Дети-инвалиды

Глава 16 - Физиотерапевтические методы лечения

Большой вклад в разработку физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечения церебральных параличей в СССР внесли исследования А. Е. Штеренгерца и И. В. Галиной (1977), Е. В. Шуховой (1979), Н. Г. Кривобокова и соавторов (1983), Г. И. Беловой и соавторов (1984), К. А. Семеновой и соавторов (1985) и др. К физиотерапевтическим методам относятся: бальнеолечение, теплолечение, грязевые аппликации, электрофорез лекарственных веществ, электростимуляция мышц и нервов, электросон, магнитотерапия, лечение ультразвуком и др.

Бальнеолечение

Бальнеолечение оказывает благоприятное влияние на состояние центральной нервной системы, нормализуя кровообращение, обмен веществ, процессы возбуждения и торможения, сон. В теплой воде снижается тонус мышц, уменьшаются болевые ощущения и гиперкинезы, увеличивается объем активных движений, улучшается кровоснабжение органов и тканей. Теплую ванну можно сочетать с активными и пассивными движениями под водой. Водные процедуры также способствуют закаливанию организма, повышая его резистентность к различным инфекциям. Кроме натуральных минеральных ванн можно применять ванны с лекарственными и ароматическими веществами, газовые ванны. Оптимальная температура лечебных ванн для детей с церебральными параличами 35— 37 С, при более высокой температуре больные легко перегреваются. Прохладные ванны температуры 21—32 °С применяют главным образом для закаливания.

Хвойные ванны. Жидкий хвойный экстракт (25—100 мл) или порошок (50 г) растворяют в воде; На курс лечения — 10—12 ванн по 5— 10 мин в зависимости от возраста. Хвойные ванны можно чередовать с грязелечением: 5—6 ванн, 5— 6 сеансов грязетерапии. Такое сочетание показано соматически ослабленным детям и больным с гиперкинезами. Эфирные масла, находящиеся в хвое, успокаивают нервную систему, рефлекторно воздействуя на рецепторы кожи, дыхательных путей, обонятельный анализатор.

Йодобромные ванны. В естественных источниках (Нальчик, Усть-Качка, Чартак, Сураханы, Кудепста, Ейск) количество йода и брома колеблется от нескольких до сотни милиграмм в 1 л, причем брома в них больше, чем йода. Йодобромные ванны делают также искусственно (70—90 мг/л брома и 40 мг/л йода). Для приготовления такой ванны в 1 л воды растворяют 100 г натрия (калия) йодида и 150—200 г натрия (калия) бромида. Из этого объема для первой ванны емкостью 100 л берут 100— 150 мл. Исходный раствор в темном месте сохраняется 7—8 дней. Для последующих ванн количество концентрированного раствора увеличивают, но не более 400—500 мл на одну ванну. Температура, экспозиция, количество процедур на курс лечения такие же, как для хвойных панн. Йод и соли брома проникают из воды в организм через кожу, по пути воздействуя на кожные нейрорецепторы. Под влиянием йодо-бромных ванн усиливаются процессы торможения в центральной нервной системе. Особенно благоприятное воздействие они оказывают на больных с гиперкинетической формой церебрального паралича.

Валериановые ванны. Для приготовления валериановой ванны 50— 100 г корня валерианы (в зависимости от тяжести заболевания и возраста ребенка) заливают 2 л кипятка и кипятят 15 мин. Через 12—15 мин отфильтрованный настой вливают в ванну. Методика отпуска такая же, как для предыдущих ванн. Валериановые ванны особенно показаны больным с гиперкинетической формой церебрального паралича. Седативное воздействие оказывают также ванны с травлением шалфея, пустырника, душицы, хмеля, полыни.

Морские ванны готовят из естественной морской воды или путем доил вления морской соли к пресной воде из расчета 100—200 г на 10 л. Продолжительность ванны 5—15 мин, температура 36—37 С. Через два дня делают перерыв. Курс лечения — 8—15 ванн. Морские ванны оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие, способствуют закаливанию, улучшают кровоснабжение головного, спинного мозга и мышц. К морской воде можно добавить хвойный экстракт. Солено-хвойные ванны возбуждают: центральную нервную систему, особенно ее вегетативную часть, улучшают обменные процессы.

В комплексной терапии больных церебральными параличами, особенно при нарушении функции сердечно-сосудистой системы, используются газовые ванны (углекислые, кислородные, радоновые, азотистые, сероводородные и др.). В механизме действия газовых ванн, помимо температурного и механического факторов, большую роль играет своеобразное влияние самого газа. Пузырьки газа оказывают как местное раздражающее действие, так и рефлекторное, улучшая дыхание, кровообращение.

На курс лечения — 12—15 ванн, по 6—12 мин в зависимости от возраста ребенка; назначают через 1 — 2 дня.

Жемчужные ванны — самые простые искусственные газовые ванны. С помощью компрессора в ванну нагнетают воздух под давлением 1,0—1,5 атм. В течение всей процедуры вода в ванне из-за большого количества пузырьков воздуха бурлит. Степень бурления и величина пузырьков регулируются давлением. Поскольку при этом довольно сильно раздражаются периферические рецепторы, такие ванны показаны при атактической и атонически-астатической формах церебрального паралича.

Радоновые ванны оказывают разностороннее действие на организм: ускоряют течение процессов регенерации в нервной и мышечной тканях, усиливают процессы торможения в центральной нервной системе, улучшают сон, работу сердца, эндокринных желез, нормализуют обмен веществ, оказывают десенсибилизирующее и противовоспалительное действие, снижают артериальное давление. Во время ванны радон проникает в организм через кожу и дыхательные пути. При этом на коже образуется радиоактивный налет, который сохраняется в течение 2—3 ч, оказывая лечебное действие. В ванну с пресной или морской водой температуры 35—37 °С выливают заранее приготовленный раствор радона или воду из естественных радоновых источников (Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Хмельник, Усть-Кут и др.). Детям с церебральными параличами, как правило, назначают слабые радоновые ванны (14— 20 нКи/л). Радон во много раз тяжелее воздуха и в воде оседает, поэтому рекомендуется, чтобы больной периодически двигался в ванне. В морской воде радон растворяется хуже, чем в пресной. При повышении температуры воды растворимость уменьшается. Поэтому отпускают ванны при температуре не более 35 °С. На курс— 10—12 процедур по 5—15 мин 2 раза в неделю.

