Библиотека

Литое сиденье из пеноматериала

Изготовление

В литом сиденье внешние вспомогательные приспособления – такие же, как у чашеобразного сиденья Ortholine, и их размеры определяются точно так же.Внутреннее же оснащение выполнено принципиально иным способом.Основной элемент литого сиденья– это внешняя оболочка, устланная относительно твердым соединительным пеноматериалом, отлитым по форме тела ребенка. Отливка происходит так: к спинке сиденья ставится пустой полиэтиленовый пакет дном вниз, куда затем заливают компоненты пеноматериала. Смешиваясь, они образуют пену (процесс сопровождается теплообразованием). После чего в кресло сажают ребенка. Те несколько минут, пока будет происходить процесс застывания пеноматериала, необходимо прочно удерживать ребенка в чашеобразном сиденье.Таз, плечевой пояс, направление ног должны корректироваться несколькими терапевтами (рис.63).

Рис. 63

Жидкий вспененный пеноматериал застывает, точно повторяя форму тела ребенка;везде, где ребенок налегает на пакет, слой пеноматериала будет тонким или вовсе отсутствующим, зато пена целиком займет впадины в области поясничного лордоза,талии и т.п. Так будет достигнута фиксация конкретного положения для всего туловища ребенка.Коррекция таза, плечевого пояса, направления ног во время застывания пеноматериала имеют решающее значение для удачного создания конструкции. Пока пена застывает вокруг ребенка, прочное удержание его руками с правильным направлением давления и натяжения становится средством физиотерапевтической коррекции. При этом проследите, чтобы ни один из терапевтов не касался пены,иначе нарушится ее точная формовка.Необходимо заранее спланировать весь процесс отливки формы:– уточнить направление давления и тяги;– определиться с корректирующим воздействием (решить, как именно удерживать ребенка);– обезопасить еще не затвердевшую пену от непреднамеренных прикосновений рук физического терапевта.

Корректирующее воздействие рук терапевта

1) Руки на остях подвздошных костей удерживают таз в симметричном выпрямленном положении.2) Руки на плечах вытягивают туловище (выпрямление туловища), выпрямляют плечи и удерживают ручки ребенка под нужным углом к телу.3) Рука посередине не корректирует положение ребенка, но помогает ему преодолеть двигательное беспокойство (пока пена не застынет, нужно сидеть спокойно, а ведь вся ситуация вызывает состояние стресса). Это длится всего несколько минут.

Преимущества такого способа изготовления

1) Отчетливо видно, когда конструкция прилегает хорошо (пена приняла нужную форму и затвердела).2) Если таким образом осуществляется подгонка стандартного сиденья, то есть две возможности:– преобразовать (подогнать) сиденье в области таза и изменить поверхность,на которой сидит ребенок;– преобразовать (подогнать) сиденье в области спины, возможно даже с созданием конструкции из пеноматериала вокруг головы или со специальной опорой для головы.

Действие

Жидкий пеноматериал застывает, точно повторяя форму тела ребенка; тем самым он создает направляющее воздействие для туловища, препятствуя усилению сгибания позвоночника.Литое чашеобразное сиденье применяется и детьми, которые только таким образом (благодаря созданию надежного и правильного положения туловища и таза)впервые получают возможность целенаправленно использовать руки.

