Дети-инвалиды

Глава 6. Характеристика речевых нарушений у больных ДЦП

Изучению состояния речевых функций при ДЦП посвящено достаточно большое количество работ. Многочисленные отечественные и зарубежные авторы отмечают, что при ДЦП наряду с нарушениями опорно-двигательного аппарата очень часто отмечаются разнообразные речевые расстройства. По мнению разных исследователей, такие нарушения имеют место у 70 — 80% данного контингента больных (К.А.Семенова, 1968; Л. А. Данилова, 1977; Е.М. Мастюкова, М. В. Ипполитова, 1985; М.В.Ипполитова, 1989). Дефекты звукопроизносительной стороны речи при ДЦП отмечал еще В.Литтль. В генезе наблюдаемых речевых расстройств, наряду с повреждениями определенных структур мозга, большое значение
имеет вторичное недоразвитие премоторно-лобной и теменно-височной коры больших полушарий (Е.М.Мастюкова, 1988).
Особенностью расстройств речи у детей с церебральными параличами является их патогенетическая общность с двигательными нарушениями, что находит свое выражение в взаимосвязи между развитием речи и формированием общей моторики (Л.Т. Журба, Е.М.Мастюкова, 1981; М. В. Ипполитова, 1989).
Патогенетическая общность двигательных и речевых нарушений у детей с церебральными параличами определяется следующими основными моментами:
1. Анатомической территориальной близостью в расположении корковых двигательных и речевых зон, проводящих путей. К корковым речевым зонам тесно примыкают корковые двигательные области, играющие важную роль в организации двигательного акта. Зона Брока находится в непосредственном анатомическом единстве с премоторной областью. К ней самым тесным образом примыкает поле 6. Если зоне Брока придается большое значение во «временной» организации речевой функции (А.Р.Лурия, 1962), то премоторная область и поле б имеют то же значение в отношении двигательных функций. Большое значение для формирования моторного компонента речи имеет
своеобразное развитие участков коры головного мозга, расположенных в нижней части передней центральной извилины. Там представлена иннервация мышц лица, языка, нижней челюсти, глотки и гортани. Эти области находятся рядом с двигательными зонами мышц туловища и верхних конечностей, особенно кисти. Существенное значение в реализации двигательного акта и моторного компонента речи имеют подкорковые узлы и их связи. В осуществлении двигательного и речевого акта также важную роль играют структуры среднего мозга с прилегающими к нему участками ствола мозга и мозжечок. При поражении всех этих мозговых систему больных ДЦП обычно отмечаются сочетанные двигательные и речевые расстройства.
2. Общность функционирования двигательной и речевой системы. Обратная афферентная импульсация, основанная на четкости кинестетического восприятия в речевой мускулатуре, имеет большое значение в формировании как импрессивной, так и экспрессивной речи. Кинестетическое чувство сопровождает работу всех мышц, в том числе и органов артикуляции.
Таким образом, речь, развиваясь в тесном единстве с моторикой, требует для своего становления выполнения ряда необходимых условий:
1. Анатомической сохранности и достаточной зрелости тех мозговых систем, которые участвуют в речевой функции.
2. Сохранности кинестетического, слухового и зрительного восприятия.
3. Достаточного уровня интеллектуального развития ребенка, который обеспечивал бы его потребность в речевом общении.
4. Нормального строения периферического речевого аппарата.
5. Адекватного эмоционального и речевого окружения.
Возникновение у детей с ДЦП речевой патологии обусловлено двумя основными причинами. С одной стороны, ее сформирование вызвано наличием у больных разной степени тяжести органических поражений отдельных корковых и подкорковых структур мозга, принимающих участие в обеспечении речевых функций, с другой — вторичным недоразвитием или замедленным «созреванием» у них премоторно-лобных и теменно-височных корковых структур, нарушениями темпа и характера образования зрительно-слуховых и глухо зритель но-моторных нервных связей. У здоровых детей формирование этих церебральных структур и их взаимоотношений наиболее интенсивно происходит уже в послеродовый период. Оно находятся в прямой зависимости от адекватности и силы стимулирующей афферентной импульсации, поступающей в головной мозг ребенка от его речевых и скелетных мышц. У больных ДЦП афферентное воздействие на мозг искажено. Это, в свою очередь, усиливает имеющиеся у них церебральные дисфункции или вызывает появление новых, приводит к асинхронной деятельности полушарий головного мозга. Речевые расстройства, представляющие одно из клинических проявлений церебральных параличей, таким образом, выступают как следствие тесного взаимодействия двух патогенетических церебральных механизмов. Первый из них связан с «поломкой» определенных структур центральной нервной системы и, в результате, «выпадением» развития у ребенка отдельных звеньев речевой функции. В этих случаях у него имеют место признаки общего недоразвития речи. Второй обусловлен дизонтогенетическими процессами, ретардированным или асинхронным «созреванием» некоторых отделов головного мозга у больных ДЦП, что приводит к появлению более обратимых речевых расстройств, обозначаемых как «задержки речевого развития».
Как и формирование двигательного стереотипа, становление у здорового ребенка речевых функций имеет свои закономерности. Этот процесс может быть условно разделен на два основных периода:
1) доречевого развития;
2) собственно развития речи.
Каждый из них, в свою очередь, имеет свои этапы (Е.М.Мастюкова, 1988).
В периоде доречевого развития ребенка, продолжающемся обычно все первые 12 месяцев его жизни, различают 4 главных этапа. На I этапе, длящемся в среднем до 1,5 месяцев после рождения, у здоровых детей рефлексы орального автоматизма — сосательный, глотательный, губной, хоботковый, поисковый и другие — являются хорошо выраженными. В то же время у больных ДЦП они, как правило, угнетены. В результате затрудняется как процесс кормления, так и развитие у них первых голосовых реакций, при этом в первые недели жизни крик у таких больных либо вообще отсутствует, либо является очень тихим или монотонным. Расстройства крика при ДЦП часто сочетается с псевдобульбарными или бульбарными нарушениями.
На II его этапе, длящемся от 1,5 до 3 месяцев, у здорового ребенка некоторые рефлексы орального автоматизма (поисковый, хоботковый, ладонно-ротовой) постепенно ослабляются. Крик, кряхтенье, гуление начинают приобретать коммуникативное значение. Формируется слуховое внимание, появляются первые дифференцированные звуки. У больных ДЦП в этот период рефлексы орального автоматизма по-прежнему усилены. Голосовые реакции (крик, кряхтенье! не приобретают коммуникативного значения. У них обнаруживаются гипомимия, асимметрия лица, паретичность мышц губ, спастичность, гиперкинезы и тремор языка, его неправильное положение в ротовой полости (корень языка напряжен, весь он оттянут назад, кончик не выражен).
На III этапе доречевого развития (3 — 4,5 мес.) у здорового ребенка появляется истинное гуление, наблюдается начало формирования лепета. У больных ДЦП указанный этап крайне рудиментарен. Нередко в этих случаях он наступает лишь к концу первого года жизни.