Сероводородные (сульфидные) ванны способствуют усилению кровотока в коже и глубоких тканях, улучшают их трофику, оказывают седативное действие на нервную систему. Естественные сероводородные источники имеются в Мацесте, Хосте, Сураханах, Пятигорске, Немирове, Комарове, Трускавце, Нальчике, Старой Руссе, Одессе. Искусственные сероводородные ванны можно приготовить, используя раствор, содержащий не менее 10 мг свободного (не связанного с другими солями), сероводорода. Раствор готовят непосредственно перед процедурой. Рекомендуются сероводородные ванны средней (от 30 до 50 мг/л) и низкой (меньше 30 мг/л) концентрации длительностью 6— 10 мин. Для искусственного приготовления сероводородных ванн в домашних условиях используют реактив Прилипко.

Углекислые ванны оказывают стимулирующее действие на сердечно-сосудистую и нервную системы, поэтому они показаны вялым, апатичным детям, а также больным со сниженным мышечным тонусом. Естественные углекислые источники имеются в Кисловодске, Арзни, Боржоми, Ессентуках, Дарасуне, Джермуке, Пятигорске, Железноводске, Солнечном Закарпатье. Искусственные углекислые ванны можно готовить двумя способами. Первый способ: в специальный аппарат для газирования воды под давлением 2—3 атм. поступает холодная вода, затем, насыщенную углекислотой, через редуктор ее наливают в ванны, наполненные теплой (35—36 °С) водой. Второй способ (химический) основан на принципе вытеснения углекислого газа из углекислых солей хлористоводородной кислотой. В ванну наливают 200 л воды необходимой температуры, добавляют 500 г натрия гидрокарбоната, а затем вливают 550 мл технической хлористоводородной кислоты с удельной массой 1,14—1,15. Воду в ванне осторожно, но тщательно перемешивают. Установлено, что тепловой эффект углекислой ванны больше, чем обычной такой же температуры. Для детей с церебральными параличами оптимальная концентрация углекислоты 0,8 г/л.

Кислородные ванны. Растворенный в воде кислород проникает через кожу в ток крови, улучшает гемодинамику, оказывает седативное влияние на нервную систему. В естественных источниках содержание кислорода невелико, поэтому широко используют искусственные кислородные ванны. Их можно приготовить двумя методами: физическим и химическим. Физический метод: водопроводную, морскую или рапную воду насыщают кислородом из баллона с помощью редуктора и специального приспособления под давлением 1,5—2,5 атм. Химический метод: в ванну с водой добавляют 100 г натрия гидрокарбоната, затем 50 мл 5% раствора медного купороса и 200 мл технического пергидроля, вес тщательно перемешивают. Через 10 мин, когда накопится максимальное количество пузырьков, больной садится в ванну. Процесс активного выделения кислорода длится 30—40 мин. Продолжительность ванны 5— 10 мин.

Азотные ванны оказывают анальгезирующее и десенсибилизирующее действие, снижают тонус мышц, стимулируют обмен веществ, усиливают процессы торможения в центральной нервной системе. Натуральные азотные воды имеются в Нальчике, Цхалтубо, Горячинске, Джалал-Абаде, Гагре, Алма-Арасане, Терсинкс.

Искусственные азотные ванны готовят с помощью специального аппарата насыщения (АН-8). Холодную воду, насыщенную азотом, смешивают с горячей водой (60— 70 °С) в равной пропорции. Температура ванны 35—36 °С, продолжительность процедуры 5—15 мин.

Скипидарные ванны улучшают периферическое кровообращение, трофику тканей, оказывают тонизирующее действие. Скипидарную ванну можно приготовить из белой или желтой эмульсии. При церебральных параличах более эффективны скипидарные ванны на основе белой эмульсии. Ее готовят из 0,75 г салициловой кислоты, 30 г детского мыла, растворенного в 500 г кипящей воды. Остывшую до 40 °С жидкость вливают в бутыль, в которой находится 500 г медицинского скипидара. Эмульсию взбалтывают и хранят в бутылях с притертой пробкой. Для приготовления первой ванны берут 10—15 мл жидкости. В каждой последующей панне дозу увеличивают на 5 мл, но не более 30—40 мл на одну ванну. При жалобах на неприятное ощущение жжения ребенка надо немедленно вынуть из ванны. В таких случаях скипидарные ванны отменяют или уменьшают их концентрацию. После процедуры больного слегка вытирают полотенцем и, укутав одеялами, дают отдохнуть 20—30 мин. Можно назначить также смешанные ванны из белой и желтой эмульсии. Желтая эмульсия готовится из 30 мл касторового масла, 40 г едкого натрия, 225 мл олеиновой кислоты, разведенных в 250 мл воды и соединенных с 750 мл скипидара. Оптимальная температура ванны для больных церебральными параличами 35—36 °С. Смешанные ванны можно назначать только детям старшего возраста после нескольких скипидарных ванн из белой эмульсии.

В комплексной терапии также можно использовать души, в частности подводный душ-массаж. На больного, находящегося в ванне с теплой водой или водой индифферентной температуры, направляют струю воды под давлением 2—4 атм. от периферии к центру. Степень напора воды дозируют с помощью специального регулятора или наконечников различной формы. Массируют конечности, мышцы спины, ягодиц, живота. До и после подводного массажа больной должен спокойно полежать в ванне 2—3 мин. На курс лечения 10—15 сеансов по 4—6 мин. Подводный душ-массаж особенно показан при мышечной гипотонии и контрактурах. В теплой ванне или бассейне методист может проводить массаж, лечебную гимнастику (гидрокинезиотерапия). Детям с церебральными параличами легче выполнять в воде движения, недоступные им в обычных условиях. С целью закаливания применяют контрастные души. Теплые души небольшой продолжительности оказывают седативное воздействие на ребенка.

