Библиотека

Система C.A.P.A.S.S.

Описание

Речь идет об автоматизированной системе поддержки движений, которая состоит из небольших подушек, наполненных воздухом. Конструкция и принципы действия системыC.A.P.A.S.S.выражены в ее названии: Computer Aided Pulsation Sitting System ("пульсационная система с компьютерным управлением, поддерживающая сидение").Эта система, разработанная физическим терапевтом Петером Хальзигом, может быть встроена в подходящие вспомогательные приспособления или специальное оборудование (стендеры, системы для сидения, вспомогательные средства для создания положения). Его идеей было продолжать физическую терапию (побуждение пациента к движению и поддержанию правильных положений тела) вне часов,отведенных на занятия с физическим терапевтом, и хотя бы частично сделать это с помощью компьютеризированных методов стимуляции[30].Для инициирования движений ребенка используются следующие устройства: 1. Надувные подушки и шланги к ним.

Среди надувных подушек мы выделяем:– основные (работающие постоянно);– подушки направленного действия.Первые начинают работать раньше, чем вторые, и именно тогда, когда подушки направленного действия еще не включены, основные работают (надуваются и сдуваются) с наибольшой амплитудой. Основные подушки обеспечивают начальную коррекцию и частично тормозят патологические движения. Их задача – обеспечить правильное исходное положение ребенка. Размещение основных подушек на теле ребенка и их функционирование остается неизменным в течение всего периода работы системы C.A.P.A.S.S. Если затем в работу включаются подушки направленного действия, то амплитуда изменения давления в основных подушках несколько уменьшается. 2. Компрессор. Система подключена к компрессору, который выглядит как небольшой черный ящик.

3. Панель управления. Клавиатурой панели управления может пользоваться и сам ребенок, и его родители.

Действие

Система поддерживает физическую терапию в соответствии с концепцией Бобат.Если система работает, т.е. давление воздуха в подушках постепенно меняется,то происходят стимуляция периферической чувствительности тела ребенка. У детей с сильно ограниченной спонтанной моторикой благодаря такой стимуляции значительно усиливается сенсомоторная обратная связь. Кроме того, ограниченные возможности самостоятельных движений таких детей частично компенсируются пассивными микродвижениями, инициированными изменением давления на их тело.Таким образом стимулируются моторика и восприятие ребенком своего тела и движений.Если вмонтировать этот прибор в систему для сидения, то кроме скорректированного и выпрямленного положения физические терапевты получат регулируемую мобилизацию мышц и суставов, активизирующую накопление ребенком двигательного опыта и ощущений. Так мы помогаем ребенку противостоять привыканию к пассивной позе, гиподинамии и отсутствию стимуляции.Приобретение этой системы оправдывается увеличением продолжительности сидения, так как ребенок дополнительно к коррекции, обеспечиваемой системой для сидения, получает еще общую активацию и стимуляцию движений.Система C.A.P.A.S.S. реагирует на внезапное сопротивление изменению давления воздуха в подушках. Если у ребенка вдруг произойдет повышение мышечного напряжения (например, если с ним случится мышечный спазм или судорожный припадок),то работа системы немедленно прекратится вне зависимости от того, в какой фазе находятся подушки в этот момент.

Другие возможности воздействия

Перечислим другие возможности системы C.A.P.A.S.S. 1) Регуляция тонуса за счет:– ограничения патологических движений и поз;– фасилитации физиологических поз и движений.2) Побуждение реакций поддержания вертикальных положений тела, связанных с выпрямительными реакциями и реакциями опоры.3) Лечение контрактур.4) Коррекция деформаций позвоночника (сколиоз).5) Увеличение подвижности позвоночника, уменьшение давления на межпозвонковые диски.6) Увеличение способности сокращаться и растягиваться мышц с контрактурами или несостоятельных мышц (регулярное применение приводит к расслаблению мышц,которые находятся в состоянии постоянного сокращения; появляются фазы отдыха).7) Профилактика возникновения пролежней. Подушки, оказывающие давление,имеют достаточно большую поверхность. Они сокращают (благодаря изменяющемуся давлению) поверхность прилегания и давление со стороны внешних поверхностей на тело ребенка.8) Активация вегетативных функций:– дыхания;– регуляции кровообращения;– обеспечения ритма сна и бодрствования;– пищеварения.