На IV его этапе (5 — 12 мес.) у здорового ребенка лепет уже достаточно сформирован, появляется контроль высоты и громкости голоса, совершенствуется функция дыхания, удлиняется произвольный выдох. Дети с церебральными параличами в этот период отличаются нарушениями тонуса артикуляционных мышц, ограничением произвольных движений языка, губ, оральными синкинезиями, насильственными движениями. Для них характерны нарушения голоса и дыхания, выраженность рефлексов орального автоматизма, отсутствие лепета. При этом имеют место слабое слуховое дифференцирование голоса, тона, недостаточность слухового внимания, что затрудняет у больных формирование начального понимания обращенной речи.
В период собственно развития речи у здорового ребенка формируются выразительность и внутренняя взаимозависимость всех ее сторон: фонетической, лексической и грамматической. Наиболее активно и быстро они развиваются на протяжении первых 5 лет жизни детей. У больных ДЦП в результате нарушения функции артикуляционного аппарата страдает, прежде всего, развитие фонетической стороны речи, звукопроизношение. В этих случаях на начальных этапах развития речи дети не произносят многих звуков. В дальнейшем часть из них произносится искаженно или заменяется близкими по артикуляции звуками. Речь формируется невнятной, возможности к вербальному общению у многих больных ДЦП ограничены. Такие дети нередко не различают многие звуки на слух, то есть у них страдает нормальное развитие фонематического восприятия. Возможно не только замедленное, но и атипичное формирование речи, отставание в развитии ее лексико-грамматической стороны. С большой задержкой у ряда больных ДЦП пополняется активный словарный запас. Длительное время у них могут сохраняться нарушения грамматического строя речи. Особенно страдает у таких детей развитие связной речи. Для ее формирования необходимо тесное взаимодействие фонологических, грамматических и лексических умений и навыков. У больных ДЦП отмечаются разнообразные расстройства развития связной речи. В одних случаях недостаточен смысловой уровень ее организации. В других — возможны слабость мотивации речевого высказывания или малодифференцированная его направленность. Для таких больных характерны и качественные особенности понимания обращенной к ним речи. У ряда этих детей затруднено различение фраз с правильным и нарушенным синтаксическим согласованием слов. У других — недостаточная дифференциация обратных словесных конструкций типа «брат отца — отец брата» и т.п. Иногда имеет место неточное восприятие отдельных фонем. Тогда вторично нарушается и понимание атрибутивных конструкций, окончаний единственного и множественного числа. В школьном возрасте для детей с церебральными параличами характерны нарушения также и письменной речи.
Клинические формы речевых нарушений при ДЦП крайне разнообразны. Это обусловлено, с одной стороны, особенностями локализации и степенью тяжести органического поражения головного мозга таких больных, с другой — их возрастом, уровнем «зрелости» церебральных структур, ответственных за функцию речи, компенсаторными возможностями центральной нервной системы конкретного ребенка. «Поломка» или «искажение» формирования у него речевой функции может произойти как в период доречевого развития, так и в период собственного развития речи. Соответственно и характер клинической симптоматики будет различным. Все многообразие речевых расстройств можно систематизировать и подразделить на следующие формы:
I. Дизартрия — нарушения произносительной стороны речи, вызванные патологической иннервацией мышц речевого аппарата. При этом изменения звукопроизношения и голоса обусловлены поражением рече-двигагельных механизмов головного мозга. Выраженность речевых расстройств при дизартрии может еще более нарастать из-за сопутствующих атрофий мышц, гиперкинезов, синкинезий, оральной апраксии, парезов и параличей речевой мускулатуры. У таких больных в большей или меньшей степени страдает интонационно-мелодическая, лексическая и структурно-синтаксическая речь. В зависимости от локализации патологического процесса в центральной нервной системе различают бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую, мозжечковую и корковую формы дизартрии.
Бульварная дизартрия развивается у больных ДЦП, у которых в патологический процесс вовлечены некоторые двигательные ядра продолговатого мозга. Для таких детей характерны парезы мышц глотки, гортани, языка. В результате нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание. Низкая подвижность голосовых связок, мягкого неба обусловливают слабость, назализацию голоса больного, затрудняют произношение звонких звуков. Речь обычно невнятная, замедленная. Лицо амимично.
Псевдобульбарная дизартрия обусловлена поражением у ребенка с ДЦП проводящих путей центральной нервной системы, обеспечивающих связь коры и двигательных ядер продолговатого мозга. Клинические проявления сходны с таковыми при бульбарной дизартрии. Однако терапевтические возможности при ней значительно выше, а прогноз благоприятнее.
Подкорковая дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга, для нее характерны нарушения мышечного тонуса и гиперкинезы, в частности, артикуляционной и мимической мускулатуры. При ней больной в состоянии эмоционального комфорта может правильно произносить не только отдельные звуки, слова, но и короткие фразы. Но при волнении у него сразу развивается артикуляционный спазм, напрягаются мышцы языка, прерывается голос. Характерным признаком такой дизартрии являются нарушения просодической стороны речи: темпа, ритма и интонаций. Речь часто либо слишком ускорена, либо, наоборот, чрезмерно замедлена. Иногда наблюдаются непроизвольные выкрики.
Мозжечковая дизартрия характеризуется скандированной, «рубленой» речью, обычно затухающей к концу фразы. В чистом виде у больных ДЦП встречается редко.
Корковая дизартрия связана с поражением речевых зон коры больших полушарий головного мозга. В зависимости от локализации болезненного процесса различают следующие ее клинические варианты: а) кинестетическая афферентная апраксическая, 6) кинетическая афферентная апраксическая, в) эфферентная. При афферентной корковой дизартрии имеют место нарушения артикуляционного праксиса, расстройства фонетической стороны речи, замедленное формирование активного и пассивного словарного запаса, упрощенное усвоение правильного грамматического строя речи, письма и чтения. При эфферентной корковой дизартрии поражаются в основном наиболее тонкие движения речевой мускулатуры (кончика языка), что сказывается на произношении переднеязычных звуков, в частности, замедляется его темп. Часто у больных ДЦП дизартрии имеют смешанный характер, сочетают в себе признаки разных их клинических форм. В ряде случаев их клинические проявления отличаются слабой выраженностью, редуцированностью. Такие формы дизартрий обозначают как стертые. При них у больного не всегда точно можно установить и уровень поражения речевого анализатора.
II. Алалия — системное недоразвитие речи в результате поражения или дисфункции корковых речевых зон. Различают моторную и сенсорную формы алалии. При моторной алалии у больного нарушено развитие экспрессивной речи. При сенсорной алалии страдает понимание обращенной к больному речи.
III. Дислексия и дисграфия — нарушения письменной речи. В первом случае наблюдаются затруднения в усвоении навыка чтения. Во втором — трудности в овладении письмом.
IV. Ринолалия (гнусавость) — нарушения звукопроизношения вследствие пареза или паралича мягкого неба, его укорочения, продольной расщелины мягкого (иногда и твердого) неба, верхней губы, челюсти.
V. Заикание и запинки — расстройства ритма речи, при которых больной оказывается неспособным произнести нужное слово или фразу ввиду непроизвольно повторяющейся пролонгации или прекращения звука. В зависимости от причины возникновения этого явления различают неврозоподобное (органически обусловленное) и невротическое (психогенное) заикание. В последнем случае может развиться мутизм — невозможность больного говорить в определенной, значимой для него ситуации или обстановке.
