловое значение (пойти туда, принести то-то и т.д.). Признаком формирования этого уровня в локомоции служит возможность произвести изолированное движение.
При недостаточности пирамидного уровня координации, как указано выше, затруднено или вовсе невозможно, например, тыльное сгибание стопы. На просьбу сделать только это движение изолированное сгибание ее происходит в минимальном объеме, а при команде “согни колено” стопа автоматически сгибается иногда до прикосновения тыла стопы к поверхности голени. Аналогичная ситуация наблюдается и при электромиографическом исследовании, когда максимум амплитуды ЭМГ при автоматическом сгибании стопы при наличии тибиальной синкинезии вдвое выше максимума амплитуды ЭМГ при попытке произвести изолированное тыльное сгибание стопы (рис. 2 А, Б, В).
Пирамидный уровень координации созревает к двум годам, и с окончанием его созревания локомоция формируется в полном объе-

Больной с тибиальной синкинезией Штрюмпеля

Больной с тибиальной синкинезией Штрюмпеля

Рис. 2 (А,Б,В)- Больной с тибиальной синкинезией Штрюмпеля.
А. Произвольное изолированное тыльное сгибание левой стопы минимально (в пределах 10°). Б. Попытка согнуть колено левой ноги сопровождается автоматическим тыльным сгибанием стопы этой ноги. В. ЭМГ передней большеберцовой мышцы при попытке произвести максимальное тыльное сгибание стопы этой ноги (верхняя кривая). ЭМГ передней большеберцовой - мышцы значительно увеличена по амплитуде при попытке согнуть колено этой же ноги (нижняя кривая).

Попытка согнуть колено левой ноги

Попытка согнуть колено левой ноги

ме. Следовательно, схема построения движений дает нам представление о процессе поэтапной организации локомоции и для каждого уровня можно определить дифференциальный признак. Так, для та- ламо-паллидарного уровня — это глобальная сгибательная синергия, для стриатного уровня — тибиальная синкинезия Штрюмпеля, для пирамидного — произвольное изолированное тыльное сгибание стопы. Даже после того как эти уровни окончательно сформированы, локомоция не застывает в своем развитии, элементы ее претерпевают изменения, вызванные гормональными возмущениями периода юности или ветхостью, изношенностью механизмов координации в старости, а также повреждениями, вносимыми в мозг травмой или болезнью. В этом смысле патология позы и ходьбы при ДЦП может быть трактована как результат процесса развития изначально дефектных структур мозга, отвечающих за координацию на каждом этапе онтогенеза локомоции.
Следующий постулат Бернштейна — принцип рефлекторного кольца, или иначе — обратной связи, или так называемых сенсорных коррекций (сенсорный — от лат. sensus — восприятие, чувство, ощущение). Эти формулировки определяют одно и то же понятие.
Бернштейн впервые вводит в нейрофизиологию понятие рефлекторного кольца как формы обратной связи, вступив в драматическую для себя дискуссию с великим Павловым, строившим свою теорию организации и совершенствования функции на понятии рефлекторной дуги, исключая таким образом обратную связь.
Движение представляет собой, по Бернштейну, два цикла взаимодействий: периферического и центрального (рйс. 3).
Периферический двигательный аппарат осуществляет свою деятельность путем сложного взаимодействия с внешней средой. Мера мышечного напряжения зависит как от иннервационного состояния мышцы, так и от значения сочленовного угла, т.ё. от мгновенного положения, занимаемого системой звеньев. Отсюда следует, что мышечное напряжение есть одна из причин движения, т.к. оно есть сила, которая приложена к звену и вынуждает его изменить свое положение. С другой стороны, движение звеньев, сопровождающееся изменением сочленовных углов, изменяет расстояние между точками прикрепления мышц и тем самым является причиной изменения ее напряжения. Здесь имеется характерная для физиологии цйклическая форма взаимодействия: мышечные напряжения влияют на протекание движения, а движения влияют на мышечное напряжение. Такие циклические взаимодействия хорошо известны в механике и имеют выражение на математическом языке. Над периферической системой циклических взаимодействий надстроена другая, деятельность которой также циклична.
Это ЦНС со всеми ее многочисленными аппаратами. Здесь имеют taecTO взаимодействия другого порядка. Прежде всего первичный эффекторный импульс из командного прибора, направленный из ЦНС через клетки передних рогов в мышечную систему, приводит последнюю в движение или изменяет состояние ее движения. Это движение или изменение движения воспринимаются нервными окон-