Целевые группы

1) Для многих детей с тяжелыми множественными нарушениями приобретение чашеобразного сиденья Ortholine безусловно необходимо (для транспортировки в школу, приема пищи и т.д.). Если же мы видим, что дети не могут подолгу переносить эту систему (у них слишком сильно возрастает напряжение), или система для сидения приводит к снижению чувствительности из-за длительной неподвижности, то это указание на необходимость приобретения системыC.A.P.A.S.S.Облегчая движения, мы помогаем ребенку чувствовать более тонкие движения и дольше переносить положение сидя. Мы улучшаем обработку мозгом ребенка получаемых импульсов. Ребенок становится более чувствителен к восприятию и обработке импульсов.2) Дети с нейромышечными заболеваниями.Из-за снижения тонуса движения этих детей становятся очень скудными. "Пульсация" надувных подушек облегчает им движения. Пассивные "микродвижения"помогают избежать чрезмерного давления на тело в местах длительного прижатия, а также возбуждают вегетативные функции таких детей.

Применение

Для соответствия поставленным терапевтическим целям настраиваются различные параметры этой системы.

Побуждающее действие

Побуждающее ребенка к движению действие надувных подушек складывается из изменения количества задействованных подушек и давления внутри них.Характер изменения давления может быть как периодически-колебательным(циклические изменения небольшой амплитуды), так и постоянно нарастающим. Режим изменения давления можно изменять с помощью панели управления в зависимости от терапевтических целей.Давление при движении провоцирует активную работу мышц и делает дыхание более глубоким.

Цикл действия

Побуждающее действие надувных подушек носит циклический характер. Его цикл складывается из нескольких последовательных итераций повышения и снижения давления разного ритма, результатом которых является побуждение к движению или поддержание уже достигнутой позы. Цикличность действия надувных подушек подавляет двигательную пассивность.

Паузы

Паузы отделяют друг от друга итерации повышения–снижения давления. В это время работают только основные подушки.Двигательные паузы влекут за собой:– активное (более самостоятельное) удержание принятой позы;– восприятие и осознание разницы между сенсорными "картинами" активного перехода из одного положения в другое и поддержания достигнутой позы.Кроме того, во время паузы ребенок может отдыхать в привычных для него положениях, чтобы затем снова (на короткое время) быть перемещенным в правильную позу.

Направления действия

Направления действия бывают:– симметричные/асимметричные/разносторонние/односторонние виды волнообразного давления;– исходящие одновременно из различных областей нарастающего давления.Направление действия способствует:– мобилизации мышц и суставов;– активации соматосенсорного восприятия.

Возможности и границы использования системы C.A.P.A.S.S.

