Физкультура

Методика и эффективность применения карналлитовых ванн у больных со спастическими формами церебральных параличей

Пермский край, г. Пермь, г. Березники Кафедра неврологии педиатрического факультета Пермской государственной медицинской академии, кафедра социальной работы Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермский государственный университет», краевой центр комплексной реабилитации инвалидов»
Центр реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями «Прометей» (г. Березники) Кравцов Ю. И., профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой
неврологии педиатрического факультета ПГМА, Бронников В. А., доктор медицинских наук, профессор кафедры оциальной работы ПГУ,
директор Краевого центра реабилитации инвалидов Королькова М. С., врач-невролог центра «Прометей»

Карналлитовая порода (соль) состоит из кристаллической смеси минералов галита (NaCl) и карналлита (MgCL2, KCL * 6HiO) с незначительной примесью ангидрита, а также глинистого материала. Соль добывается на калийных рудниках Березниковского месторождения и является осадками древнего моря, содержащими ил, большое количество внутри- и межкристаллических природных газов (водород, метан), микроэлементов, органических веществ [1]. Раствор соли, приготовленный на водопроводной воде, может использоваться как бальнеотерапевтическое средство для наружного применения в виде карналлитовых ванн (КВ). Основными действующими веществами минеральной воды являются ионы магния, калия, брома, хлора, натрия. Интенсивность воздействия определяется содержанием их в воде. Под влиянием соленых ванн улучшаются микроциркуляция, регионарная и центральная гемодинамика, регистрируются обезболивающее и противовоспалительное действие, уменьшение обменных нарушений, улучшение трофических процессов. На центральную нервную систему КВ оказывают, как правило, нормализующее действие, выравнивая соотношение процессов возбуждения и торможения [2]. Наличие данных саногенетических эффектов, а также принимая во внимание значительное содержание ионов магния, обладающих спазмолитическим и дегидротирующим действием, послужили основанием для их применения у больных со спастическими формами ДЦП, постепенно повышая минерализацию от 6 г/л до 12 г/л [3,4].
Целью исследования стало изучение клинической эффективности и некоторых саногенетических механизмов КВ у детей со спастическими формами ДЦП. В двигательной сфере фиксировались изменения нейроортопедического статуса, изменения мышечного тонуса по данным миотонометрии. Для оценки динамики адаптационно-компенсаторных механизмов осуществлялся математический анализ структуры сердечного ритма в состояниях покоя и при клиноортостатической пробе. В иммунологическом статусе определялись относительное и абсолютное число Т-, В- лимфоцитов методом Е-розеткообразования с эритроцитами барана, и содержание субпопуляций Т-лимфоцитов (хелперов, супрессоров, эффекторов), концентрация иммуноглобулинов А, G, М классов, комплемента в реакции гемолиза, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК),спонтанный и стимулированный микробной стафилококковой культурой фагоцитоз. Достоверность различий определялась параметрическим t-критерием Стьюдента, непараметрический U-критерием Манна-Уитни.
Клиническую эффективность оценивали у 30 детей, из которых 15 - больных ДЦП в форме спастической диплегии средней степени тяжести передвигались самостоятельно, другие 15 детей - в форме спастической диплегии тяжелой степени самостоятельно передвигаться не могли. В связи с этим, структура анализируемых клинических показателей несколько различается. Параметры, связанные с самостоятельным передвижением, оценивались только у передвигающихся больных. После КВ у всех больных определяется снижение мышечного тонуса (100%), увеличение объема в суставах пассивных движений (100%), снижается влияний тонических рефлексов (90%). У больных, передвигающихся самостоятельно увеличилась длина шага (86,6%), улучшились переносимость физических нагрузок (100%) и функция кисти при выполнении кинетических пальцевых проб (86,7%), возрос объем активных движений в суставах нижних конечностей (100%). У большинства больных зарегистрировано нормализация в психо-эмоциональной сфере (83,3%). Уменьшилась эмоциональная лабильность, возбудимость, плаксивость. Нормализация ночного и дневного сна отмечается в 66,7% наблюдений и более отчетливо отмечалась у детей, не передвигающихся самостоятельно. Достоверно получено увеличение длины шага (р<0,02), угла разгибания в тазобедренном суставе, обусловленного спастичностью пассивно- подвздошной мышцы (р<0,05).
Определяемая клиническая динамика, особенно со стороны опорно-двигательного аппарата, в первую очередь, связана с миорелаксирующим эффектом карналлита, что подтверждается данными миотонометрии (табл.1). После КВ определяется снижение мышечного тонуса во всех анализируемых мышечных группах, что сопровождается увеличением глубины продавливания тканей мышц штоком датчика миотонометрии. Различия (р<0,05) получены в больших грудных, двуглавой мышце плеча, плечелучевой, в группе пронаторов предплечья - в верхних конечностях. В приводящих мышцах бедра, полусухожильной и икроножной мышцах - нижних конечностей.