ЦНС со всеми ее многочисленными аппаратами

чаниями сухожилий, мышц и суставных сумок, которые относятся к проприоцептивным нервным аппаратам. Они через аффекторные пути передают информацию об изменениях движения. Учитывая эту импульсацию, а также зрительную, слуховую, ЦНС посылает новый импульс, внося коррективы в первоначальный двигательный импульс, т.е. имеет место циклический характер взаимодействий, что говорит о рефлекторном кольце, о наличии обратной связи или о сенсорной коррекции.
Пассивный двигательный аппарат состоит из подвижных костных звеньев, образующих кинематические цепи, которые характеризуются степенями свободы подвижности.
Переход от одной степени свободы к двум или нескольким знаменует собой возникновение необходимости выбора. Становится необходимым автоматический непрерывный целесообразный выбор.
Кинематическая цепь станет управляемой только в том случае, если в состоянии назначить определенные, желательные для нас траектории движения для каждого из элементов цепи и заставить эти элементы двигаться по назначенному пути.
“В преодолении избыточных степеней свободы движущегося органа, т.е. в превращении последнего в управляемую систему, и заключается задача координации движений”. Принцип координации Бернштейн называет принципом сенсорных коррекций.
Сказанное вполне объясняет, почему расстройства в эффектор- ных аппаратах ЦНС, как правило, не влекут за собой чистых нарушений координации, давая только синдромы параличей, парезов, контрактур и т.п., и почему обязательно неполадки в афферентных системах вызывают нарушения движений атактического типа, т.е. расстройства координации.
Все известные в клинике формы органических расстройств координации всегда связаны с заболеваниями рецепторных аппаратов и их проводящих путей: вестибулярных аппаратов (лабиринтная или вестибулярная атаксия), задних столбов спинного мозга, проводящих проприоцептивную и тактильную импульсации (табетическая атаксия), реципрокных систем мозжечка (церебеллярная атаксия).
У человека возможны компенсации, способные преодолеть в той или иной мере органическую атаксию. Они всегда осуществляются путем включения в двигательный процесс нового вида чувствительности (зрительной, слуховой и др.).
Все виды афферентаций организма принимают в разных случаях и в разной степени участие в осуществлении сенсорных коррекций.
Используя терминологию Sherrington, Бернштейн называет всю совокупность рецепторных отправлений этого рода “проприоцеп- тикон” в широком функциональном смысле.
Это система сенсорных сигналов о позах, сочленовных углах, скоростях, мышечных растяжениях и напряжениях. Мышца, вызывая своей деятельностью изменения в движении кинематической цепи, раздражает чувствительные окончания проприоцепторов, а эти сигналы, замыкаясь в ЦНС на эффекторные пути, вносят изменения в эффекторный поток (т.е. имеется кольцо рефлекса). Координация в зтом понимании — не какая-нибудь точность или тонкость эффекторных импульсов, а особая группа физиологических механизмов, создающих непрерывное организованное циклическое взаимодействие между аффекторным и эффекторным процессом.
Так как каждое движение, имеющее реальный смысл, преодолевает на своем пути внутренние и внешние силы, вся суть его заключается в целесообразной борьбе с ними.
Двигательная задача и те силы, которые надо преодолеть для ее решения, диктуются внешним миром и неподвластны индивидууму.
Для того чтобы правильно решить двигательную задачу, необходимо в течение всего двигательного акта, от начала и до конца выверять его с помощью органов чувств, следить и контролировать каждое мгновение: так ли, как нужно, идет решение задачи, и каждое мгновение вносить необходимые поправки. Механизм этих поправок к движению и является сенсорной коррекцией. Дефект тех или иных нужнейших для движения видов чувствительности и обеспечиваемых ими сенсорных коррекций ведет к тяжелым нарушениям двигательной координации.
Движение не может совершаться по одним лишь внутренним законам баланса возбуждений и торможений, потому что с первого же мгновения его нарушат и внешние силы, неизвестные организму наперед и неподвластные ему, и силы взаимных столкновений и отдачи в длинных и подвижных цепях конечностей, и сопротивление внешней среды.