Таким образом, как и собственно двигательные нарушения, речевые расстройства у больных ДЦП выступают одним из характерных признаков их заболевания. Та или иная клиническая их форма (дизартрия, дисграфия, заикание и т.п.) у этих детей может обнаруживаться либо в изолированном виде, либо, чаще, в сочетании с другими нарушениями речи. Только у 15 — 20% больных церебральными параличами не выявляется тех или иных признаков поражения речевой функции. С другой стороны, наиболее часто в клинической картине этого заболевания представлены разной степени тяжести симптомы дизартрии (пс.евдобульбарной и бульбарной).
Формирование определенного вида речевых расстройств у ребенка с ДЦП тесно связано с характером поражения и уровнем компенсаторных возможностей его церебральных структур, ответственных за речевые функции. А также — со степенью задержки их «созревания», со скоростью и качеством прохождения больным в своем онтогенезе закономерных этапов доречевого развития.
Клинический опыт показывает, что устранение речевых нарушений у больных ДЦП является такой же необходимой задачей их peaбилитации, как и оптимизация патологического двигательного стереотипа. Только комплексный подход к коррекции этих двух важнейших компонентов клинической картины церебрального паралича может обеспечить хороший и стойкий эффект лечебно-реабилитационных воздействий. Причем, чем ранее они начаты, тем более адекватно их назначение состоянию больного, тем, как правило, лучше его медицинский и социальный прогноз.
В настоящее время осуществляемые формы коррекции речевых нарушений при ДЦП страдают двумя основными недостатками. Один из них — это достаточно позднее начало мероприятий по совершенствованию речи таких больных, по профилактике у детей задержек и искажений ее формирования. Несмотря на то, что у ребенка с органическим поражением головного мозга патологию доречевого развития, являющуюся значимым фактором риска возможного появления у него расстройств речи, можно выявить уже в первые месяцы жизни, необходимые лечебно-коррекционные мероприятия ему обычно начинают проводиться только после 4-5 лет болезни. К этому времени у ребенка уже сложился стойкий патологический речевой стереотип, требующий больших и комплексных усилий специалистов для его устранения.
Второй недостаток обычно проводящихся лечебно-коррекционных мероприятий, направленных на устранение у больных ДЦП тех или иных речевых нарушений, заключается в том, что осуществляются они в большинстве случаев только логопедами. При этом обычно используются чисто логопедические реабилитационные подходы, которые без сочетания с патогенетической терапией этого заболевания в большинстве случаев не дают выраженного и устойчивого эффекта.
В последние годы специалистами все чаще предпринимаются попытки разработать комплексный подход к реабилитации детей с речевыми расстройствами церебрального резидуально-органического генеза. При этом стараются традиционные приемы логопедической их коррекции сочетать с разными методами немедикаментозного лечебного воздействия на рече-двигательный анализатор больных ДЦП.
Так, В.Н.Ефименкова с соавт. (1994) осуществляла лазеротерапию речевых зон коры больших полушарий головного мозга больных ДЦП широкоугольным излучателем аппарата «Узор». Такое воздействие регулярно проводилось на протяжении 7-10 дней. Затем, после месячного перерыва, этим детям назначалась классическая скальптерапия в сочетании с корпоральной акупунктурой. В результате у больных ДЦП отмечалась более выраженная положительная динамика как собственно двигательных нарушений, так и речевых расстройств. Достигнутый эффект отличался достаточной стойкостью.
Т. В. Мироненко (1994) был применен метод искусственной локальной гипотермии. Ледяная крошка, помещенная в герметическую упаковку, накладывалась на флексоры кисти, ладонные поверхности, экстензоры пальцев. Положительная динамика в речевом статусе больных ДЦП проявлялась в значительном снижении мышечного спазма и увеличении функциональной активности органов артикуляции.
Н.Т.Зонищук (1994) при лечении церебральных параличей использовал введение в определенные акупунктурные точки пчелиного яда. При этом он проводил втирание по ходу меридианов прополисной мази и меда, в которые добавлял пыльцу некоторых цветов. В результате у больных наблюдались заметные положительные сдвиги, и не только со стороны двигательных расстройств. Одновременно улучшались показатели гемодинамики и состояния речевых функций. Согласно его катамнестическим данным, позитивный лечебный эффект у больных ДЦП сохранялся на протяжении нескольких лет после окончания такой комплексной терапии.
В.К.Степанов (1994) указывает на эффективность применения при реабилитации больных церебральными параличами метода микроволновой резонансной терапии. После 3 — 4 ее курсов у больных значительно повышается уровень мотиваций как по выработке новых двигательных актов, так и речевых навыков. Это объективно проявляется в улучшении функций артикулярно-мимической мускулатуры и произносительной стороны речи.
Н.Т.Осипенко (1994) предложила вводить в периневральные зоны мышц органов артикуляции, запястного канала и руки микродозы церебролизина. По мнению автора, невральная связь, анатомическая близость оральных и мануальных участков коры головного мозга дают возможность при правильной их стимуляции значительно улучшить моторное обеспечение речевого акта. При проведении такого лечебного сегментарно периферического воздействия инъекциями церебролизина на вегетативно-трофические и двигательные функции мышц кисти и оральной мускулатуры наблюдался положительный речевой эффект практически у всех больных ДЦП. Одновременно с улучшением у них экспрессивной речи имели место положительные сдвиги в письменной речи, нарастали конструктивные функции кисти пораженной руки.
При всем внешнем различии указанных выше новых форм и методов лечения больных ДЦП, способствующих улучшению у них не только двигательных, но и речевых функций, они имеют, при тщательном рассмотрении, некоторые общие принципы своего оздоровительного действия. В частности — саногенетическую его направленность, поскольку все они так или иначе стимулируют и усиливают у больного функциональную активность центральных компенсаторно- приспособительных механизмов, что приводит к улучшению деятельности большинства его органов и систем. Клинический опыт показывает, что адекватное по содержанию, направленности, силе и продолжительности коррекционно-тренирующее воздействие на адаптационно-гомеостатические центры головного мозга больного (вербальное, физическое, химическое и т.п.), само по себе способно заметно улучшить его самочувствие. Рассматривая свою систему интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП как комплекс разносторонних воздействий, обладающих выраженным саногенетическим эффектом, положительно сказывающимся на функциях многих органов и систем, мы решили исследовать ее эффективность по отношению к имеющимся у них нарушениям речи.
С целью изучения распространенности и характера клинических проявлений речевых расстройств при различных формах церебральных параличей в детском возрасте, а также выяснения особенностей их динамики в процессе проведения таким детям интенсивной нейрофизиологической реабилитации, нами осуществлялся логопедический мониторинг 300 больных ДЦП. Для объективизации полученных в процессе обследования и лечения данных речевого статуса была разработана специальная унифицированная анкета. С помощью этой анкеты у больных ДЦП динамично исследовалось функциональное состояние органов артикуляции и речевой моторики. Осуществлялось наблюдение за характером импрессивной и экспрессивной речи, контролировались наступавшие в процессе реабилитации те или иные изменения.
Диагностическое исследование логопедического статуса до начала первого курса интенсивной нейрофизиологической реабилитации этих больных показало, что только у 17% из них не обнаруживалось каких-либо речевых нарушений. В 83% случаев (249 детей) имела место разной степени выраженности патология речи. Причем часто она имела сложный, комбинированный характер.
Распределение больных ДЦП, страдающих речевыми расстройствами, по полу и возрасту представлено в табл. 22.