Таблица 1. Показатели миотонометрии (n = 30) до и после применения карналлитовых ванн (глубина продавливания тканей (мм)

Обозначения: Достоверные различия по критерию Манна-Уитни * - р < 0,05

Кроме того, выявляется феномен разбалансировки патологического двигательного стереотипа, что подтверждается результатами корреляционного анализа, проведенного по данным миотонометрии. После КВ формируются обратные корреляционные зависимости между мышцами плечевого и тазового пояса - большой грудной и приводящей мышцы бедра (r = - 0,31; р<0,05), полусухожильной мышцей (r = 0,35; р<0,05), икроножной (r = -0,34; р<0,05), передней большеберцовой (r = 0,32; р<0,05), двуглавой мышцей плеча и сгибателями голени (r = -0,4; р<0,05), икроножной мышцей (r = -0,54; р<0,05), тогда как до лечения данная зависимость была прямой. Кроме того, определяется формирование обратных зависимостей и в мышцах антагонистах нижних конечностей - между передней большеберцовой и икроножной (r = -0,41; р<0,05) и приводящей бедра (r = -0,76; р<0,01), в то время как до КВ корреляция была либо прямой, либо слабее. В мышцах плечевого пояса регистрируются увеличения взаимосвязей между большими грудными и сгибателями плеча (r = 0,62; р<0,05), плечелучевой (r = 0,56; р<0,05), трапециевидной мышцей (r = 0,76); (р<0,01) и формирование обратной связи с глубоким пронаторам (r = -0,43; р<0,05). Данная разбалансировка патологического двигательного стереотипа между синергиями верхнего и тазового пояса конечностей, формирование реципрокных взаимоотношений в антагонистах, обслуживающих ходьбу, и усиление взаимосвязи сгибателей руки с большой грудной мышцей являются совершенно новым мышечно-регуляторным периферическим паттерном (предпосылками) для обучения (абилитации) больного более оптимальному двигательному стереотипу, применяя методы кинезио- и эрготерапии.
Таким образом, у больных ДЦП определяется высокая эффективность применения КВ за счет выраженного миорелаксируещего действия (первичный эффект), и более системного в виде разрушения, разбалансировки цепи патологических синергий (вторичный рефлекторный эффект), что дает основание рассматривать данный метод патогенетически обоснованным.

Таблица 2. Динамика показателей ВКИГ у больных со спастическими формами церебральных параличей до и после проведения карналлитовых ванн (n = 30)

Обозначения: Достоверные различия по критерию Стьюдента: * - p < 0,05; ** - p < 0,01.

Динамика вегетативных показателей по данным ВКИГ (табл. 2) характеризуется снижением перенапряжения регуляторных систем (р<0,05) за счет нарастания трофотропных влияний (р<0,01) и активности гуморального канала. Избыточное влияние симпатико-адреналовой системы и центрального контура регуляции снижается. Управление ритмом сердца перестраивается на автономный контур регуляции (р<0,01), вегетативный баланс смещается в сторону парасимпатикотонии (р<0,0і). Данные перестройки вегетативного гомеостаза привели к увеличению резервных возможностей ВНС на функциональную нагрузку. На первой минуте КОП до проведения КВ динамика вегетативных показателей была неадекватной «извращенной» и характеризовалась снижением эрготропных - и увеличением трофотропных влияний, что приводило к формированию асимпатикотонического варианта - ИН2/ИН1 - 0,91±0,22.
После проведения КВ динамика вегетативных показателей при проведении КОП указывает на адекватное подключения эрготропных систем со снижением активности парасимпатической регуляции, что отразилось в увеличении (р<0,01) индекса ИН2/ИН1.