Система C.A.P.A.S.S., в отличие от других описанных выше вспомогательных приспособлений, – "работающая", нестатичная. Она не заменяет индивидуальную физическую терапию, но поддерживает терапию более целенаправленно, нежели другие приспособления. Поэтому система предполагает (как и занятия физического терапевта) предварительные обследования. Как и при нейрофизиологическом лечении, систему следует подогнать под соответствующее вспомогательное приспособление с учетом исходных данных. Это предполагает наличие точно определенной цели терапевтического воздействия.Физический терапевт также должен согласовать лечение с помощью системыC.A.P.A.S.S. с соответствующими потребностями ребенка, заранее определив предполагаемые результаты и ход лечения. Необходимо также подготовить несколько вариантов терапевтических действий в зависимости от хода лечения и реакций ребенка. Таким образом, простой рекомендации приобрести эту систему недостаточно. Терапия требует постоянного контроля и уточнения терапевтических целей, что должно выражаться в изменениях работы надувных подушек, рабочих итераций, цикла действия и т.д. Изменяя давления воздуха в подушках системыC.A.P.A.S.S., ребенка в соответствии с принципами нейроразвивающей терапии побуждают к совершению самостоятельных движений. В зависимости от особенностей режима работы это либо активные (исходящие от самого ребенка), либо пассивные(инициированные системой C.A.P.A.S.S.) движения. При этом в движение приводятся точно определенные участки тела ребенка.Руки физического терапевта в процессе лечения могут не только совершать заданные движения, но и подстраивать свое воздействие, изменяя стимуляцию,ингибирование или фасилитацию. Система же C.A.P.A.S.S. может только поддерживать нейрофизиологическое лечение, но не заменить его.С помощью системы можно противодействовать возникновению и развитию привыкания и контрактур. Но она, например, не может исправить уже имеющийся вывих бедра.Работа с системой C.A.P.A.S.S. требует правильной позы сидя в специальном кресле, например, в чашеобразном сиденье. Только так надувные подушки смогут оказывать целенаправленное воздействие. Система C.A.P.A.S.S. – не панацея, она требует целенаправленного использования, хорошего понимания со стороны физического терапевта и высоких затрат. Но, кроме готовности родителей справляться со всеми этими сложностями, основное, что нужно учесть, принимая решение о приобретении такого вспомогательного приспособления, – это переносимость его ребенком.

Примеры использования

... Пример № 1. У изображенного на рисунке мальчика тяжелый тетрапарез. Это ребенок с тяжелыми множественными нарушениями, который совсем не способен самостоятельно совершать движения. Но мальчику нравится, когда его двигают, он переносит различные положения, но лучше всего реагирует на внимание своих родителей и сестры. У него также ярко выраженный сколиоз. Его привычное положение: правое плечо тянется назад и вниз, правая сторона туловища короче левой. Правое крыло таза поднимается кверху, таз при этом неполностью располагается на поверхности опоры. Из-за асимметричного переразгибания мальчик все сильнее закидывает голову назад и в сторону.

Показания к использованию системы C.A.P.A.S.S.

1) Искривление позвоночника (сколиоз) в последнее время усилился.2) Несмотря на увеличение дозы расслабляющих мышцы медикаментов, усилились ночные приступы крика из-за мышечных спазмов.3) Заметно усилилась неспособность вытянуть руки вперед (например, чтобы надеть куртку).4) Ребенок регулярно плачет по утрам во время относительно долгой транспортировки в школу (в течение первых полутора лет обучения в школе таких проблем не было).5) Усилилась подверженность инфекционным заболеваниям.Уже на первой примерке можно было увидеть многое. Недовольный ребенок(перенесший полчаса пути на машине) при первом же включении системы стал спокойнее, сдержаннее и позволил двигать себя с ее помощью в непривычных для него направлениях.

Работа системы C.A.P.A.S.S. начинается со включения основных подушек (1).В ходе работы основных подушек:– создается опора для поясничной части позвоночника;– приподнимается левая половина тела;– правое плечо выдвигается вперед.Благодаря применению основных подушек проводится подготовительная работа(начальная коррекция). Основные подушки обычно не выключают и во время пауз в работе системы C.A.P.A.S.S., обеспечивая тем самым мальчику относительно хорошее симметрично выпрямленное положение сидя даже в то время, когда остальные подушки бездействуют.Рисунки демонстрируют пример работы системы – ротацию в области плечевого пояса (2–3).Другие примеры работы системы – ротация в области таза (1) и опора на поясничный отдел позвоночника с симметричным выпрямлением верхней части туловища (2).