Роль и деятельность чувствительных афферентных систем организма только и начинается с момента подачи ими пускового сигнала очередного движения. Как только оно началось, в ответ на эффек- торные первые импульсы во всех чувствительных приборах двигательного аппарата (в органах мышечно-суставной чувствительности в первую очередь) возникают афферентные импульсы, сигнализирующие о том, как началось движение и как оно протекало. Эти проверочные чувственные сигналы определяют в мозге необходимые очередные сенсорные коррекции.
Исходя из этого, фундаментальной формой нервного процесса при осуществлении смыслового двигательного акта является, по Бернштейну, форма рефлекторного кольца.
При выполнении двигательной задачи чувствительные системы обеспечивают две различные функции: сигнально-пусковую службу и службу, контролирующую эффект движения и обеспечивающую его управляемость.
Изучение управления целостными смысловыми двигательными актами представило афферентные системы организма в совершенно другом свете. Анализ координационного построения двигательного акта и его нарушений в патологии, изучение того, как ведется управление движениями в порядке кругового процесса типа “рефлекторного кольца” показали, что афферентные системы сигнализируют мозгу о ходе движения и обеспечивают основу для сенсорных коррекций не “сырыми чувственными сигналами, обособленными друг от друга по признаку качества (отдельно осязательными, кинестетическими, зрительными и т.д.), а наоборот. Эти восприятия, обеспечивающие управление движением, всегда имеют характер целых сложных синтезов, глубоко проработанных мозгом комплексов разнообразнейших ощущений, скрепленных еще и многочисленными следами от прежних ощущений, сохраненных памятью, впечатлений от прежних перемещений в пространстве. “Чем сложнее двигательная задача, тем сложнее и дальше от первичных сырых ощущений тот сенсорный (чувственный) синтез, который обслуживает данный уровень, тем больше в нем внутренней мозговой переработки, осмысления, упорядочения и даже схематизации первичных ощущений, которые в нем обобщаются”.
Все последовательное эволюционное усложнение и обогащение сенсорных синтезов шло по линии устранения искажений и неточностей отдельных органов чувств, обеспечения сверки их показаний, осмысления.
Все последовательно формировавшиеся уровни построения движений (так их обозначает и современная физиология двигательных актов) имеют самый различный эволюционный возраст, сохранились и у человека, образовав у него целую иерархическую лестницу взаимного подчинения, причем самый верхний из них принадлежит монопольно человеку (уровень речи и письма). Древнейшие низовые уровни, сформированные у животных со своими мозговыми субстратами и списками посильных им двигательных задач, сохранились и у человека и продолжают управлять древнейшими, примитивными в смысловом отношении двигательными актами (глотание, плавание, ходьба и т.д.).
“В начале формирования нового индивидуального двигательного навыка почти все коррекции суррогатно ведутся ведущим уровнем — инициатором, но вскоре положение изменяется, каждая из технических сторон и деталей выполняемого сложного движения рано или поздно находит для себя среди нижележащих уровней такой, афферентации которого наиболее адекватны этой детали по качествам обеспечиваемых им сенсорных коррекций. Постепенно, в результате ряда последовательных переключений и скачков, образуется сложная многоуровневая постройка, возглавляемая ведущим уровнем, адекватным смысловой структуре двигательного акта и реализующим только самые основные решающие в смысловом отношении коррекции. “Под его дирижированием в выполнении движений участвуют, далее, ряд фоновых уровней, которые обслуживают фоновые или технические компоненты движения, тонус, иннервацию и денервацию, реципрокное торможение, сложные синергии и т.п.” (Н.А.Бернштейн).
Процесс переключения технических компонентов управления движением в низовые, фоновые, уровни есть то, что называется обычно автоматизацией движения.
Во всяком движении, какова бы ни была его уровневая высота, осознается один только ведущий уровень.
Сущность процесса автоматизации, требующего иногда длительного времени и настойчивого упражнения, состоит именно в выработке ЦНС плана описанной выше разверстки фонов, в определении двигательного состава движения.
Определение двигательного состава неврологи называют иногда “составлением проекта движения”.
Первоначально для удержания стойкой длины шага ребенок использует проприоцептивные механизмы и вносит коррекцию “post factum”, затем вступает более совершенный прием коррекции “ante factum" (от лат. post и ante — соответственно после и перед фактом).