Целевые группы

1) Дети, у которых настолько сильно выражены асимметричные двигательные образцы, что целенаправленные движения руками для них невозможны (например,дети с гиперкинезами, не могущие сами управлять электрической инвалидной коляской с сенсорным управлением).2) Дети с сильно пониженным тонусом, у которых неспособность удерживать выпрямленное положение негативно отражается на дыхании, сердечной деятельности и кровообращении (например, дети с нейромышечными заболеваниями). Часто снижение тонуса приводит (по крайней мере, у детей школьного возраста) к изменению скелета (деформациям).3) Дети, страдающие угрожающей фиксацией искривления позвоночника (сколиоз)с развитием реберного горба. Форма позвоночника, измененная сколиозом,оказывает негативное влияние и на сам позвоночник, и на таз и приводит к образованию мест надавливания (возникает опасность пролежней). Если дети не могут равномерно распределить свое тело в сиденье, усесться или улечься, то у них возрастает работа, которую им приходится совершать для удержания позы. Это приводит к усилению асимметрии и общему состоянию беспокойства.В таких условиях "пристегнуть" детей к обычному сиденью – значит увеличить усилия,требующиеся им для сохранения положения. А ведь применение вспомогательных приспособлений должно давать ощущение стабильности и поддержки. Только в позе,надежно поддерживаемой чашеобразным сиденьем, ребенок может стать активным и его движения облегчаются.Стабильное выпрямленное положение, удерживаемое литой формой из пеноматериала, изготовленной в соответствии с формой тела ребенка, часто впервые дает ему возможность активного участия в жизни (прогулка, посещение школы).Использование описанной выше технологии изготовления литых сидений предполагает хорошее знание о качестве мышечного тонуса ребенка, так как искривление, например, таза и/или позвоночника необходимо адекватно скорригировать. Положение ребенка может быть скорригировано лишь настолько,насколько возможна коррекция без нового увеличения мышечного напряжения. Боли при излишней коррекции или вызываемые ею места надавливания вновь приводят к деформации.При такой точно подогнанной под потребности ребенка коррекции часто удается достичь увеличения продолжительности пребывания ребенка в чашеобразном сиденье.Опора создается для всего позвоночника, так как пеноматериал в отличие от чашеобразного сиденья Ortholine занимает все "пустоты" (например, вокруг изгибов позвоночника). Положение ребенка удерживается вспомогательным приспособлением, вступающим в непосредственный контакт с его телом, и это приводит к новым выпрямительным движениям.

Примеры применения

На рис.64.1 изображен мальчик с тяжелым тетрапарезом. Он даже в положении лежа на спине не может опираться всей поверхностью спины на поверхность опоры,что вызывает неравномерное распределение веса. Правое плечо находится в протракции (что отчетливо видно), которую еще можно выровнять. Левое бедро вывихнуто. Ограничена подвижность как тазобедренных, так и коленных суставов.

Рис. 64.1 и 64.2

В положении лежа на животе виден сколиоз с реберным горбом (рис.64.2). И на нижних грудных, и на верхних поясничных позвонках видны гиперемированные участки кожи над остистыми отростками. Под памперсом скрыт пролежень в области крестца.Отчетливо видно асимметричное положение таза. Эти деформации пока не зафиксированы и изменяются пассивно без сопротивления.

Литое сиденье

Первая примерка

На рис.64.3 отчетливо видны перепады рельефа поверхности сиденья. Левое крыло таза ребенка находится в сиденье глубже. Левый ограничитель для ноги(глубина сиденья) сильнее выдвинут вперед. Спина ребенка наклонена к спинке сиденья (слева – сильнее).Хорошо видны различия в окраске пеноматериала. Светлый пеноматериал в области туловища и боковых ограничителей таза и ног – мягкий. Более темный релаксирующий пеноматериал – в области спины и ягодиц; он продавливается при точечном давлении, что особенно важно для детей, склонных к образованию пролежней (часто у остистого отростка, большого вертела или у головки бедренной кости).

Рис. 64.3

Только верхняя половина подголовника и внешняя часть ограничителя для ног выполнены из обычного пеноматериала.При примерке следует внести улучшения:– "долить" еще пеноматриала в левую сторону;– несколько углубить правую часть у плеча (линии, нарисованные на кресле,показывают, сколько еще нужно вырезать пеноматериала, чтобы мальчик мог лучше расположиться в сиденье);– углубить и сделать еще более плоской затылочную часть;– немного расширить абдукционный блок.

Вторая примерка

Затылочная область более плоская, допускает возможность большего выпрямления(рис.64.4). Правая часть у плеча сильнее углублена, что дает возможность опираться на спинку сиденья более выпрямленным плечом. Левый ограничитель для туловища выдвинут еще на несколько сантиметров вперед и придает положению ребенка бо?льшую стабильность (важно, чтобы ребенок не сутулился). Абдукционный блок обернут (усиление отведения).Отчетливо видна асимметрия в области таза и обусловленная этим различная глубина сиденья.