Грязе- и теплолечение

Грязи, озокерит, парафин, песок оказывают термическое, механическое и химическое действие. Обладая небольшой теплопроводностью, эти лечебные средства легче, чем водные процедуры, переносятся детьми.

Грязелечение. Лечебный эффект грязи обусловлен рядом факторов. Тепло, выделяемое при наложении грязи на поверхность тела, расширяет кровеносные и лимфатические сосуды, повышает обмен веществ, оказывает противовоспалительное действие. Важную роль в стимуляции обмена веществ в мышце и нервной системе, улучшении кровообращения и создании благоприятных условий для течения репаративных процессов играют биологически активные вещества — ферменты, гормоны, входящие в состав грязи. Многие из них, проникая через кожу в кровеносное русло, рефлекторно влияют на центральную нервную систему и внутренние органы. Грязи, оказывая местное и общее рефлекторное воздействие, способствуют ускорению процессов миелинизации, уменьшению очаговых рубцовых изменений в нервной ткани и мозговых оболочках, снижают патологический тонус мышц, повышают эластичность сухожильно-связочного аппарата. Применение грязей показано при всех формах церебральных параличей, особенно при высоком мышечном тонусе, контрактурах, после этапных гипсовых повязок, спастических дизартриях.

С лечебной целью применяют иловые, торфяные и сапропелевые грязи, отличающиеся условиями образования и составом. Иловые грязи используют в Евпатории, Анапе, Одессе, Пятигорске. Торфяные грязи имеются главным образом в болотистых местах. Их теплоемкость меньше, чем у иловых грязей, но они богаче органическими веществами типа гуминов. Сапропелевые грязи — это ил, образующийся в пресных озерах; они оказывают менее выраженное химическое действие.

Грязи можно накладывать локально (на шейно-воротниковую, поясничную области, вдоль позвоночного столба, на конечности, по типу «перчаток», «чулок», «трусов», «шаровар») или на все тело. Грязь подогревают в водяной бане не более чем до 50 С, а накладывают при температуре 38—40 С. Толщина аппликаций 2—3 см. Затем ребенка заворачивают в простыню и одеяло. Отпуская грязи, необходимо следить за состоянием сердечной деятельности (пульсом) и дыханием ребенка. При плохой переносимости процедуру прекращают.

Экспозиция грязевой аппликации изменяется в зависимости от возраста ребенка, переносимости, формы заболевания. Первые процедуры должны быть на 2—3 мин короче, чем последующие. Экспозиция грязи детям до 3 лет — до 10 мин, с 3 до 7 лет — до 7—15 мин, с 7 до 10 лет — 12—15 мин, старше 10 лет—15—20 мин. На курс лечения 10—15 сеансов через день, оптимальная частота — 2—3 процедуры в неделю.

В день приема грязевых процедур нельзя проводить бельнеотерапию. Разрешается аппаратная физиотерапия, но не ранее чем через 2 ч и не позже чем за 30— 40 мин до грязелечения. Через 1,5— 2 ч после грязевой аппликации целесообразно назначать лечебную гимнастику.

При спастических дизартриях применяют грязевые аппликации по методике Анашкина. Грязевую лепешку накладывают на верхнюю губу до носа, на нижнюю губу до подбородка, а также на 3—5 см в стороны от углов рта. Это способствует снижению тонуса спастичных артикуляционных мышц и создаст благоприятные условия для логопедических занятий.

При патологии сердечно-сосудистой системы, плохой переносимости лечения, а также соматически ослабленным детям и детям раннего возраста назначают электрогрязевые процедуры (гальваногрязь или диатермогрязь). В отдельных случаях электрогрязелечение используют как подготовку к курсу грязевых аппликаций. Для отпуска гальваногрязи, подогретую до 38 °С грязь в виде лепешки толщиной 3—5 см в марлевых мешочках накладывают больному на воротниковую зону, артикуляционные мышцы, паретичные конечности. На лепешки грязи кладут электроды, соединенные с гальваническим аппаратом. Грязь содержит большое количество катионов и анионов, поэтому ее кладут со стороны обоих электродов. Плотность тока 0,03— 0,05 мА/см2 поверхности электрода. На курс лечения — 12—15 процедур по 10—20 мин через день.

Методика отпуска диатермогрязи такая же, как гальваногрязи. Сила тока, поступающего от аппарата диатермии, 1—2 мА. На курс лечения 12 процедур по 10—15 мин через день. Гальваногрязелечение более эффективно при гемипаретической форме церебрального паралича и спастической диплегии, а диатермогрязелечение — при гиперкинетической, атактической и атонически-астатической формах.

Кроме того, применяют электрогрязелечение с помощью синусоидального модулированного тока (СМТ) с частотой 5000 Гц, модулированного низкими частотами от 10 до 150 Гц, которые оказывают антиспастическое и сосудорасширяющее действие. СМТ генерируется аппаратом «Амплипульс». Мешочки с грязью кладут под электроды.

Положительные результаты дает и электрофорез грязевым раствором. Электроды располагают чаще всего на задней поверхности шеи, В области верхнегрудных позвонков. Обе прокладки смачивают стандартным грязевым раствором. Сила тока 0,03—0,05 мА, экспозиция 10—25 мин. Процедуры отпускают через день, а при хорошей переносимости — 2 дня подряд, на третий день — отдых. Грязевой раствор в течение 6 мес. сохраняет свои лечебные свойства и расход на одну процедуру незначительный, поэтому метод можно использовать и во внекурортных условиях. При контрактурах хороший эффект дает лечение по методике Штеренгерца с раздвоенным электродом: один —выше контрактуры, второй — ниже. При судорогах, гидроцефалии в степени субкомпенсации, выраженной астении, психомоторном возбуждении грязелечение противопоказано. Повторить курс грязетерапии можно не ранее чем через 4—6 мес.