Немедленные результаты

Оба рабочих режима системы (выпрямление за счет опоры поясничного отдела позвоночника и ротация в области плечевого пояса и таза) оставались включенными в течение нескольких секунд. После выключения системы можно было наблюдать следующее:– мальчик еще некоторое время продолжал сидеть, будучи бодрым, внимательным и сконцентрированным;– недовольство прекратилось, лицо казалось спокойным, губы были почти закрыты;– дыхание было равномерным;– обе руки расслабленно вытянуты по бокам туловища;– мальчик удерживал голову прямо, лишь слегка опираясь на опору для головы;– мальчик реагировал на обращение родителей и спокойно позволил себя одеть для поездки домой.

Результаты по прошествии года

1) Ночи проходят спокойно (по свидетельству родителей).2) Дыхание ребенка стало глубоким и размеренным.3) Утреннее одевание и кормление проходят более плавно (прежде всего,ребенок при этом не плачет).4) Ребенок может самостоятельно держать бутылочку с чаем и подносить ее ко рту.5) Применения системы C.A.P.A.S.S. не вызвало усиления и учащения мышечных спазмов. Ребенку для расслабления мышц больше не требуются медикаменты...

Пример № 2 На рисунках изображен мальчик с тяжелыми множественными нарушениями. Самое существенное – тяжелый тетрапарез и связанное с ним значительное ограничение способности к движению. Из-за ограничения спонтанных движений возникает значительная ригидность мышц и контрактуры. У него выраженный S-образный сколиоз со значительным скручиванием в области верхней части грудного отдела позвоночника. У мальчика периодически появляются пролежни под седалищными буграми, так что родители вынуждены транспортировать его в положении лежа (используя соответствующие приспособления). Но они боятся, что это положение ограничит мальчику возможность смотреть вокруг и поддерживать визуальный контакт. Ребенок может ненадолго приподнять голову, используя для этого патологические движения.Но он не в состоянии самостоятельно удержать голову в поднятом положении.

Терапевтические требования к системе C.A.P.A.S.S.

Система должна:– сделать возможным перенос веса тела так, чтобы разгрузить седалищные бугры;– противодействовать изменениям, вызванным сколиозом;– привести весь позвоночник в выпрямленное положение;– помочь ребенку добиться прогресса в самостоятельном удерживании головы в выпрямленном положении.Выпрямлению туловища способствуют: 1. Основные поддерживающие подушки. Основные подушки под ягодицами и областью поясницы создают предварительное напряжение. Кроме того, они постоянно обеспечивают стабильное давление, т.е.они все время заполнены воздухом. Их функция – контроль за позой ребенка.Поэтому они остаются включенными даже тогда, когда остальные компоненты системы бездействуют. Эти подушки, стабилизируя положение таза и поясницы, не мешают при этом совершать небольшие движения и незначительно перемещать проекцию центра тяжести по поверхности опоры. 2. Подушки направленного действия. Если ребенка нужно из данного положения перевести в более вертикальную позу,то начинают работать подушки направленного действия (рис.67.1). В этом случае оптимально применение чашеобразного сиденья Ergoline со встроенными в определенных местах воздушными подушками.

Рис. 67.1

Первая фаза работы

Под фиксатор для туловища, охватывающий правую половину грудной клетки,подложены надувные подушки. С началом работы они последовательно надуваются,причем приток воздуха происходит в направлении снизу вверх, что активирует движение правой половины грудной клетки вверх. Выпрямление всего тела поддерживается подушками направленного действия под левой ягодицей ребенка и позади поясничных позвонков. Для поддержания достигнутого выпрямления надуваются еще две дополнительные подушки. Две подушки с левой стороны туловища (под реберной дугой) и у боковой стенки сиденья справа (в области таза) надавливают по направлению к средней линии туловища и не допускают смягчения корректирующего давления других фиксаторов.В конце первой фазы давление в подушках, обеспечивающее выпрямление туловища, несколько ослабевает.