Явление предварительных коррекций служит во всех случаях более поздней и более совершенной формой координации по сравнению с механизмом вторичных коррекций.
В начале освоения движения новичок напрягает все мышцы- антагонисты, заранее и с запасом выводит из строя все степени свободы, оставляя одну-две самые необходимые для данной базы движения.
На следующей ступени упражнения, уже освоившись с ним, когда и в каком направлении постигнет его очередной толчок реактивной силы, субъект позволяет себе постепенно, одну за другой высвобождать фиксированные до того степени свободы, чтобы предотвращать реактивные силы, что дает резкую энергетическую экономию, т.е. борется с реактивными силами. В третьей ступени развития движения борьба с реактивными силами носит другой характер, когда они из помех превращаются в полезные силы.
Сенсорные коррекции являются стимулом как в процессе становления движений, так и в процессе их дальнейшего совершенствования в возрастном аспекте. Причем процесс организации движения внутри своего класса Бернштейн определяет как эволюционный, а переход к новому классу движений, обусловленный появлением более дифференцированного уровня координации как революционный, скачкообразный. Движения более высокого уровня регуляции появляются внутри класса более низко организованного, достигают максимума развития и вытесняются нерациональные с точки зрения новой двигательной задачи признаки прежних движений.
К примеру, двигательные автоматизмы глобальной сгибательной синергии постепенно сменяются более локализованными автоматизмами тибиальной синкинезии. При этом изменяются биомеханические и электрофизиологические характеристики ходьбы, позволяющие выполнять более сложные двигательные задачи, такие, как дифференцировка фаз опорного периода шага, способность преодолевать неровности почвы, более высокий темп ходьбы и т.д.
В конечном итоге именно сенсорные коррекции решают эти проблемы. Ведь исполнительный мышечный аппарат, вся работа мышц управляется импульсами, идущими от клеток передних рогов спинного мозга, по принципу: импульс — сокращение мышцы. Все координационные “разборки” (с какой силой сократиться мышце, когда, как долго и т.д.) происходят на супраспинальных уровнях — на уровнях координации, обозначенных Бернштейном, т.е. до клеток передних рогов спинного мозга. Таким образом, “конечный путь” по неврологической терминологии, один при всем многообразии и сложности надсегментарного аппарата ЦНС.
Поза, характеристики ходьбы, следовательно, формируются на надсегментарных уровнях, и инструментом этого процесса являются сенсорные коррекции.
Этот принцип очень важен в том смысле, что при ДЦП, т.е. при центральном параличе, неправомерно, по-видимому, говорить о потере мышечной силы, как о причине ограничения объема движений в суставе (это свойственно только параличам периферическим, где прерван или поврежден конечный — эфферентный — путь), а следует говорить о нарушении координации движений — дискоординации, дискинезии (от греч. dys... и лат. dis... — приставка, означающая затруднение, нарушение, утрату чего-то). С этих позиций логично рассматривать и сущность способов ортопедической коррекции позы и ходьбы при ДЦП.
Все средства, применяемые ортопедией, имеют своей целью в итоге повлиять на характер сенсорных коррекций, будь это уменьшение потока сенсорной импульсации при фиксации сустава лонгетой или ортопедическим аппаратом или применение холода для усиления потока импульсации. Последнее достигается, например, методом Мишеля ля Матье, когда при сгибательной контрактуре лучезапястного сустава и суставов пальцев дальнейшее довольно сильное и продолжительное сгибание, производимое врачом и усиливающее афферентный поток, вызывает увеличение объема разгибательных движений. Ту же роль выполняет и так называемый лечебно-нагрузочный костюм — костюм космонавтов, предложенный к применению при ДЦП. С помощью продольных эластичных тяг, идущих от надплечий к поясу и от пояса к стопам, усиливается сенсорная импульсация в координационные структуры мозга, ответственные за регуляцию антигравитационных функций. И действительно, при применении костюма мы наблюдали значительное повышение устойчивости позы и ходьбы детей с ДЦП. Хотя следует заметить, что в данном случае нельзя исключить и нецелесообразные биомеханические компенсации для повышения устойчивости позы, такие, как изменение глубины кривизн позвоночника, усиление имитационных синкинезий и т.д.