Озокеритолечение. Озокерит (горный воск) обладает большой теплоемкостью, низкой теплопроводностью и более медленно, чем другие вещества (парафин, грязь), отдает тепло организму, вызывая расширение сосудов. Остывая, озокерит уменьшается в объеме и оказывает компрессионное действие. Биологически активные вещества, содержащиеся в озокерите, обладают ацетилхолиноподобным, эстрогенным и противовоспалительным действием. Озокерит стимулирует регенеративные процессы в соединительной ткани, способствует рассасыванию рубцов, оказывает выраженное влияние на вегетативную нервную систему, нормализуя соотношение между симпатической и парасимпатической частью. От действия тепла улучшается кровообращение, увеличивается лимфоток, снижается возбудимость нервно-мышечного аппарата. Мышцы и связочный аппарат становятся более растяжимыми и эластичными. При наложении на воротниковую зону озокерит стимулирует кровообращение в сосудах головного мозга. Озокерит применяют при тугоподвижности и контрактурах суставов, выраженной спастичности мышц, болевом синдроме.

Для лечения детей чаще применяют кюветно-аппликационный метод. Расплавленный озокерит в смеси с парафином (30—50%) наливают слоем 2—3 см в кювету, на дно которой кладут клеенку. После охлаждения до температуры 38— 40 °С теплый мягкий озокерит вместе с клеенкой накладывают на соответствующий участок (сустав, воротниковую область и т.д.) и заворачивают его фланелевой пеленкой или специально сшитым ватником. На курс лечения 15—20 процедур по 10—30 мин через день. Дети хорошо переносят озокеритолечение. Через 30—40 мин после снятия озокерита показана лечебная гимнастика. При спастических дизартриях озокерит накладывают на артикуляционную зону с захватом жевательных мышц, мышц дна полости рта и шеи (уровень C1—С5).

Парафинолечение. Благодаря большой теплоемкости, низкой теплопроводности, почти полному отсутствию конвекционной способности, абсолютной безводности, свойству выделять большое количество тепла при застывании парафин является эффективным лечебным средством. При остывании парафин уменьшается в объеме на 10—12%, сдавливая облегаемые ткани и способствуя их более глубокому прогреванию.

Применяют два способа парафинолечения. При салфетно-аппликационном способе прокладки (салфетки) из 12—15 слоев марли каждая опускают в предварительно расплавленный парафин температуры 60—65 °С, затем равномерно отжимают и расправляют специальными деревянными пластинами. Сначала на соответствующий участок накладывают большую по величине салфетку (температура не более 45—50 °С), на нее кладут салфетку меньшего размера (температура 55—60СС), затем покрывают клеенкой; больного укутывают.

При кюветно-аппликационном способе расплавленный парафин наливают в кюветы глубиной 4— 6 см, выстланные клеенкой, охлаждают до температуры 45—50 С, затем вместе с клеенкой накладывают на тело больного, укутывая одеялом. После процедуры ребенок должен отдыхать не менее 30— 60 мин. Курс лечения — 10—15 сеансов через день. Противопоказания для парафино- и озокеритолечения то же, что и для грязелечения.

Горячие шерстяные укутывания применяют с целью уменьшения тонуса мышц, увеличения эластичности связочно-суставного аппарата. Они оказывают также рефлекторное воздействие на сердечно-сосудистую и нервную системы. Укутывания целесообразно делать за 30—40 мин до лечебной гимнастики.

Методика укутывания: куски шерстяного трикотажа подогревают до 70—80 °С в специальных автоклавах или в кастрюле с подставкой-сеткой на дне, отжимают, встряхивают, охлаждают до 38—45 °С и накладывают на соответствующие части тела, сверху кладут более горячие куски шерсти (температуры 60—70 °С), затем фланель, клеенку и укрывают одеялом! Курс лечения — 15—20 сеансов по 10—30 мин ежедневно или через день.

Электролечение

При детских церебральных параличах применяют различные виды лекарственного электрофореза, электростимуляцию мышц импульсным и синусоидальным модулированным токами.

Лекарственный электрофорез — метод, основанный на одновременном воздействии на организм гальванического тока и вводимых с его помощью лекарственных веществ. В связи с концентрацией медикаментов на ограниченном участке тела уменьшается их побочное действие, наблюдаемое при оральном и парентеральном введении. Эффективность электрофореза обусловлена действием вводимого вещества на фоне измененной электрическим током реактивности организма, а также повышением адсорбционной способности тканей в межэлектродном пространстве. Кроме того, вещества, введенные в организм с помощью электрофореза, удерживаются в коже до 3 нед, постепенно поступая в кровоток.

При электрофорезе болевые ощущения менее выражены, чем при внутримышечных инъекциях. Методом электрофореза можно вводить препараты кальция, магния, йода, брома, церебролизин, пирогенал, лидазу, галантамин, прозерин, дибазол и др.

Под матерчатую прокладку с металлической пластинкой помещают фильтровальную бумагу, смоченную раствором лекарственного вещества в концентрации от 1—2 до 5—10%. Лекарственные вещества вводят с полюса, заряд которого аналогичен заряду активной части препарата. С противоположных полюсов можно ввести одновременно обе части лекарства. Плотность тока 0,03—0,08 мА/см2. На курс— 8—15 процедур ежедневно или через день по 5—20 мин в зависимости от возраста и состояния ребенка. Прокладки для положительных и отрицательных ионов лекарственных препаратов следует хранить и кипятить отдельно. Желательно для каждого лекарства иметь отдельные прокладки с несмываемыми отметками.

Глазнично-затылочный электрофорез по Бургиньону — метод одновременного воздействия постоянного электрического тока и вводимых им лекарственных веществ на патологический очаг, расположенный интрацеребрально. Электроды круглой формы из 10—12 слоев марли накладывают на глазницы при закрытых глазах. Другой электрод размером 5X10 см располагают на задней поверхности шеи. По глазнично-затылочной методике можно вводить новокаин, кальция йодид, лидазу, магний, кальция хлорид.