Рис. 64.4 и 64.5

Чашеобразное сиденье для этого мальчика невозможно сделать симметричным.Вывих бедра, ограниченные движения в тазобедренных и коленных суставах не допускают полной коррекции.Цель этого приспособления – дать мальчику со всех сторон поверхности для опоры и тем самым уменьшить его мышечное напряжение (рис.64.5). Одного только литого сиденья для этого недостаточно. В тазобедренных суставах, как и прежде,остается тенденция к вывиху. Плечи прижаты к спинке на разной высоте. Голова запрокинута назад, но важнее то, что она наклонена в сторону (рис.64.6).В качестве корректирующего вспомогательного приспособления спереди используют нагрудно-плечевой фиксатор. Если он правильно надет, то таз ребенка остается в стабильном срединном положении. Оба плеча выпрямлены одинаково и параллельно опираются на спинку сиденья. Голова приходит в более центрированное положение.Нагрудно-плечевой фиксатор сшит из обычного материала и надет только на пробу, для примерки. Его средняя часть слишком короткая. Он должен быть выше,чтобы покрывать всю грудину – для достижения выпрямления головы и плеч.Направляющее натяжение ремней должно идти дальше наверх, т.е. прорези для ремней в спинке сиденья должны быть перемещены выше (рис. 64.7).

Рис. 64.6 и 64.7

Деталь для плеч

Только моделирования пеноматериала в области плеч, т.е. придания ему правильной формы, недостаточно для того, чтобы мальчик мог выпрямиться,опереться плечами на спинку (рис.64.8).С помощью натяжения нагрудно-плечевого фиксатора плечи могут быть лучше выровнены. Несмотря на это, необходимо улучшить покрой нагрудно-плечевого фиксатора и изменить положение прорезей для ремней и направление натяжения(рис.64.9).

Рис. 64.8 и 64.9

Пример обеспечения литым чашеобразным сиденьем девочки с гиперкинезами

Родители девочки, изображенной на рис.65.1–65.6, обратились к нам с просьбой подобрать вспомогательное приспособление, которое поможет ребенку держать таз в симметрично выпрямленном положении.По состоянию ребенка задача симметрично выпрямить таз казалась нерешаемой:требовалось сильное давление, а девочка могла переносить его, только будучи абсолютно спокойной. Если же она хотела что-либо рассказать, повернуть голову и т.д., то это снова вызывало повторяющиеся ротационные движения таза.Девочка страдает гиперкинезами. Больше всего ей нравилось лежать на спине и играть ногами, и делала она это очень умело. При этом все ее тело было асимметрично перекручено, и руки не могли быть вовлечены в игру. При активности ног усиливалось слюнотечение, рот был широко открыт, речь становилась непонятной. В этом случае решено было использовать чашеобразное сиденьеOrtholine с выполненной из пеноматериала литой поверхностью для сидения.

Рис. 65.1 и 65.2

Область таза и позвоночник должны быть покрыты мягким пеноматериалом.Делается слепок из пеноматериала. Через несколько минут он затвердевает, и девочка может быть посажена на него для первой пробы.Таз в сиденье выпрямлен симметрично. Девочка может сохранять позу. При оптимальном размещении таза и спины в области таза ребенок не сползает, по крайней мере, не делает этого немедленно, несмотря на то, что в левой ноге снова проявляются тенденции к внутренней ротации и разгибанию.Позвоночник выпрямлен, наклон в сторону отсутствует.Туловище хорошо поддерживается с обеих сторон, за исключением маленького угла на левой половине тела, который должен быть заполнен до первой примерки.Хорошо заметно углубление для головы.Руки могут быть вытянуты вперед в состоянии отведения. Слишком сильно выступающие вперед части между туловищем и рукой необходимо вырезать во время первой примерки. Для точного определения глубины выреза необходима правильная установка опоры для головы и дополнительное пристегивание ремнями (рис.65.2).

Первая примерка

Нагрудно-плечевой фиксатор располагается неправильно. Тяга направлена недостаточно высоко через оба плеча, прорези в сиденье должны располагаться немного дальше и выше.Без пластикового мешка можно точно определить, что следует изменить в боковых ограничителях для туловища. Туловище по бокам плотно прижимается к ограничителям. Но с внешнего края сиденья пены слишком много. Ее стоит несколько сточить в мастерской, чтобы девочка могла придвинуть руки ближе к туловищу и лучше двигать ими. Угол слева в области талии заполняется, также как и маленький уголок с правой стороны (рис. 65.3).