Хирургическое вмешательство также значительно влияет на поток сенсорной импульсации: мио- и тенотомии (от греч. mfs — мышца, tome — отрезок, tendo — от лат. — сухожилие; в медицине — рассечение мышц и сухожилий), артродезы (от греч. arthron — сустав, de — от лат. и des — от франц. — отсутствие) исключают движения в суставах и практически прекращают поток проприоцептивных импульсов. Это объясняет спазмолитический эффект операций при ДЦП, распространяющийся далеко за пределы области вмешательства. Иногда одно рассечение прямых мышц бедра при rectus- синдроме нормализует всю позу.
Пересадка мышц также меняет афферентный поток, внедряясь таким образом в механизм сенсорных коррекций. Это положение заставляет строже подходить к показаниям к хирургическим операциям в возрастном аспекте. Глобальная синергия, например, делает эффект любой операции труднопрогнозируемым, также, как сочетание экви- нуса с тибиальной синкинезией.
Наиболее благоприятным бывает результат у больных ДЦП с недостаточностью пирамидного уровня регуляции, т.е. когда прелоко- моторный период в основном закончил свое формирование и практически не прогнозируем результат “таламо-паллидарных больных” ДЦП, т.к. период формирования локомоции только начал свое развитие.
Об этих и других осложнениях будет сообщено подробнее в главе о принципах хирургической коррекции позы и ходьбы при ДЦП.
Сенсорные коррекции являются основой не только организации движений в онтогенезе, но и механизмом их совершенствования, о чем свидетельствует теория воспитания навыка в спорте, труде, а также организация локомоций. Н.А.Бернштейн в своей теории освещает основные структурные слагающие локомоторного акта: чередование опорного и переносного периодов, период двойной опоры.
По принципу равенства действия и противодействия усилия ног равны и противоположны усилиям опорных реакций, т.е. силовым воздействиям опорной поверхности на тело идущего. Это вертикальная составляющая шага (см. гл. IV).
Наиболее информативна продольная составляющая.
Силовые импульсы, обусловливающие движения ноги при ходьбе, отнюдь не ограничиваются одной парой простых реципрокных импульсов на каждый двойной шаг.
При изучении развития бега у детей обнаружено, что в норме у детей от 2 до 5 лет начинается организация переносного периода и наибольшие новшества появляются в проксимальных точках ноги, тогда как дистальные еще долго остаются стабильными.
От 2 до 5 лет продольные кривые бедра обнаруживают беговую перестройку переносного времени уже в полном объеме, тогда как кривые стопы еще не отдифференцировались от ходьбы даже в опорном периоде.
Этот преобладающий ход эволюции сверху вниз от проксимальных точек к дистальным приводит Н.А.Бернштейна к следующему физиологическому обобщению. (Т.к. эти сведения чрезвычайно важны для ортопеда, особенно хирурга, занимающегося коррекцией позы и ходьбы при ДЦП, представляется целесообразным привести весь текст автора.) “Крайне маловероятно, чтобы нервная динамика дистальной мускулатуры отставала так резко (на целые годы) от динамики проксимальных мышц. Значительно вероятнее другое. Проксимальные точки ноги (например, тазобедренный сустав) окружены значительно более мощным массивом мышц, нежели дистальные (стопа), и в то же время моменты инерции ближайших к первым частей звена несомненно меньше, чем моменты инерции дистальных звеньев. Поэтому мышцам тазобедренной группы гораздо легче сдвинуть с места верхние отрезки бедра, чем стопу, для смещения которой им приходится привести в движение всю инертную ногу сверху донизу. С этим же связано еще и то, что (относительные) скорости дистальных звеньев, как правило, выше, чем проксимальные. Следовательно, и кинетические энергии у первых больше и преодолеть их труднее. Дистальные звенья играют по отношению ко всей ноге роль, напоминающую роль тяжелого маятника”.
Отсюда следует, что нервному эффекторному импульсу при данной его силе несравненно легче проскочить в проксимальную кривую и отразиться в ней в виде заметной динамической волны, нежели суметь пробить всю толщу инерционного сопротивления дистальной системы. Для того чтобы ощутиться в последней, эффекторный импульс должен обладать значительной силой или же попасть “вовремя” — в такой момент, когда дистальная система находится в особенно выгодных условиях для его восприятия.