Гальванический воротник по Щербаку. Один электрод в форме шалевого воротника располагают на верхней части спины так, чтобы концы его покрывали надплечья и ключицы, второй электрод площадью 150—300 см2—в пояснично-крестцовой области. По этой методике целесообразно вводить кальций, бром, магний, новокаин, лидазу, теоникол, алоэ, эуфиллин, церебролизин, ноотропил, пирогенал. Сочетанное влияние гальванического тока и лекарственных веществ улучшает функциональное состояние нервной системы, расширяет сосуды головного мозга, снижает мышечный тонус, ослабляет патологическую постуральную активность.

Общий электрофорез по Вермелю. Один электрод располагают в межлопаточной области, другой, раздвоенный, в области икроножных мышц. Лекарственные вещества те же, что и при электрофорезе воротниковой зоны. Общий электрофорез оказывает воздействие на мышцы туловища, грудные и поясничные сегменты спинного мозга, периферические нервы, костно-суставной аппарат туловища и конечностей.

Электрофорез лидазы на приводящие мышцы бедер показан при аддукторном спазме. Два электрода (100—150 см2), смоченные в растворе лидазы с новокаином (30 мл 0,5% раствора новокаина + 64 ЕД лидазы), накладывают на внутренние поверхности бедер и соединяют их с анодом гальванического аппарата. Электрод площадью 300 см2 накладывают на пояснично-крестцовую область и соединяют с катодом. Введение лидазы способствует улучшению кровообращения, уменьшает плотность соединительной ткани, оказывает рассасывающее действие. Мышцы становятся более растяжимыми, угол отведения бедер увеличивается, уменьшается перекрест ног.

Электрофорез новокаина по методу Новожилова. Один электрод с прокладкой (50—200 см2) смачивают 0,25—0,5% раствором новокаина и накладывают на область позвоночного столба с захватом паравертебральных отделов (для верхних конечностей от С4 до D4, для нижних — от L5 до S2) и соединяют с положительным полюсом гальванического аппарата. Второй электрод, индифферентный, помещают продольно выше или ниже первого и соединяют его с отрицательным полюсом. Новокаин тормозит патологические афферентные импульсы, поступающие в центральную нервную систему, нормализует возбудимость двигательных зон головного мозга. В результате снижается мышечный тонус и уменьшаются гиперкинезы.

Электрофорез новокаина и адреналина по методу Левина. Под воздействием новокаина с адреналином на область дистальных отделов пальцев кистей и стоп значительно уменьшаются патологические проприоцептивные импульсы в центральную нервную систему, снижается мышечный тонус и подавляются гиперкинезы. В смеси, содержащей 40 мл 0,5% раствора новокаина, подогретого до 37 °С, и 8 капель раствора адреналина 1 : 1000, смачивают 4 салфетки из 8—10 слоев марли каждая, которыми обертывают 1—2 концевые фаланги пальцев. Поверх салфетки кладут прокладку, смоченную теплой водой, и электрод. Электроды с пальцев рук соединяют раздвоенным проводом с анодом гальванического аппарата, а с пальцев стоп — раздвоенным проводом с катодом. Через 10—15 мин после начала процедуры полярность тока меняется.

Назальный электрофорез новокаина и кальция. Лекарственные вещества, применяемые при назальном электрофорезе, проникают через слизистую оболочку носа в периневральные пространства обонятельного и тройничного нервов и далее в спинномозговую жидкость и центральную нервную систему. Введенный таким образом новокаин понижает возбудимость моторных зон коры большого мозга, тормозит поток афферентных импульсов на уровне ретикулярной формации ствола мозга. Кальций способствует нормализации процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе. У больных церебральными параличами после курса назального электрофореза новокаина и кальция снижается мышечный тонус, увеличивается объем активных движений, а в ряде случаев уменьшаются гиперкинезы. Через 20—30 мин после процедуры целесообразно проводить лечебную гимнастику. Слизистую оболочку носа перед электрофорезом промывают ватным тампоном, смоченным в воде. Марлевые турунды длиной до 15—18 см смачивают 0,5% раствором новокаина, подогретого до 37 °С, с добавлением раствора адреналина (1 капля на 5 мл), или 2% раствором кальция хлорида, пинцетом вводят в обе ноздри так, чтобы они плотно прилегали к слизистой оболочке носа. Свободные концы турунд соединяются и укладываются поверх небольшой клееночки, помещенной на верхней губе. Их прикрывают свинцовой пластинкой размером (1—2)ХЗ см, соединенной с анодом гальванического аппарата. Второй электрод располагают на задней поверхности шеи или верхнегрудном отделе позвоночного столба и соединяют с катодом. Во время процедуры больной находится в лежачем положении.

Электростимуляция мышц при детских церебральных параличах способствует повышению тонуса и силы ослабленных групп мышц, антагонистичных спастичным, уменьшению дистрофических изменений, восстановлению реципрокных взаимоотношений. Ранее бездействовавшая мышца начинает сокращаться, и ребенок получает представление о ее функции. Спустя некоторое время дается задание волевым путем вызвать сокращение мышцы одновременно с током, а затем и без него. Целесообразно перед электростимуляцией провести тепловую процедуру. С целью электростимуляции можно применить импульсный ток по Семеновой и синусоидальный модулированный ток.

Импульсный ток воздействует на проприорецепторы мышц, вызывая их своеобразную анестезию, что сокращает поток импульсов в центральную нервную систему, снижая мышечный тонус и уменьшая гиперкинезы. В качестве источника импульсных токов используют аппараты АСМ-2, АСМ-3, «Электросон». На тыльные поверхности ногтевых фаланг кистей и стоп накладывают смоченные в теплой воде электроды в виде узкой полоски (шириной 1 —1,5 см, длиной 5 см). Электроды с пальцев обеих кистей соединяют раздвоенным электродом с анодом, со стоп — с катодом. Затем включают импульсный ток. Силу тока постепенно увеличивают с 2 до 12 мА медленным и плавным движением потенциометра, частота импульсов 80—100 в 1 с, длительность импульса 3 мс. В середине процедуры полярность тока меняется. На курс лечения 20—25 сеансов от 5 до 20 мин через день. При частых судорожных припадках, повышенной возбудимости нервной системы, расстройствах сна лечение импульсными токами противопоказано. После импульсного тока целесообразно назначать лечебную гимнастику, а до него — тепловые процедуры и массаж.