Как видно из табл. 22, нарушения речи при ДЦП несколько чаще обнаруживались у лиц мужского пола (56,2%), чем у женского (43,8%). Причем это было свойственно практически всем возрастным группам.
Следует отметить, что при изучении у больных ДЦП логопедического анамнеза, в большинстве случаев (87%) у таких детей еще на этапе доречевого развития в период новорожденности обнаруживались те или иные отклонения в формировании речевых функций. И хотя у 4% больных эти отклонения в конечном итоге не привели к появлению истинных расстройств речи, все же они могут рассматриваться как значимые факторы риска возможного их развития. С помощью разработанной нами анкеты динамического наблюдения можно было детально проследить последовательность появления у ребенка с ДЦП конкретных отклонений в формировании его речевой функций. Это позволяло правильно диагностировать клиническую форму. Характеристика больных ДЦП с речевыми нарушениями по полу и возрасту имеющихся у него нарушений речи и назначить индивидуальную программу ряда лечебно-реабилитационных мероприятий, входящих в систему интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП.

Таблица 22

Характер речевых нарушений у обследованных больных ДЦП отличался большим разнообразием их клинических форм и обнаруживал тесную связь как с возрастом детей, так и со степенью тяжести имеющихся у них двигательных расстройств. Общая характеристика выявленных до начала лечения вариантов речевой патологии представлена в сводной табл.23.Из 300 обследованных больных с ДЦП фразовая речь полностью отсутствовала у 32% детей. При этом уровень доречевого развития в виде крика и недифференцированной голосовой активности наблюдался у 6% больных. В виде отраженного гуления он имел место у 7% детей. В виде спонтанного гуления — у 9%. В виде лепета, отдельных лепетных и аморфных слов — у 10% больных. Владели простой фразовой речью, состоящей из 2 — 3 слов, которые произносились без соблюдения правил согласования грамматических единиц в предложении, 5% больных ДЦП. Распространенная фразовая речь, отличавшаяся полностью или частично сформированным грамматическим ее строем, наблюдалась у 54% обследованных.

Таблица 23
Варианты речевых нарушений у больных ДЦП

Как видно из табл.23, наиболее часто клинической формой речевых расстройств при ДЦП выступали различные варианты дизартрии (58%). Причем почти каждый третий случай речевой дисфункции (31%) был обусловлен псевдобульбарной ее формой. У 18% больных ДЦП явления дизартрии носили стертый характер. У 9% из них дизартрические речевые расстройства имели сочетанный генез (корково-бульбарный, псевдобульбарно-подкорковый и т.п.). Наиболее редко выявлялись у этих больных мозжечковые (2%), корковые (1%) и подкорковые (3%) клинические формы дизартрии.
Второе место по частоте среди нарушений речи у больных ДЦП занимали различные варианты задержек ее развития (3%). Причем у трети больных (10%) такая задержка обнаруживалась в форме несформированности лепетной речи и аморфности произнесения словкорней.
У 18% больных ДЦП имели место различные клинические формы заикания. У большинства из них заикание было обусловлено собственно органическим поражением головного мозга (9%). В 7% случаев оно носило смешанный характер: развившись в форме неврозоподобного, оно, по мере взросления больного, все больше «обрастало» невротическими переживаниями. Только у 6 детей с ДЦП, страдавших заиканием (2%), оно имело ярко выраженный психогенный характер. Проявлений мутизма, в том числе элективного, у этих больных не наблюдалось.
У 5% больных ДЦП выявлялись признаки системного недоразвития речи в форме сенсорной (3%) или моторной (2%) алалии. Относительно редко среди обследованных нами больных ДЦП встречались дети с ринолалией (3%), дисграфией (2%) и дислексией (1%). Следует отметить, что у части больных ДЦП клиническая картина речевых расстройств имела достаточно сложный характер. Она могла одновременно включать в себя клинические проявления разных форм патологии речи: алалию и дизартрии, заикание и дисграфию и т.п. Это затрудняло не только их диагностику, но и выбор лечебно-коррекционной тактики. Только у 17% больных ДЦП не было выявлено каких-либо нарушений речевой функции.
Было отмечено, что структура выявляемой речевой патологии у больных ДЦГІ существенно зависела от их возраста. Как видно из табл.24, чем младше был больной, тем чаще в клинической картине детских церебральных параличей были представлены те или иные проявления речевой дисфункции. Так, в I возрастной группе (0-3 года) детей без того или иного варианта нарушения доречевого или речевого развития практически не было. Во II группе (3-7 лет) такие дети встречались в 2% случаев, в III (7-12 лет) — в 4% случаев, в IV (12-17 лет) — в 5%. Среди взрослых больных (V группа — свыше 17 лет) отсутствие каких-либо проявлений патологии речи наблюдалось в 6% случаев. При этом у девочек сохранность речевых функций отмечалось чаще, чем у мальчиков (1,5:1).
Распространенность речевых нарушений у больных ДЦП в зависимости от возраста Стопроцентный уровень речевой патологии был выявлен в первой возрастной группе. У большинства детей с церебральным параличом в этом возрастном диапазоне (от 0 до 3-х лет) со значительным опозданием формировалось потребность в ориентировочно-познавательской деятельности. Причем у всех детей было задержано становление наиболее простых функций артикуляционного аппарата (крика, сосания, гуления, недифференцированного лепета) на три- семь месяцев. Это и явилось одной из причин замедленного развития произносительной стороны речи.

Таблица 24

В последующих возрастных группах уровень речевой патологии постепенно начинает несколько снижаться. Это обусловлено рядом обстоятельств, в частности и тем, что по достижении страдающего задержкой речевого развития ребенком 4 — 5 летнего возраста его родители начинают обращаться за логопедической помощью. Некоторые такие дети в дошкольном возрасте посещают специализированные логопедические группы детского сада, а в школьном возрасте — спецшколу-интернат для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Не последнюю роль в «выравнивании» речевого развития у части из них играет самостоятельное, хотя и замедленное «дозревание» некоторых структур головного мозга, ответственных за речевую функцию.
Сравнительный анализ характера речевых нарушений при различных клинических формах двигательной патологии показал, что между ними имеет место определенная взаимосвязь. Чем грубее у больного церебральным параличом расстройства моторики, тем, как правило, хуже его речевое развитие. Среди обследованных нами больных ДЦП наиболее выраженные задержки формирования речевой функции наблюдались у детей со спастическим тетрапарезом, причем, при тех его клинических формах, которые характеризовались относительно равномерным тяжелым поражением мышечных групп всех четырех конечностей ребенка. У 80% больных именно этой клинической формой церебрального паралича фразовая речь полностью отсутствовала даже после достижения ими четырехлетнего возраста.
Было отмечено, что, по мере сокращения числа охваченных патологическим спастическим процессом конечностей у больного, были менее выражены у него и явления отставания в формировании функции речи. При этом поражение верхних конечностей у больных ДЦП было более тесно связано с тяжестью речевых расстройств. И, наоборот, при нижней спастической диплегии задержки формирования речевых функций у больного были менее выражены. Нарушения речи, наблюдавшиеся у больных ДЦП с другими клиническими формами двигательной патологии (гиперкинетической, атонической, смешанных), чаще имели меньшую выраженность, чем при спастических ее формах. Так, задержка речевого развития, проявлявшаяся в виде произнесения только отдельных слогов, спонтанного гуления, лепетных и аморфных звуков, была выявлена лишь у 50% больных, достигших четырехлетнего возраста, страдавших гиперкинетической формой ДЦП.