В чем может выражаться этот благоприятный момент, еще сказать трудно, и здесь, видимо, открывается большое поле для исследования: может быть, здесь имеет значение просто выгодная поза конечности, обеспечивающая мышцам наибольшую биомеханическую эффективность действия, может быть, этот благоприятный момент есть переломный момент скорости, когда инерционные сопротивления всего слабее ощутимы, может быть, наконец, это есть момент особо восприимчивой настройки мышечного аппарата, создаваемой здесь тем или иным стечением проприоцептивных сигналов.
Так или иначе, управление дистальными звеньями требует большей ловкости, более высокой координационной техники в смысле умения улучшить подходящий, оптимальный момент, дать как раз нужный импульс как раз в нужное время. Если это время упустить хотя бы на долю секунды, то импульс уже “не пройдет”, т.е. не даст никакого заметного эффекта на периферии.
Надо отметить, что речь здесь идет не о мелких координированных движениях дистальных отрезков вроде движений пальцев, а именно о глобальных, обширных, экстрапирамидного типа смещениях дистальных отрезков конечности. Динамика этих последних в конечном счете зависит от тех же самых тазобедренных мышц, что и динамика проксимальных точек ноги.
Но дистальная динамика становится богато расчлененной на биодинамические детали не тогда, когда эти детали появляются в эффекторном импульсе и начинают отражаться в динамике податливых проксимальных точек, а только тогда, когда устанавливается функциональная сонастроенность эффекторики и рецеп- торики и когда эффекторная н.с. научается улавливать мимолетные моменты функциональной проводимости. Динамическая расчлененность сопровождается особенно большим богатством силовых “переливов” в дистальных звеньях, свидетельствующим об очень тонком управлении динамикой внешнего, биомеханического порядка.
В сложном многозвенном маятнике, каким в биомеханическом смысле является нога, динамическое взаимодействие звеньев, игра реактивных сил, сложные колебательные цепочки и т.д. очень разнообразны и обильны. И то, что они не стушевываются у тренированного мастера, а в таком изобилии находят свое отражение в динамических кривых, говорит об очень тонкой реактивной приспособляемости нервно-двигательного аппарата к проприоцептивной сигнализации.
Более высокая степень расчлененности дистальных силовых кривых есть признак умения ловить моменты наименьшего сопротивления, иначе говоря, наиболее полно утилизировать и всю внешнюю богатую игру сил и, возможно, всю физиологическую (непроизвольную) гамму реципрокных и иных, более сложных реактивных процессов на мышечной периферии”.
Этот относительно сложный для клинициста материал цитирован для того, чтобы акцентировать, что хирургический экстремизм в вопросах пересадок и удлинения мышц, управляющих движениями в суставах стоп у детей с ДЦП, вряд ли правомерен до тех пор, пока стереотип ходьбы не сформируется окончательно. Следует отметить при этом, что двигательное развитие ребенка с ДЦП почти всегда отстает на 2 — 3 года^Если учесть сведения Бернштейна, ходьба и бег в норме созревают к 5 годам.
Далее автор констатирует наличие трех ступеней инволюции ходьбы в возрастном аспекте.
1. Снижение функции структурных механизмов ходьбы, но больший контроль сознания.
2. Настороженная сознательность сменяется суетливостью, мелкими шаговыми движениями.
3. Явный распад двигательных структур.
Отмечается расщепление ранее единой координации.
Таким образом, онтогенетический материал показал с несомненностью, что динамическая структура ходьбы возникает, проходит через ряд закономерных стадий развития и столь же закономерно инволюционирует в старости.
Принципиально наиболее важно здесь то, что это развитие связано с очень отчетливыми качественными сдвигами в самой структуре ходьбы.
В отношении морфологии эта структура проходит в раннем онтогенезе через:
а) стадию реципрокного иннервационного примитива;
б) стадию постепенного развития морфологических элементов;
в) стадию избыточной пролиферации этих элементов;
г) стадию обратного развития инфантильных элементов и окончательной организации целостной и соразмерной формы.
“В отношении двигательной координации биодинамическая структура ходьбы также проходит через ряд качественно различных этапов развития: в самом начале отмечается симптом гипофункции проприоцептивной координации вообще, затем следует стадия выработки проприоцептивной координации post factum (компенсаторной или вторичной координации).