Рис. 65.3 и 65.4

Последняя примерка

Мы видим, что таз симметрично выпрямлен. Нагрудно-плечевой фиксатор стабилизирует симметричное положение таза также при игре и разговоре. Прорези для направления тяги фиксатора сейчас находятся как раз на нужной высоте, ремни тянут плечи девочки назад и вверх, т.е. выпрямляют. Туловище удерживается боковыми ограничителями, что способствует удержанию головы в спокойном выпрямленном положении. Голова еще немного сползает в сторону, когда девочка, например,хочет говорить (а она хочет и может это делать). Сиденье может быть покрыто материалом, подобранным совместно с родителями и ребенком. Но сначала должны быть сужены оба верхних угла (на рис.65.4 они заштрихованы).Девочка часто и охотно сидит в своем сиденье. В детском саду для сидения у нее нормальная опора, но дома и на улице она хочет самостоятельно двигаться. На рис.65.5 изображена специально подобранная для нее электрическая инвалидная коляска.Отчетливо видно, с каким трудом ей удается сохранять симметричное положение при управлении джойстиком коляски (рис.65.6).

Рис. 65.5 и 65.6

При увеличении активности (например, самостоятельном передвижении в механической коляске) асимметрия непременно усилится, поэтому самостоятельное продвижение коляски для нее невозможно. Так как на примерках девочка могла действовать правой и левой рукой с неодинаковой силой, мы вмонтировали прибор управления коляской в прорезь на столике коляски. Так родители могут в соответствии с возможностями ребенка переставлять его вправо или влево.

Пример неудачного обеспечения чашеобразным сиденьем

Это тоже литое чашеобразное сиденье. Родители обратились к нам, потому что их не устраивал:– внешний вид сиденья – плач обычно всегда довольного мальчика спустя короткое время пребывания в сиденье (рис. 66.1).Физический терапевт напрасно пытался подобрать вспомогательные приспособления (средства коррекции), которые должны бы были приспособить эту систему для сидения под потребности мальчика. У мальчика нет искривления позвоночника и проблем с тазобедренным суставом, тем не менее нагрузка на его таз распределяется неравномерно с обеих сторон.Возникает впечатление, будто у мальчика асимметричное положение таза с искривлением позвоночника, выпуклым в правую сторону.

Рис. 66.1 и 66.2

При обследовании мальчика было обнаружено, что у него:– симметричный таз;– свободно двигающийся тазобедренный сустав;– нет никаких изменений в позвоночнике.Абдукционный блок приводит ноги в состояние чрезмерной внешней ротации и отведения. Из-за этого его таз повернут назад. Такое положение таза усиливает тенденцию к кифозированию позвоночника. Так как мальчик не может самостоятельно выпрямиться, его ягодицы сползают к абдукционному блоку, это усиливает сгибание туловища.Правое плечо удерживается краем сиденья (иначе мальчик продолжил бы сползать и сжиматься). Тонус его туловища снижен, и мальчику тяжело дается выпрямление головы (прежде всего, ее продолжительное удержание в выпрямленном положении). В этом случае подголовник не может оказать ребенку никакой помощи.Ребенок тянет голову вперед и вниз (мы видим на фотографии "короткую шею"),чтобы хотя бы сосать палец. Ремень защищает его только от выпадения (рис.66.2).Сняв обивку с кресла, мы увидим немного сморщенную поверхность для сидения.Спинка сидения немного несимметрична. У ребенка нет искривления позвоночника, хорошее положение таза и нет повреждений тазобедренного сустава,что могло бы оправдать такую форму. Опора для поясничного отдела позвоночника расположена слишком высоко. Форма сиденья не подобрана в соответствии с формой тела ребенка в области плеч, талии, ягодиц и ограничителей для ног (рис.66.3).

Рис. 66.3 и 66.4

В этом случае не нужно приобретать литое сиденье из пеноматериала. Спинка имеющегося сиденья очень коротка, поэтому использовать ремни и другие средства коррекции, а также изменение самого кресла невозможно. Купить новое кресло дешевле, чем изменить старое, которое все равно оптимальным для ребенка не будет.Мы предложили сиденье Ortholine. Внутреннее его оснащение состоит из выполненного по форме тела ребенка ограничителя для туловища и проходящего параллельно ему ограничителя для ног, предназначенного для удержания ног в симметричном положении.Также было предложено использовать подголовник в форме раковины, однако ребенок продолжал наклонять голову вперед и втягивать шею. Мы заказали для него специальную поддержку для головы. Это был подголовник с интегрированным затылочным валиком, углубление в котором определялось силой давления затылка на подголовник (см. с. 209). Улыбка ребенка на рис. 66.4 говорит сама за себя.Дома он теперь сидит в сиденье дольше и выглядит более довольным.