Не было выявлено и статистически значимых корреляций между особенностями проявлений речевых расстройств у больных ДЦП и характером имеющейся у них двигательной дисфункции. При этом следует отметить, что различные клинические формы дизартрий наиболее часто обнаруживались у больных со спастическими парезами и плегиями. Так, у больных со спастическим тетрапарезом наиболее часто встречались псевдобульбарная (31%), стертая (22%), бульбарная (10%) и корковая (2%) дизартрии.
Степень выраженности дизартрической симптоматики у детей со спастическими верхней и нижней диплегиями варьировала от средне- тяжелой и средней до легкой степени. У многих таких детей часто страдала слоговая структура слов, количество нарушенных звуков колебалось в пределах 5-6 фонемных групп. Однако почти все дети с этой клинической формой церебрального паралича на момент проведения первичного логопедического обследования владели простой фразовой речью. Это давало им возможность достаточно продуктивного речевого общения с родными и близкими. При этом 11% из них посещали детский сад, где постоянно занимались с логопедом. 9% таких детей учились в школе по массовой программе, 4% обучались по вспомогательной программе в школе для детей с тяжелыми нарушениями опорно-двигательного аппарата.
У 60% больных со спастическими моно- и гемиплегией была диагностирована стертая форма дизартрии, проявляющаяся в незначительных патологических изменениях логопедического статуса. У них обычно наблюдались такие симптомы, как спазмирование средней части спинки языка, незначительное слюнотечение, повышенная утомляемость органов артикуляции при речевых нагрузках. Практически у всех этих больных уже до начала первого курса интенсивной нейрофизиологической реабилитации была сформирована распространенная фразовая речь. Это способствовало достаточно удовлетворительной их адаптации в детской среде, позволяло свободно общаться со взрослыми. Они могли самостоятельно участвовать в различных игровых мероприятиях, детских утренниках. Дети были способны постепенно овладевать простыми формами звукового анализа. Тэкэл форма речевого недоразвития не исключала возможности при правильном подходе обучения грамоте и письму еще в дошкольном возрасте.
Мозжечковая форма дизартрии наблюдалась при атоническо-астатической форме ДЦП. Для нее была характерной гипотония артикуляционных мышц. При этом имела место резкая десинхронизация дыхания, фонации и артикуляции. Речь таких больных отличалась замедленным темпом и толчкообразным звукопроизношением. Ей были свойственны нарушения модуляции и затухание голоса к концу фразы — т.н. «скандированная» речь.
Моторная алалия наиболее часто диагностировалось у больных со спастическими диплегиями и тетрапарезом. Для таких детей были свойственны нарушения экспрессивной речи. В одних случаях у них в основном страдало формирование слоговой структуры слова, когда дети испытывали определенные трудности в переключении с одного слова на другое, в других преобладало недоразвитие навыков правильной артикуляции.
Сенсорная алалия преимущественно наблюдалась у больных с гиперкинетической формой ДЦП. Основным ее проявлением было нарушение у таких детей понимания обращенной к ним речи. Причем слух и познавательные возможности больных в этих случаях обычно оставались достаточно сохранными.
В чистом виде заикание и запинки у обследованных нами больных ДЦП, как правило, не встречались. В большинстве случаев они имели неврозоподобный или смешанный характер и сочетались со стертыми формами дизартрий у детей с моно- и гемипарезами.
Анализ результатов применения системы интенсивной нейрофизио-логической реабилитации больных ДЦП с целью коррекции имеющихся у них речевых нарушений проводился дифференцированно во?
всех 5 возрастных группах обследованных. Во всех группах эффективность коррекционного воздействия на функцию речи детей оценивалась по характеру изменения ее основных показателей. При этом рассматривалось 5 возможных вариантов такой динамики;
I (ухудшение) имело место еще большее ухудшение нарушений речевых функций;
II (без улучшения) КсІКсІЯ либо динамика показателей речевых функций (положительная или отрицательная) отсутствовала;
III (улучшение) имели место некоторые положительные сдвиги в показателях речевых функций, но они не носили качественного характера;
IV (значительное улучшение) положительные сдвиги в показателях речевых функций были выраженными, но еще носили нестойкий характер;
V (стойкое улучшение или выздоровление) положительные сдвиги в показателях функции речи носили качественный и стойкий характер или приводили к ее полной нормализации.
Для объективизации оценки состояния и динамики функции речи у больных ДЦП мы применяли сравнительный анализ данных логопедического статуса этих детей.
Следует отметить, что ни в одной возрастной группе обследуемых, ни у одного больного ДЦП проводившаяся система интенсивной нейрофизиологической реабилитации какого-либо дополнительного ухудшения речевой функции не вызвала. Более того, не было зафиксировано также ни одного случая, когда бы логопедический статус ребенка хоть в небольшой степени не изменился к лучшему. Поэтому два первых варианта возможной динамики (ухудшение, без улучшения) основных показателей речевых функций у больных ДЦП отсутствовали.
В первой возрастной группе больных ДЦП (от 0 до 3 лет), отличающейся от других групп больных тем, что у них формирование функции речи в основном соответствовала периоду доречевого развития, оценка состояния положительных сдвигов в логопедическом статусе детей проводилась по следующим критериям:
I. Переход ребенка с одного этапа доречевого развития на другой не отмечается:
а) у больного наступило ухудшение речевых функций;
б) какие-либо изменения речевых функций отсутствовали (без улучшения);?
в) имело место улучшение показателей доречевого развития: появилась дифференциация эмоциональных реакций, повысились сенсорные функции, возросло понимание обращенной речи, обнаружились более разнообразные голосовые и звуковые собственные реакции.
т. Произошел переход ребенка с одного этапа доречевого развития на другой:
а) появились качественно новые, хотя еще и нестойкие, признаки следующих этапов доречевого развития (истинное гуление, лепет и т.п.) — т.е. наступило значительное улучшение;
б) приобретенные признаки последующего этапа доречевого развития носили устойчивый характер и соответствовали уровню доречевого развития здоровых сверстников — наступило стойкое улучшение или выздоровление.
Характер динамики показателей состояния речевых функций у больных ДЦП первой возрастной группы под воздействием системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации отражен в сводной табл. 25.

Таблица 25

Динамика показателей состояния речевых функций у первой группы больных ДЦП в процессе интенсивной нейрофизиологической реабилитации

Как видно из табл.25, применение системы интенсивной нейро-физиологической реабилитации больных ДЦП в возрасте от 0 до 3 лет оказалось весьма эффективной и для коррекции имеющихся у них нарушений доречевого развития. Ее проведение не только не вызвало ухудшения речевых функций ни у одного такого больного, но и привело в разной степени выраженным положительным сдвигам в логопедическом статусе детей, причем тем более выраженным и стойким, чем большее число ее курсов получил ребенок. При этом следует отметить, что эффективность реабилитации в значительной степени зависела и от исходного функционального состояния речевого анализатора у больных ДЦП. В более тяжелых случаях терапевтический эффект, как правило, носил менее выраженный и стойкий характер. В целом, под воздействием методов реабилитации у детей с ДЦП (возраст от 0 до 3 лет) заметно улучшилось понимание обращенной к ним родительской речи. Голосовые и звуковые реакции стали носить более выразительный и разнообразный характер. Уже после I курса реабилитации у 42% детей возросло количество облегченных слов и звукоподражаний. При этом у 58% таких больных наблюдался переход с этапа доречевого развития в форме отраженного и спонтанного гуления к этапу дифференцированного лепета, лепетных и аморфных слов. При проведении этим больным II и III курсов интенсивной нейрофизиологической реабилитации у 33% больных имело место дальнейшее улучшение как качественных, так и количественных показателей их доречевого и речевого развития. В 3% случаев они приблизились к таковым у здоровых детей того же возраста.