Вторая фаза работы

После того как давление подушек первой фазы ослабло, начинается вторая рабочая фаза.Основные подушки под ягодицами и в области поясницы постоянно остаются наполненными воздухом. Во второй фазе три надувные подушки (на левом плече и по обеим сторонам таза) "работают" одновременно.Подушки на левой стороне тела работают на выпрямление, т.е. воздух закачивается в них в направлении снизу вверх. Одновременно надувается третья подушка, вмонтированная в спинку сиденья на высоте правой половины таза. Она направляет таз вперед и вниз (это определяется ее каплевидной формой и местом прикрепления к сиденью). Благодаря одновременной работе обеих подушек в области таза положение мальчика становится симметричным (рис. 67.2).

Рис. 67.2 и 67.3

Изменения, появившиеся уже через несколько месяцев

1) Мальчик стал внимательнее и бодрее (рис.67.3). 2) Во время работы системы ребенок самостоятельно выпрямляет голову. Его глаза "блуждают" и изучают, что происходит вокруг.3) Во время работы он способен реагировать мимически.4) Даже когда система не работает и мальчик не активируется специально, он может самостоятельно поднимать голову на короткое время, а затем снова ее опускает.5) Его кровообращение и кровоснабжение кожи заметно улучшились, температура рук стала приемлемой, и уже некоторое время мать достает утром ребенка из кроватки с теплыми ступнями.7) Его дыхание стало упорядоченным и глубоким (диафрагмальное дыхание).8) Во время работы системы мальчик способен сглатывать слюну, которая продолжает течь непрерывно. Это продолжается в течение короткого времени после отключения системы.9) Благодаря перемещению веса тела на таз окраска мест надавливания на седалищные бугры стала заметно бледнее (несмотря на то, что он сейчас сидит в сиденье Ergoline больше, чем раньше).10) Распространяющуюся на большую площадь "побуждающую к движению" коррекцию позвоночника мальчик переносит без каких-либо проблем. Между тем нам приходится устанавливать стендер на два с половиной сантиметра выше, так как ребенок теперь лучше выпрямляется.11) Работа надувных подушек не мешает ребенку в чашеобразном сиденье;напротив, он нашел способы показывать окружающим, что хочет снова почувствовать воздействие подушек...

Пример № 2. Ребенок на рис.68 страдает тяжелыми множественными нарушениями с тетрапарезом. Он подвержен воздействию патологических реакций и двигается согласно стереотипам. Сильнее всего выражено симметричное выпрямление туловища и конечностей.Головки бедер еще находятся в вертлужной впадине, но ребенок не может полностью выпрямить таз. При попытке согнуть ему бедро таз смещается и поворачивается назад.

Рис. 68

Терапевтические цели приобретения системы C.A.P.A.S.S. – выпрямление таза;– выпрямление верхней части туловища;– ротация между плечевым поясом и тазом;Мальчику приобрели сиденье Ergoline со встроенными надувными подушками.Сиденье было укреплено на раме инвалидной коляски.Таз ребенка удерживается в симметричном положении при помощи скобы для таза.

Установка надувных подушек

1. Основные подушки. Под ягодицами на поверхности опоры устанавливаются основные подушки,служащие для "предварительной коррекции" при выпрямлении таза. 2. Надувные подушки направленного действия. Они также находятся под ягодицами ребенка (на сиденье кресла). Они прикрепляются сверху на основные подушки.На рис.69 показано, как давление надувных подушек с левой стороны поверхности сиденья уменьшается, в то время как справа сиденье приподнимается.

Рис. 69 и 70

Спинка системы для сидения состоит из трех частей: 1. Плечевая часть. Эта часть охватывает по ширине всю спину и немного закругляется вокруг плеч ребенка. Плечевая часть закреплена посередине спинки инвалидной коляски и может немного смещаться вокруг точки крепления в правую и левую сторону. Отчетливо видны пазы для крепления реклинационного фиксатора (см. с. 187).

2. Часть для туловища. Эта часть спинки чашеобразного сиденья создает ребенку опору для туловища.Оба фиксатора для туловища, выступающие вперед симметрично, удерживают верхнюю часть туловища ребенка и не дают ему "обрушиться" на одну половину тела. 3. Опора для поясницы. Форма поддержки для поясницы удерживает таз ребенка в симметричном положении и способствует его выпрямлению. Отчетливо видно, что отдельные части спинки сиденья соединены с самим сиденьем, а также между собой (рис. 70).