Гораздо реже развивается координация ante factum (дозировочная или первичная координация), организующаяся значительно позднее”.
Итак, теория Бернштейна о построении движений дает представление о нейрофизиологической и биомеханической структуре движения в процессе его становления и совершенствования. Она включает основополагающие положения:
1. Онтогенез движений человека повторяет филогенез, что позволяет говорить об универсальности схемы построения движений, предложенной автором, и, следовательно, правомерности применения этих законов к различным нарушениям в двигательной сфере человека, в том числе и к ДЦП.
2. Уровень координации морфологически строго обозначен и включает в себя определенные структуры головного мозга, афферентную и эфферентную рецепторные системы, способные осуществлять регуляцию специфических классов движений.
3. Качества движений не наследуются, а приобретаются. Совершенствование качеств движения есть процесс, состоящий из этапов созревания структур мозга, координирующих определенные, специфические для этого уровня классы движений. Процесс этот имеет ступенчатый характер. Совокупность комплекса мозговых структур координации и специфического для него класса движений Бернштейн называет уровнем построения движений. Для каждого класса движений нами определен признак — индикатор, специфический для этого класса движений.
Для таламо-паллидарного уровня — это глобальная сгибательная синергия, для стриатного — тибиальная синкинезия Штрюмпеля, для пирамидного — способность произвести произвольное изолированное тыльное сгибание стопы, изолированное движение пальцев рук.
4. В онтогенетическом развитии природа использует все приобретенные ранее механизмы координации от примитивных, переходящих у человека в сферу вегетатики, до БЫСШИХ социальных действий. Из каждого класса движений природа в онтогенезе использует целесообразные для выполнения двигательной задачи элементы путем торможения движений, не нужных для новой, более сложной координатор- ной задачи. Эту функцию выполняет следующий, более высокоорганизованный уровень координации.
5. Основой координации являются механизм сенсорной коррекции, два цикла взаимодействия и механизм развития навыка.
6. Сравнительный анализ качественных характеристик движений в процессе их онтогенеза в норме и клинических симптомоком- плексов расстройств позы и ходьбы при ДЦП позволяет провести отчетливые параллели. Исходя из этого, есть основание полагать, что ДЦП — не болезнь с резидуальной стадией, а результат созревания изначально дефектного мозга, проявляющий себя уже внутриутробно. Сходство движений определенного класса и симптоматики расстройств движений при ДЦП позволяет классифицировать патологию позы и ходьбы при ДЦП по дефектному уровню координации, при этом учитывается достаточная условность этой схемы.
7. Ребенок в норме рождается “таламо-паллидарным”. В течение первых двух лет он проходит еще две стадии прелокомоторного периода развития координаторных механизмов — стрйатную и пирамидную. У детей с ДЦП пирамидный уровень не достигает своей полноценной зрелости. Чем с большим опозданием и с большей дефектностью проходит у данного больного созревание структур мозга, отвечающих за координацию двигательных функций, тем сложнее прогнозировать результат лечения и тем осторожнее, по-видимому, следует подходить к назначению радикальных, в частности хирургических, методов лечения.
8.,Прелокомоторный период заканчивает свое развитие к 2 годам в норме. Это означает, что все элементы, необходимые Для удержания устойчивой вертикальной позы и ходьбы, есть в наличии. И тем не менее Бернштейн указывает, что такие составные части локомоции, как фазы опоры, элементы бега, заканчивают свое развитие к 3 годам, а все составляющие нормальной локомоции — к 5 годам. Дети с ДЦП значительно отстают в развитии двигательных навыков — на 2 и 3 года. В связи с этим следует заметить, что прогноз любого хирургического вмешательства у детей в возрасте ранее 6 — 7 лет затруднителен и не всегда результат совпадает с желаемым.

 

 

Популярные материалы Популярные материалы

 
 
Присоединиться
 
В Контакте Одноклассники Мой Мир Facebook Google+ YouTube
 
 
 
 
Создан: 28.02.2001.
Copyright © 2001- aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.