В качестве иллюстрации эффективности применения таким детям системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации может служить следующий клинический пример.
Больная Полина С., 1 год 2 мес. Диагноз при поступлении: Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез, задержка психоречевого развития.
Жалобы родителей на то, что девочка не переворачивается, не садится, не ползает, при плаче запрокидывает голову назад.
Анамнез жизни и болезни: Родилась от 2-й беременности. Мать дважды находилась на стационарном лечении в связи с угрозой срыва беременности. Роды преждевременные, на 31 неделе, возникли после поднятия тяжести и носили стремительный характер. Вес при рождении девочки был 1650 г. На протяжении первых 2-х месяцев после рождения девочка находилась в отделении интенсивной терапии в кувезе. Этапы физического развития протекали с задержкой — голову стала держать с 6-ти месяцев, самостоятельно не переворачивается и не сидит. Родители впервые обратились за медицинской помощью когда девочке было 10 месяцев. Больная до поступления в Институт проблем медицинской реабилитации неоднократно лечилась стационарно в различных лечебных учреждениях Украины.
Логопедический статус до лечения: При осмотре девочка активна. Эмоционально реагирует на незнакомых людей. Выражение лица осмысленное. При упоминании знакомых слов «окно», «люстра» — смотрит в нужную сторону.
Артикуляционный аппарат: Рот больной полуоткрыт, отмечается вялость губной мускулатуры. Язык расположен в межзубной позиции. Имеет место повышенная саливация. Обнаруживается укорочение уздечки верхней губы. Количество прорезавшихся зубов: 2 нижних резца. Твердое небо — высокое. Кончик языка вялый. Наблюдаются выраженные симптомы орального автоматизма. Голосовая активность в виде малодифференцированного лепета — «ба-ба- ба», «да-да-да», «тя-тя». В момент эмоционального оживления больная может менять интонационную окраску голоса и выражать им свои желания. При виде интересующей ее игрушки криком «просит» ее подать. Эмоции у девочки носят адекватный характер. Понимает обращенную речь в соответствии с возрастом.
Заключение логопеда до лечения: Голосовая активность на уровне малодифференцированного лепета. III уровень доречевого развития у ребенка с ДЦП.
Логопедический статус после третьего курса лечения: При осмотре ребенок уже самостоятельно сидит у мамы на руках. По маминой просьбе девочка в действиях имитирует игры «ладушки» и «сороку-ворону». В ее активном словаре, помимо отдельных слогов и дифференцированного лепета, появилось много простых слов типа «няня», «дядя», а также таких слов с трудной слоговой структурой, как «калька», «килька», «давай», «мамочка», «папочка».
Артикуляционный аппарат: У больной нормализовался мышечный тонус губ. Девочка научилась выполнять многие функциональные пробы — целовать маму, свистеть, прикладывая к губам пузырек с водой, пить воду из чашки через соломинку. Ее жевательная и язычная мускулатура стала более активной. Больная может самостоятельно жевать корочку черного хлеба. Она способна по инструкции и самостоятельно кончиком языка облизывать губы, делать «лесенку», «качели». Голос достаточной силы, эмоционально окрашенный.
Заключение логопеда после III курса лечения: Голосовая активность на уровне отдельных слов. Понимание обращенной речи в соответствии с возрастной нормой. I уровень речевого развития у ребенка с ДЦП.
Не менее эффективным оказалось проведение системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации и в следующем, клинически еще более сложном случае.
Больной Станислав Д., 1 год 9 мес. Диагноз при поступлении: Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез, эпилептиформный синдром, грубая задержка физического и психоречевого развития. Микроцефалия.
Жалобы родителей: на отставание их ребенка в физическом, психическом и речевом развитии. Больной с трудом удерживает голову. Он неспособен самостоятельно сидеть, стоять, говорить. Кроме этого, у мальчика часто наблюдаются вздрагивания всего тела (в течение 1-2 сек.).
Анамнез: Мальчик родился от первой доношенной беременноети. У матери отрицательный резус-фактор. Роды в срок. Вес ребенка при рождении был 2700 г. Закричал сразу. Оценка по шкале Апгар составила 8 баллов. Ребенок был приложен к груди на 1-е сутки, взял ее хорошо, сосал активно. Этапы физического развития с задержкой. Удерживал с трудом голову с 8 месяцев, самостоятельно не ползает и не сидит. В возрасте года перенес острый бронхит, осложнившийся состоянием клинической смерти.
Логопедический статус до лечения: Больной не сидит, не ползает, не держит голову. На обращенную речь не реагирует. Отмечаются кратковременные вздрагивания во всем теле. Взгляд не фиксирует. Голос хриплый, немодулированный, крик невыразительный. Улыбка неадекватная. При тактильных раздражениях ее выраженность практически не меняется. Эмоциональный контакт с ребенком при осмотре установить невозможно. Полностью отсутствует какая- либо осмысленная ориентировочно-познавательная деятельность.
Артикуляционный аппарат: Наблюдается асимметрия лицевой и жевательной мускулатуры. Кончик языка не выражен, гиперкинетичен.
Заключение логопеда до лечения: Грубая задержка в развитии ориентировочно-познавательной деятельности. Голосовая активность на уровне недифференцированных звуков. Доречевое развитие ребенка соответствует II уровню.
Логопедический статус после двух курсов лечения: Больной при осмотре активен, сидит у матери на коленях. Активно тянется к игрушкам. Движения рук целенаправленные. Доступны простые предметные действия с погремушками и мячом.
Голосовая активность у больного проявляется на уровне отдельных лепетных словкорней и аморфных слов. В его словарном лексиконе присутствует уже более 15 одно- и двусложных слов типа «да», «нет», «дед», «мама», «папа», «дядя». Зрительное и слуховое внимание мальчика стало более устойчивым. Он понимает обращенную к нему ситуационно обусловленную речь. Пытается общаться с родными и близкими с помощью односоставных и двусоставных предложений.
Артикуляционный аппарат: Улучшение подвижности мимической, губной и жевательной мускулатуры, снижение амплитуды и частоты гиперкинезов кончика и спинки языка.
Заключение логопеда после II курса лечения: I уровень речевого развития у ребенка с ДЦП.
Больные ДЦП следующих возрастных групп (II, III, IV и V), находившиеся в возрасте от 3 до 32 лет, отличались от детей I группы, прежде всего, тем, что большинство из них уже вступило в период собственного развития речи. Поэтому логопедический статус у них имел более сложную структуру, а его динамика в процессе интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП имела свои особенности. Несмотря на значительный возрастной разброс больных этих 4-х групп (3-32 года), положительные сдвиги в их речевых функциях были весьма сходными и имели однонаправленный характер. Критерии оценки эффективности проводившихся им реабилитационных мероприятий были такими же, как и у больных I возрастной группы.