Стимуляция мышц синусоидальным модулированным током (СМТ) способствует улучшению их трофики, кровоснабжения, оказывает болеутоляющее действие, стимулирует ослабленные мышцы и снижает тонус спастичных. Источником СМТ служат аппараты «Амплипульс». Для получения модулированных колебаний используют переменный синусоидальный ток с частотой 5000,Гц. Частоту модуляций можно варьировать в пределах 10—150 импульсов, глубину модуляций в пределах 0—100%, длительность серий импульсов — от 1 до 5 с. Аппараты обеспечивают 4 рода работы.

I. род работы (ПМ — постоянная модуляция) — непрерывное модулирование колебаний в любой из указанных выше частот модуляции применяют для снижения тонуса спастичных мышц. Используя раздвоенный электрод, можно расслаблять симметричные мышцы или применять методику сегментарного воздействия на шейные, нижнегрудные и верхнепоясничные отделы позвоночного столба.

II род работы (ПП — посылка — пауза) — серии модулированных колебаний с любой из указанных выше частот модуляции, чередующиеся с паузой, используют для стимуляции ослабленных групп мышц-антагонистов спастичных, а также при общей мышечной гипотонии. Один электрод располагают на двигательной точке мышцы, другой — в области ее прикрепления.

III род работы (ПН — посылка модулированных и немодулированных колебаний) — серии модулированных колебаний с любой из указанных выше частот модуляции, чередующиеся с сериями немодулированных колебаний (с частотой 5000 Гц). Как и II род работы, применяют для стимуляции ослабленных мышц, но ПН обладает к тому же выраженным анальгезирующим действием.

IV род работы (ПЧ — перемежающиеся частоты) — серии модулированных колебаний с любой из указанных выше частот модуляций, чередующиеся с сериями модулированных колебаний с частотой модуляции 150 Гц. Стимулирует ослабленные мышцы, одновременно заметно уменьшает спастичность мышц-антагонистов.

СМТ можно применять также для стимуляции артикуляционных мышц.

Диадинамическая терапия — метод воздействия постоянными импульсными токами полисинусоидальной формы с экспоненциальным задним фронтом импульса частотой 50 и 100 Гц. В качестве источника импульсных токов используют аппараты «Диадинамик», «СНИМ», «Тонус», «Биопульсатор». Такие токи усиливают процессы торможения в центральной нервной системе, дают противоболевой эффект. Их также можно использовать для электростимуляции мышц. Электроды располагают паравертебрально на шейно-верхнегрудные (при поражении рук) и пояснично-крестцовые (при поражении ног) отделы позвоночного столба. Пользуются также методикой поперечного наложения электродов на кисти и стопы при силе тока 1—2 мА для детей дошкольного возраста и 1,5—2,5 мА для школьников. На курс лечения 10—12 сеансов по 10 мин. Диадинамические токи могут вызывать ощущение жжения под электродами и поэтому не всегда хорошо переносятся детьми.

Электросон — метод воздействия на головной мозг импульсным током постоянного направления и низкой частоты, прямоугольной формы, слабой силы и малой длительности импульса. Его применяют для нормализации функционального состояния центральной нервной системы, улучшения сна. В результате стимуляции подкорково-стволовых отделов мозга, в частности возбуждения лимбических систем и понижения активирующих влияний ретикулярной формации среднего мозга, усиливаются тормозные процессы в коре большого мозга. В практике используют несколько моделей аппаратов электросна — ЭС-2, ЭС-3, ЭС-4. Для лечения электросном необходима отдельная затемненная, хорошо вентилируемая комната. Перед процедурой целесообразно провести сеанс «малой» психотерапии. Больного укладывают в постель, на закрытые веки обоих глаз и в области сосцевидных отростков височной кости помещают гидрофильные прокладки из ваты, смоченные изотопическим раствором натрия хлорида или лекарством. На них накладывают электроды-чашечки, заполненные влажными тампонами. Электроды, расположенные на веках, соединяют с отрицательным, а электроды на сосцевидных отростках — с положительным полюсом аппарата. Для детей оптимальны импульсы частотой в пределах 20— 70 Гц при силе тока от 4 до 15 мА. На курс лечения 15—20 процедур по 40—60 мин ежедневно или через день.

Индуктотерапия - воздействие на организм высокочастотного электромагнитного ноля. Кабель-индуктор располагают на расстоянии 1 —1,5 см от места воздействия. При этом образуются вихревые токи, вызывающие теплообразование. Применяют аппараты ДКВ-2 и ИКВ-4 (ЭВТ-I). Метод используется с целью глубокого прогревания, улучшения трофики тканей, рассасывания воспалительных очагов, уменьшения спастичности мышц. В области спины кабель-индуктор располагают Т-образно с захватом шейно-воротниковой зоны, в области ног — в виде спирали из трех витков вокруг каждой конечности от уровня верхней трети бедра до нижней трети голени. Выходная мощность — 30 Вт. Дозировка слаботепловая (160 — 200 мА). На курс 10 процедур по 8—10 мин.

Многоканальное программное биоэлектрическое управление движениями с помощью системы «Миотон». Объект воздействия — различные нейромоторные образования. Принцип действия каждого канала управляющего устройства заключается в том, что усиленные и интегрированные биопотенциалы донора, снятые с определенной мышечной группы и выполняющие роль алгоритма движения, управляют сигналами от импульсного генератора, подаваемыми определенной мышечной группе реципиента. Сигналы от донора, заложенные в блоки магнитной памяти, позволяют многократно повторять программу движений.