Таблица 3. Динамика иммунологических показателей до и после проведения карналлитовых ванн (n = 30)

Обозначения: Достоверные различия по критерию Манна-Уитни: * - p < 0,05.

иммунологических показателей в процессе проведения КВ (табл. 3) характеризуется нарастанием концентрации дА (р<0,05) и снижением IgG (р<0,05). Кроме того, выявляется увеличение абсолютного содержания лимфоцитов (р<0,05) за счет Т- лимфоцитов (отн., р<0,05) и Т-активных субпопуляций (р<0,05). Также определяется отчетливая тенденция к увеличению Т-хелперных субпопуляций, В- и О-лимфоцитов, комплемента. Содержание Т-супрессоров несколько снижается.
Полученные клинические, нейрофизиологические и лабораторные сдвиги указывают, что применение КВ у больных со спастическими формами ДЦП сопровождается значительными миорелаксирующим, симпатиколитическим, адаптогенным, иммуностимулирующим эффектами и повышением резервных возможностей организма больных ДЦП, имеющих исходное перенапряжение регуляторных механизмов. Это дает возможность дифференцированного применения КВ у больных ДЦП с гиперсимпатикотоническим дисбалансом. Такой подход особенно важен у больных с тяжелыми двигательными нарушениями, когда развитие двигательных функций затрудняют выраженные тонические, трофические, гемодинамические, эмоционально-волевые расстройства. У больных с более легкими двигательными дисфункциями КВ необходимо рассматривать как адаптационно-регуляторные воздействия для повышения резервных возможностей функциональных систем опорно-двигательного аппарата при подготовке к интенсивным реабилитационным мероприятиям. Таким образом, эффективность применения КВ у больных со спастическими формами ДЦП обусловлена выраженными миорелаксирурующими свойствами за счет солей магния и, как следствие этого - улучшение гемодинамических и нейротрофических периферических процессов (первичный местный эффект). Кроме того, происходит распад «цепи» патологических синергий за счет снижения патологической афферентации с периферического нейро-моторного аппарата (вторичный рефлекторный эффект). Данные эффекты значительно облегчают формирование более оптимального двигательного стереотипа - у больных передвигающихся самостоятельно, и облегчают уход и проведение кинезиотерапии - у больных с более тяжелыми двигательными нарушениями. Также определяется общее адаптационно-регуляторное воздействие (третичный адаптационно-регуляторный эффект). В совокупности создаются периферические мышечно-тонические и адаптационно-регуляторные предпосылки для формирования нового двигательного стереотипа посредством афферентной стимуляции. Учитывая выраженное миорелаксирующее действие, противопоказаниями для данного способа воздействия является атонически-астатическая форма ДЦП. Симптоматические эпилепсии противопоказанием не являются. Полученные результаты исследования дают основание рекомендовать КВ для широкого практического применения у больных со спастическими формами ДЦП, как патогенетически обоснованный эффективный метод восстановительного лечения

Литература

1 Бальнеологическое заключение на приготовленную минеральную воду из карналлитовой породы (соли) № 14/40-1 от 30.01.98 г. / В. Б. Адилов, О. Б. Давыдова; РНЦРиФ.
2 Владимирский, В. В. Лечение больных гипертонической болезнью карналлитовыми ваннами: Информационное письмо / В. В. Владимирский, В. Н. Вдовиченко. Пермь, 1999. - 4 с.
3 Пат. № 2171666 от 10.08.2001 г. Способ лечения спастических форм детских церебральных параличей / В. А. Бронников, Ю. И. Кравцов, М. С. Королькова.
4 Бронников, В. А. Применение карналлитовых ванн для лечения детей со спастическими формами церебральных параличей / В. А. Бронников // «Научные и практические аспекты современной курортологии» Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 175-летию курорта «Ключи». - Пермь, 2001. - С. 19-20.