Характер динамики показателей состояния речевых функций в процессе лечебно-реабилитационного воздействия представлен в сводной табл. 26. Учитывая многообразие клинических проявлений речевых расстройств у больных ДЦП, находящихся в этом возрасте, анализ эффективности системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации проводился с учетом доминирующей в логопедическом статусе симптоматики.
Как видно из табл. 26, у этих больных, как и у детей I возрастной группы, проведение системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации ни в одном случае не привело к ухудшению состояния их речевых функций. Более того, среди них не было и случаев, когда нарушения речи не поддавались бы коррекции. У всех больных ДЦП старших возрастных групп под воздействием комплекса лечебно- коррекционных мероприятий наступали различной степени выраженности положительные сдвиги в речевых функциях. Причем величина и стойкость терапевтического эффекта находились в прямой зависимости от количества полученных больным курсов реабилитации, а также от его возраста. Чем младше был ребенок и чем больше курсов лечения он получил, тем более выраженными и устойчивыми были достигнутые результаты.
Как показали исследования (см. табл.26), наиболее положительные и стойкие изменения в состоянии артикуляционной моторики, речевого дыхания, в темпо-ритмической организации речи имели место у больных ДЦП со стертой, псевдобульбарной и мозжечковой формами дизартрии, а также у детей с алалией. Это проявлялось в виде увеличения у них активного словарного запаса (от 60 до 100 слов), появлении в структуре речи «облегченных» фраз и коротких предложений. У многих из этих детей нормализовались темп и ритм связной речи. У большинства больных ДЦП с перечисленными формами речевой патологии в процессе уже первого курса интенсивной нейрофизиологической реабилитации удалось поставить такие звуки как свистящие, шипящие, «р» и «л». Новое функциональное состояние мышц речевого аппарата дало возможность исправить у таких больных нарушенное положение корня или кончика их языка.
Иллюстрацией эффективности системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП для коррекции имеющихся у них речевых расстройств могут служить следующие данные.
Динамика показателей состояния речевых функций у больных ДЦП

Таблица 26
II-V возрастных групп в процессе интенсивной нейрофизиологической реабилитации

Людмила О., 3 года 5 мес. Диагноз при поступлении: Детский церебральный паралич, спастический правосторонний гемипарез, церебрастенический, ликворно-гипертензионный синдромы, смешанная форма дизартрии легкой степени.
Жалобы родителей на слабость в правых конечностях, нарушение походки. Иногда у больной бывали головные боли, рвота.
Анамнез жизни и болезни: Девочка родилась от 1-ой 40-недельной беременности, которая протекала с токсикозом 1-й половины и угрозой срыва. Роды проводились с применением акушерских щипцов. Ребенок родился в состоянии асфиксии, с переломом ключицы, проводились реанимационные мероприятия. Этапы физического развития проходили с задержкой: девочка начала сидеть в 8 месяцев, ходить -1 год 3 мес. Диагноз ДЦП был выставлен в 10 мес. Больная неоднократно лечилась в детских неврологических стационарах, в санатории «Хаджибей». Среди других перенесенных заболеваний были редкие простуды.
Логопедический, статус до лечения: Больная доступна контакту. Самостоятельно сидит, стоит, ходит. При ходьбе опирается на правый носок. Правая рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе. Мышечный тонус правой кисти повышен. Объем движений в правой руке ограничен. Пишет, рисует левой рукой. Слуховое и зрительное внимание сохранно. Запас знаний и представлений соответствует возрасту. Слух не нарушен. Владеет распространенной фразовой речью.
Грамматический строй речи правильный. В спонтанном потоке достаточно равномерно представлены все синтаксические части родного языка.
Артикуляционный аппарат: Прикус молочный, зубы мелкие. Имеют место элементы слюнотечения. Твердое небо у больной высокое. Отмечается асимметрия кончика и спинки языка. В покое язык чаще в межзубной позиции. Подвижность его кончика вправо резко ограничена, влево — более сохранна. Функциональные пробы девочка выполняет избирательно. При этом ее лицевая и язычная мускулатура легко истощается. У больной нарушено звукопроизношение нескольких фонетических групп: «с» — межзубный, «з» — межзубный, «ц» — межзубный, «ч» -изолированно не произносится, происходит его замена на «ц», «л» — боковой, «р» — одноударный.
Темп речи больной несколько ускорен. В ее речевом потоке отмечаются незначительные запинки в начале фразы. Голос — высокого тембра, недостаточной силы. Воздушная струя на выдохе недостаточная, слабая.
Заключение логопеда до лечения: Легкая степень спастической формы дизартрии у ребенка с ДЦП.
Логопедический статус после двух курсов лечения. Из беседы с мамой стало известно, что за последнее время девочка адаптировалась в логопедической группе детского сада, постоянно занимается с логопедом. На занятиях она полностью справляется с заданиями. У больной увеличился объем движений в правом плечевом суставе и кисти. Правую кисть стала разжимать. При осмотре органов артикуляции слюнотечения не выявлено, уменьшилась асимметрия тела языка, улучшилась подвижность кончика языка вправо. Девочка активно выполняет функциональные пробы. У нее автоматизирована правильная артикуляция свистящих звуков и звука «ц» не только в отдельных слогах, но и в словах и предложениях. За короткое время у больной была поставлена правильная артикуляция звука «ч». Этот звук постепенно вводится ею в короткую фразу и небольшие стихи. Звучание фонем «л» и «р» стало более четким. Стабилизировался темп речи. В спонтанном речевом потоке запинок не было обнаружено. Голос — достаточной силы, более модулированный. Речевой выдох стал более длительным. Речь в целом приобрела большую выразительность и плавность.
Заключение логопеда после лечения: Логопедический статус больной приближается к норме. Рекомендовано дальнейшее посещение логопедической группы специализированного детского сада.
Проведенный нами анализ эффективности применения системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации больных ДЦП с целью коррекции имеющихся у них речевых расстройств показал, что у детей со смешанными формами дизартрий, особенно осложненных эпилептиформными приступами и спастико гиперкинетическими явлениями в верхних конечностях, она была заметно ниже, чем в других группах больных. Особенно неблагоприятно сказывались на эффективности коррекции речевых нарушений у больных ДЦП сопутствующие задержки психического развития. В зависимости от характера сочетания у них двигательных, речевых и психических нарушений терапевтический эффект реабилитационной системы был различным, носил комплексный характер.
Иллюстрацией высокой эффективности разработанной реабилитационной системы при осложненных формах речевой патологии у больных ДЦП может служить следующий клинический пример.
Больная Мария М., 5 лет 3 мес. Диагноз при поступлении: Детский церебральный паралич, атонически-астатическая форма, задержка психического развития, мозжечковая форма дизартрии выраженной степени.
Жалобы родителей на общую слабость, затруднения при ходьбе, обидчивость, капризность, замедленность и плохую внятность фразовой речи.