Метод программного биоэлектрического управления движениями целесообразно применять для лечения детей старшего возраста с двигательными расстройствами средней и легкой степени. При гиперкинетической форме церебрального паралича и формах, осложненных судорожным синдромом, этот метод не показан. Его крайне сложно использовать для лечения детей со сниженным интеллектом. Стимулируют группы мышц, антагонистичные спастичным. В течение первых 3—5 сеансов к стимулируемым мышцам следует применять подпороговые сигналы с одновременным пассивным движением в суставе. Далее величину управляющего сигнала постепенно увеличивают до достижения максимального сокращения стимулируемой мышцы. Оптимальный режим управления (10 с — посылка, 50 с — пауза) обеспечивает постепенное увеличение сокращения паретичной мышцы и ее быстрое последующее расслабление. Перед сеансом стимуляции показаны горячее укутывание, водные процедуры или лечебная гимнастика с целью расслабления спастических мышц. При условии достаточного снижения мышечного тонуса допускается воздействие управляющего сигнала и на гипертоничные мышечные группы, однако продолжительность такого воздействия должна быть ограничена. Форма огибающей кривой управляющего сигнала с затянутым до 5—6 с передним фронтом и крутым спадом обеспечивает постепенное растяжение спастичной мышцы и не вызывает рефлекторного повышения мышечного тонуса.

В последние годы с целью тренировки движений успешно используют метод электромиографической обратной связи (ЭМГ-ОС) (Л. А. Черникова, 1984; В. R. Seeger и соавт., 1981). Его сущность заключается в том, что с помощью электронных устройств, например электромиографов, биоэлектрическая активность, зарегистрированная в определенных мышцах больного, преобразуется в контрольные сигналы двух видов — зрительные и звуковые, изменяющиеся пропорционально величине биоэлектрической активности. Больной, концентрируя внимание на этих сигналах, пытается сознательно управлять уровнем биоэлектрической активности в мышцах при различных двигательных реакциях. ЭМГ-ОС используют как для снижения тонуса в спастичных мышцах, так и для тренировки ослабленных паретичных мышц. Применение многоканальных приборов даст возможность больному обучиться активно преодолевать содружественные движения посредством подбора таких положений, при которых тонические реакции в паретичных конечностях минимальны. Этот метод применяют для лечения детей старшего возраста с сохранным интеллектом.

Метод функциональной стимуляции тыльного сгибания стопы и кисти. Клиникой нервных болезней педиатрического факультета 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова предложен метод функциональной стимуляции перонеального нерва с помощью аппарата СПН-1 с целью коррекции положения стопы при ходьбе (Г. Н. Авакян и соавторы, 1983). Стимуляция осуществляется пачками монополярных однофазных прямоугольных импульсов длительностью 0,5 мс. Длительность посылок прямоугольной формы от 0,2 до 1,6 с, амплитуда стимулирующего тока регулируется в диапазоне от 0 до 60 мА. Для процедуры используют биполярные накожные электроды с выступающим активным диском, вмонтированным в резиновую манжету. Межэлектродное расстояние — 20 мм. Биполярный электрод накладывают над проекцией перонеального нерва кзади от головки малоберцовой кости. Подъем стопы стимулируется во время ходьбы в фазе активного переноса ног с помощью выключателя, вмонтированного в стельку мягкой обуви. При контакте пятки с полом в начале опорной фазы стимулятор автоматически отключается и включается вновь лишь при отрыве стопы от пола. Таким образом режим работы стимулятора синхронизируется с темпом ходьбы. Продолжительность сеанса — 15—20 мин, курс лечения 7— 10 процедур. Функция подъема стопы улучшилась после 2—3 процедур у 13% больных, по окончании полного курса лечения — у 85% больных.

При стимуляции тыльного сгибания кисти биполярный электрод накладывают над проекцией короткого разгибателя пальцев на расстоянии 1,5 см ниже и кзади от латерального надмыщелка плеча. Стимуляцию проводят в заданном режиме работы аппарата при тех же параметрах, что и для стопы.

Климатотерапия

Климатотерапия — воздействие на организм естественных природных факторов — воздуха, солнечного излучения, воды. Их особенно успешно используют на специализированных климатических курортах — в Крыму, на Кавказе, в Средней Азии, Прибалтике. На курортах наряду с климатическими применяют и другие виды лечения (бальнео-, грязелечение и др.). Под влиянием климатолечения происходят перестройка нервной системы, улучшаются ее регулирующие функции, совершенствуются адаптационно-приспособительные и восстановительные механизмы, повышается неспецифическая резистентность организма. На некоторых детей благотворное влияние оказывает смена климатической зоны. Вместе с тем, у детей с церебральными параличами «климатическая адаптация» бывает довольно продолжительной, поэтому их лечение целесообразнее организовывать в пределах привычной климатической зоны.

Общие принципы климатотерапии — постепенность, систематичность и учет индивидуальных реакций ребенка.

Аэротерапия — воздействие открытого свежего воздуха с целью лечения и закаливания организма. Существуют разнообразные формы аэротерапии — длительное пребывание на свежем воздухе (прогулки, воздушные ванны), на открытых верандах (включая сон), в хорошо проветриваемом помещении (сон при открытых окнах), на берегу водоема (морс, лиман), воздух которого насыщен солями, озоном, фитонцидами водорослей.

Положительное влияние аэротерапии на больных церебральными параличами связано с повышенным снабжением организма кислородом, а также с действием других факторов внешней среды — температуры, влажности, давления, скорости движения воздуха, электрического состояния атмосферы и др. Чистый воздух стимулирует более глубокие дыхательные движения, улучшает вентиляцию легких. В результате раздражения кожных рецепторов открытых частей тела и нервных окончаний слизистых оболочек верхних дыхательных путей наступает охлаждение, под влиянием которого стимулируется обмен веществ. Дозированное воздействие свежего воздуха может быть в виде общих или местных (не полностью или частично обнаженный ребенок) воздушных ванн. Они проводятся на берегу в тени под тентом, в климатопавильонах, в дендрариях, на верандах. Места отпуска воздушных ванн должны быть защищены от воздействия прямых солнечных лучей. Правильно дозированные воздушные ванны способствуют закаливанию организма. Наблюдения показали, что больные церебральными параличами, регулярно принимавшие воздушные ванны, меньше болеют интеркурентными заболеваниями, лучше переносят санаторное лечение, у них уменьшается разница кожной температуры на открытых и закрытых участках тела, что свидетельствует о совершенствовании терморегуляторных механизмов.