Первая фаза работы

Благодаря подвижному закреплению отдельных частей сиденья друг относительно друга становится возможным движение внутренних поверхностей сиденья, как бы движение внутри сиденья. Оно начинается с поверхности сиденья, которое двигается назад к спинке кресла. Одновременно опора для поясницы продвигается вперед и вверх. Это положительно влияет на выпрямление таза ребенка и дает ему точную опору для поясницы (рис.71.1).Выпрямление таза поддерживается благодаря основным подушкам для удержания положения, которые остаются включенными во время обеих фаз работы.

Рис. 71.1 и 71.2

Таз ребенка симметрично выпрямлен благодаря применению системы C.A.P.A.S.S.и воздействию спереди скобы для таза (см. с. 175), при этом часть для туловища и плечевая часть удерживают верхнюю половину тела в симметричном положении. Фиксаторы,расположенные по бокам, не допускают принятия ребенком асимметричного положения. Выпрямление поддерживается в области плеч и затылка реклинационным фиксатором (см. с. 187). Все это вместе дает ребенку возможность максимально хорошо контролировать положение головы.

Вторая фаза работы

Когда достигнуто выпрямление в области таза и всей верхней части тела,начинается вторая фаза работы системы. Во время нее осуществляются ротационные движения тела ребенка.Ротация, прежде всего, начинается с плечевого пояса. Между спинкой сиденья и подвижной плечевой частью слева и справа располагаются воздушные подушечки.Благодаря фиксации плечевой части посередине спинки инвалидной коляски надутая подушка может теперь выдвинуть вперед правую сторону.Фаза выпрямления показана на рис. 71.2.Рис.71.3 демонстрирует фазу работы, во время которой правое плечо выдвигается вперед.

Рис. 71.3 и 71.4

На рис. 71.4 мы видим эту же фазу работы, только спереди. Правая сторона плечевого пояса выдвинута вперед. В выпрямленном чашеобразном сиденье одновременно поднята левая тазовая часть.На фотографиях видно, что правая часть плечевого пояса мальчика повернута вперед. Оба реклинационных фиксатора зафиксированы прямо на плечевой части чашеобразного сиденья и помогают ребенку симметрично выпрямляться и совершать ротационные движения (рис. 71.5).

Рис. 71.5

На рис.71.6–71.7 показаны отдельные части чашеобразного сиденья в установленном положении, а также подставка для ног. Коленные и голеностопные суставы согнуты под углом 90°. Дополнительно положение стоп зафиксировано (см.с. 180).Положение ног и ступней – важная предпосылка для достижения срединного положения таза (рис. 71.7).

Рис. 71.6 и 71.7

Паузы в движении

Во время пауз в работе система C.A.P.A.S.S. возвращает вертикально стоящее чашеобразное сиденье Ergoline из положения коррекции обратно в положение, которое позволяет ребенку немного расслабиться (рис. 71.8). Во время пауз в работе видно, как отдаляются друг от друга отдельные части спинки, что позволяет позвоночнику мальчика немного больше согнуться. Одновременно с этим вся поверхность сиденья пододвигается вперед, так что ребенка ничто не вынуждает и дальше сидеть с абсолютно выпрямленной спиной. Это в целом расслабленное состояние продолжается выпрямлением ног и стоп благодаря тому, что опора для ног вместе с поверхностью сиденья выдвигается вперед. В сравнении с предыдущими фотографиями видно раздвижение отдельных частей чашеобразного сиденья и отступ между подставкой для ног и инвалидной коляской (рис.71.9).

Рис. 71.8 и 71.9

За этим снова следует первая фаза работы – выпрямление таза и всего тела ребенка.При следующем за ним втором режиме движения направление ротации изменяется.