Анамнез жизни и болезни: Родилась от 2-й, нормально протекавшей беременности (но мать во время беременности перенесла О РВИ в легкой форме, страдала гипотонией). Роды путем кесарева сечения, извлечена в глубокой асфиксии, весом 3500 г. Больная длительно находилась в кувезе в отделении патологии новорожденных. Затем, после заболевания пневмонией, она была переведена в реанимационное отделение детской больницы. После двух месяцев лечения была выписана домой. С самого рождения девочка отставала в физическом развитии. Самостоятельно начала садиться только после года, вставать с 1,5 лет. При этом стояла неустойчиво. Ходить стала после 2-х лет. Речь появилась с 4-х летнего возраста. Неврологическое лечение было начато с 2-х летнего возраста.
Логопедический статус до лечения: При осмотре спокойна. Самостоятельно садится, встает, ходит. Опора на всю стопу, походка неуверенная. Правильно понимает обращенную к ней фразовую речь. Зрительное и слуховое внимание сохранно. Инструкции выполняет в замедленном темпе, иногда прибегает к помощи матери. Владеет простой фразовой речью. Грамматический строй речи несколько упрощен. В речевом потоке допускает аграмматизмы. Значительно нарушена слоговая структура длинных слов («автобус — актос», «птичка — ситька»). Активный словарный запас меньше пассивного. В спонтанных высказываниях чаще использует неразвернутые простые предложения, обычно допуская замены трудных для произношения слов на более доступные ей слова по артикуляционно-акустическим признакам. Предпочитает оперировать существительными и глаголами, изредка вставляет в свою речь прилагательные и наречия.
Артикуляционный аппарат: Прикус молочный, зубы мелкие, поражены кариесом. Твердое небо готическое. Имеет место повышенная саливация. При этом девочка слюну глотает плохо, ее мягкое небо малоактивно. Наблюдается отклонение язычка влево, кончик языка вялый, чаще всего находится в межзубной позиции. Спазмирована средняя часть спинки языка. Резко ограничена подвижность кончика языка вверх. Больная не умеет облизывать губы, инструкцию изобразить «обезьянку» не выполняет. Нарушения звукопроизношения носят множественный характер: изолированных «с», «з», «ш», «ж», «ч», «ц» и др. звуков нет. Звуки «л» и «р» произносит как «ль». Отмечается слабость моторных дифференцировок с нарушением плавности речи на стыке нескольких сложных согласных. Темп речи замедлен. Голос низкого тембра, недостаточной силы, значительно назализован. Речевое дыхание слабое. Речь в целом носит скандированный характер, слабомодулирована и малопонятна для окружающих.
Заключение логопеда до лечения: Мозжечковая форма дизартрии выраженной степени на фоне III уровня общего недоразвития речи у ребенка с ДЦП.
Логопедический статус после трех курсов: Из беседы с мамой стало известно, что за последнее время у девочки значительно возрос активный словарный запас. Усовершенствовался грамматический строй фразовой речи. Больная уверенно вводит в спонтанное общение, кроме существительных и прилагательных, такие части речи, как местоимения, числительные. Более раскованно держится с родными и близкими — «мамочка, давай поспорим», «мне кажется». У девочки стабилизировалась слоговая структура длинных слов. Улучшилось фонематическое восприятие, в речевом потоке значительно меньше замен звуков по артикуляторно-акустическому свойству.
Артикуляционный аппарат: У больной заметно уменьшилась гиперсаливация, слюну за щеку уже не собирает, незаметно ее проглатывает. Значительно улучшилась подвижность мягкого неба. Нормализовался тонус мускулатуры языка. Достаточно уверенно выполняет задания: изобразить «часики», «обезьянку». Снизилась утомляемость лицевой мускулатуры. Увеличились произносительные возможности при фонации отдельных звуков. Появились изолированные звуки: «с», «з», «ц». Также изолированно в ее речи слышны звуки «ш», «ж», «ч», однако в речевом потоке они чаще произносятся в нижнем варианте. Увеличились голосовые модуляции, улучшилась дикция. Девочка охотно декламирует короткие стихи, громко и уверенно отвечает на поставленные вопросы. Стабилизировался темп речи. Несколько улучшилась плавность речевого потока. Ротовой выдох теперь длится более 6 — 7 секунд, воздушная струя достаточная.
Заключение логопеда после лечения: Легкая степень мозжечковой формы дизартрии.
Было отмечено, что чем старше возраст больного ДЦП, чем грубее имеющиеся у него нарушения психического и речевого развития, тем менее эффективно применение с целью коррекции речевых дефектов системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации. Так, у 36% больных ДЦП III, IV и V возрастных групп, в клинической картине заболевания которых выявлялись выраженные задержки речевого развития и признаки разной степени тяжести олигофрении, выраженных положительных сдвигов в речевом статусе после первого курса лечения обнаружено не было. Последующие реабилитационные курсы хотя и способствовали некоторому улучшению у них речевых функций, но также показали свою относительно низкую эффективность в сравнении с другими группами больных.
У остальных больных из этих групп, посещающих массовую школу либо обучающихся по вспомогательной программе специальной школы-интерната для детей с тяжелыми нарушениями опорно-двигательного аппарата, помимо улучшения собственно речевых функций, была выявлена положительная динамика в стабилизации наклона письма и почерка. Уже после первого реабилитационного курса у 26% таких больных была зафиксирована нормализация темпа речи, улучшение плавности речевого потока, сведены к минимуму запинки в спонтанной речи. У 24% детей несколько уменьшилась дисграфическая и дислексическая симптоматика. Повторные курсы интенсивной нейро-физиологической реабилитации больных ДЦП еще более усилили у таких детей положительные сдвиги в речевом статусе.
Таким образом, результаты исследований свидетельствуют, что у всех обследованных больных ДЦП имеет место достаточно выраженный уровень речевой патологии. Особенно высоким он оказался в первой возрастной группе больных, находящихся в возрасте от 0 до 3
Проявления речевых расстройств во всех клинических и возрастных группах больных ДЦП носили весьма разнообразный характер и были представлены в них неравномерно. Наиболее частыми речевыми нарушениями у детей, страдающих различными клиническими формами церебрального паралича, были дизартрии. Нами не было выявлено четкой зависимости между особенностями нарушений моторики при церебральном параличе и формой дизартрии у обследованных детей.
Дифференцированная оценка изменения состояния речевой функции у больных ДЦП, прошедших один курс реабилитации, показала, что наиболее значимые улучшения логопедического статуса произошли в I возрастной группе детей (от 0 до 3-х лет). У большинства таких больных на фоне проведенного лечения наблюдался качественный переход их речевых возможностей на более высокий этап речевого развития.
У детей II возрастной группы (от 3 до 7-ми лет), страдающих различными формами дизартрии, в логопедическом статусе произошли значительные количественные изменения. У них заметно увеличился активный словарный запас, появились облегченные фразы и короткие предложения. Использование специального логопедического массажа способствовало увеличению у них «исправленных» звуков более чем в 3 раза.
В III, IV и V возрастных группах у 20% больных после лечения была зафиксирована нормализация темпо-ритмической структуры фразы. У 24% из них уменьшилась дисграфическая и дислексическая симптоматика, стабилизировался почерк и наклон букв. У части детей (5%), имевших грубую задержку психического развития, положительная речевая динамика была незначительной.
Таким образом, система интенсивной нейрофизиологической реабилитации оказалась достаточно эффективной в аспекте воздействия на разнообразные речевые расстройства, наблюдаемые у больных ДЦП.