Детям с церебральными параличами рекомендуется начинать воздушные ванны при температуре воздуха не ниже 22—24 °С, при полном безветрии. Через несколько дней температура воздуха может быть и ниже (19—21 °С), а скорость ветра — до 3 м/с. Ослабленным детям с нарушенной терморегуляцией первые воздушные ванны проводятся при частично обнаженном теле. Продолжительность первых 2—3 воздушных ванн не должна превышать 20—30 мин. При хорошей переносимости длительность их постепенно увеличивают на 15— 25 мин и доводят до 1—2 ч. Воздушные ванны рекомендуется принимать не ранее чем через 30— 40 мин после еды. Нужно избегать как переохлаждения (появление «гусиной» кожи, посинение, побледнение), так и перегревания (испарина на теле). Лучшее время для воздушных ванн — утренние часы, когда воздух чище.

Облучение солнечными лучами (гелиотерапия) повышает сопротивляемость организма к различным инфекциям и простудным заболеваниям, нормализует обмен веществ. Дети с церебральными параличами очень чувствительны к солнечным лучам, поэтому гелиотерапию нужно проводить осторожно и строго дозировать. Различают общие и местные солнечные ванны. При местных действию солнечных лучей подвергаются только отдельные участки тела (одна или более конечностей, воротниковая зона, поясничная область и т.п.), а при общих — все тело. Продолжительность гелиотерапии определяют калориметрическим методом. Начинают с 10 кал и ежедневно увеличивают дозу на 5 кал, доводя до 40—50 кал. При отсутствии калориметра солнцелечение дозируется минутами. Начинают с 2 мин на каждую сторону тела, увеличивая продолжительность ежедневно на 1—2 мин, но не более 20—30 мин общего облучения. Лучшее время года для приема солнечных ванн — с мая по сентябрь, лучшее время суток —с 8.00 до 11.00. В зимнее время солнечные ванны можно заменить ультрафиолетовым облучением через день с постепенным увеличением биодозы от 1/2 до 2. На курс лечения 18—20 облучений.

Водные процедуры, применяемые с целью закаливания, могут быть в виде обмываний, обтираний, обливаний, душей, купаний в открытых водоемах. Их используют на протяжении всего года. Обмывание проводится с помощью губки или мягкого полотенца, хорошо смоченного водой температуры 35—36 °С с последующим снижением на 1°С каждые 4—5 дней. Обмывание, так же как обтирание, может быть местным (отдельных частей тела) и общим. Обтирание проводится махровым полотенцем, смоченным в воде температуры 33— 36 °С. Затем сухим полотенцем растирают кожу до покраснения. Лучше использовать для обтирания морскую воду.

Обливание — более сильно действующая процедура, чем обмывание и обтирание; оно может быть частичным и общим. Ребенка обливают водой температуры 33—36 °С, затем кожу досуха растирают махровым полотенцем.

При купании в море (лимане, реке, озере) на организм воздействуют термические, химические и механические факторы. Активизируется деятельность нервной и сердечно-сосудистой систем, ускоряется обмен веществ, усиливается теплообмен, ребенок становится менее чувствительным к простудным заболеваниям. Вода создаст благоприятный фон для мобилизации двигательных функций. Больные церебральными параличами плохо владеют своими движениями, поэтому купать их надо маленькими группами (по 4—5 человек), помогая каждому выполнять упражнения в воде. Продолжительность купания в любом открытом водоеме зависит не только от температуры воды, но и от метеорологических факторов (температура воздуха, скорость ветра и др.), степени закаленности организма. Ослабленным и непривычным к купаниям детям вначале лучше принять 3—4 ванны при температуре 34—28 °С или влажные обтирания, а затем перейти к купаниям в открытом водоеме. Купания начинают при температуре воды не ниже 20—21 °С, воздуха 22—23 °С, скорости ветра не более 3 м/с и отсутствии волн. Продолжительность первых 2—3 купаний не должна превышать 2— 3 мин. Постепенно, через каждые 2 дня ее увеличивают на 2—5 мин. Оптимальное время суток для купаний 8.00—11.00 и 16.00—18.00. После купания рекомендуется обтереть тело полотенцем, обсушиться на солнце, 30—40 мин отдохнуть в тени.

Во время пребывания ребенка на пляже можно делать песочные ванны, которые дети с церебральными параличами переносят легче, чем грязевые аппликации. Для песочных ванн на пляже отводится специальная площадка. Песок должен быть чистым, без ракушек. После прогрева солнечными лучами до нужной температуры песок насыпают слоем 3—7 см на все тело или его часть. Голова, шея и область сердца должны быть свободны и находиться в тени. Для первых ванн песок нагревают до 47 С. Затем его температуру постепенно повышают до 52 °С. Длительность процедуры 5—12 мин. В первые 1 — 2 мин ребенок может испытывать ощущение жара. Затем обильно выделяющийся пот увлажняет прилегающие к телу слои песка, и это ощущение исчезает. При появлении сердцебиения, одышки, возобновлении ощущения жара процедуру нужно прекратить. После песочной ванны полезно обливание теплой водой или обтирание, обязателен отдых в тени (в помещении) в течение 1—2 ч.

Методика лечебного плавания может применяться как в естественных водоемах, так и в бассейнах, ваннах. В водной среде снижается мышечный тонус, облегчаются активные движения, увеличивается их объем, что позволяет тренировать возрастные двигательные навыки. Используя специальные упражнения, можно подавлять патологическую тоническую активность, способствовать выработке опорной реакции рук, ног, реципрокных движений конечностей, реакций равновесия. Во время упражнений в воде происходит физиологическая и эмоциональная перестройка организма, и ребенок легче включается в произвольную двигательную активность. Методику лечебного плавания используют как для предупреждения, так и для разработки уже имеющихся контрактур и деформаций. Стимуляцию двигательной активности детей с церебральными параличами могут проводить родители в домашних условиях, используя для этого обычную ванну или с настоем лечебных трав.