Библиотека

Глава 9 Критерии реабилитационного процесса. Критерии реабилитации

Критерии реабилитационного процесса при применении авторской технологии

В этом разделе описываются критерии, на которые должен ориентироваться врач при качественном исполнении тракционной ротационной манипуляционной технологии.
Восстановление подвижности во всех сегментах позвоночного столба.
Подвижность сегментов позвоночного столба, должна определяться по возникновению "акустического феномена" во всех сегментах шейного, грудного и поясничного отделов. Особое внимание уделяется появлению "акустического феномена" в тех сегментах, где он раньше отсутствовал. Поэтому подробней остановимся на акустическом феномене, как критерии эффективности реабилитационного процесса.
В литературе чаще всего указывается основной критерий эффективности манипуляций — "акустический феномен" — звук щелчка, напоминающий звук, возникающий при тракции пальцевых фаланг. При родах акустический феномен заглушается мягкими тканями тазовой области матери, поэтому он не слышен.
Звучность акустического феномена зависит от твердости и ровности суставных поверхностей. Скорость расхождения суставных поверхностей при давлении врача на вертеброкостальные сочленения опережает скорость изменения конфигурации объема внутрисуставной жидкости. Поэтому между поверхностями суставов и жидкостью возникает кратковременное состояние вакуума. В момент соприкосновения поверхностей сустава с жидкостью, заполнившей вакуум, возникает гидравлический удар, сопровождающийся звуковым эффектом - "акустическим феноменом".
Такой звук возникает при тракционных манипуляционных воздействиях на позвоночные сегменты. По тональности он напоминает звук негромкого щелчка, возникающего при щелканьи безымянным и большим пальцами кисти.
В позвоночных сегментах и других суставах, упругость суставной сумки зависит от тонуса связок и мускулатуры, обеспечивающей мышечный корсет вокруг сустава. Эластичные свойства тканей, окружающих сустав, зависят от содержания эндогенной воды. Изменение содержания воды в тканях влекут за собой изменения и в звуковых эффектах. У новорожденных выражена гидрофильность тканей, которая убывает с возрастом, поэтому с увеличением возраста звук становится громче и четче.
Сила звука зависит, помимо твердости и ровности суставных поверхностей, также от упругих свойств суставной сумки, которые влияют на скорость изменения конфигурации объема внутрисуставной жидкости и силу ударной волны. Мускулатура и связочный аппарат имеют определенную инерционность, которая препятствует мгновенному возвращению суставной сумки в исходное состояние. Поэтому повторное воспроизведение звукового феномена возможно лишь через некоторое время.
Если поверхности суставов будут рыхлыми, то звук при гидравлическом ударе будет глухим.
В клинической практике наблюдаются несколько типов звуковых эффектов при проведении манипуляций.
Щелчки (как при щелканьи пальцами) в момент проведения манипуляций — характерный признак нормального тонуса сухожилий в непораженных суставах. Это является вариантом нормы, если отсутствуют болевые ощущения. Чем щелчок четче, тем он ближе к норме.
Хруст "сухого дерева" в момент проведения манипуляций свидетельствует о дистрофических поражениях в связочно-мышечном аппарате сустава, потере этими тканями жидкости и, как следствие, нарушении эластичности суставной сумки. Чаще наблюдается у астеничных детей в возрасте старше 7 лет.
Хруст "влажного риса", или " хруст снега", свидетельствует о вовлечении в патологический процесс хрящевых поверхностей сустава, их гипергидратации, потере эластичности коллагеновыми волокнами и их набухании. Уменьшается пространство между конгруэнтными поверхностями. Эти поверхности и окружающие ткани при трении и воспроизводят указанный акустический феномен. Такой звук чаще встречается в некоторых позвоночных сегментах у детей с воспалительными заболеваниями и в период гормональной перестройки.
Отсутствие "акустического феномена". Иногда при манипуляции акустический феномен отсутствует, несмотря на подвижность сегментов позвоночного столба. Отсутствие "акустического феномена" свидетельствует о парезе связочно-мышечного аппарата образующего корсет данного сегмента или сегментов. При сколиозах, с одной стороны акустический феномен может прослушиваться, а с контрлатеральной отсутствовать.
"Щелканье" костостернальных сочленений при некоторых манипуляциях.
Этот звуковой феномен свидетельствует о восстановлении подвижности в полусуставах костостернальных сочленений. В норме движения в костостернальных сочленениях должны быть симметричными и безболезненными. Отмечается у детей старше 7 лет.

Другие критерии диагностики и реабилитации, устанавливаемые аускультативно

1. Осиплость голоса. Осиплость голоса или изменение его тембра, свидетельствует о дискоординации работы мышц грудной клетки, снижении тонуса голосовых связок, изменении конфигурации и объема гортани за счет уменьшения длины шеи, вследствие снижения тонуса мускулатуры мышц шеи.
Восстановление звучности голоса и его тембра является обязательным критерием реабилитации. Восстановление тонуса мышц шеи приведет к ее некоторому удлинению и восстановлению физиологической конфигурации гортани. При этом восстанавливается и тонус голосовых связок. Голос у детей становится громким, осиплость исчезает.
2. Нарушение носового дыхания ("заложенность носа" — "прононс")
Во время разговора с больным ребенком иногда отмечается нарушение носового дыхания, гнусавость — "прононс". При невыраженном "прононсе" опытный врач может также определить нарушение ритма вдоха и выдоха при разговоре.
Обязательным критерием реабилитации является восстановление свободного носового дыхания, восстановление звучности голоса, ликвидации гнусавости — "прононса" после проведенного лечения.
3. Свистящие хрипы, кашель (на выдохе при манипуляции).
Свистящие хрипы или кашель, возникающие при проведении тракционной ротационной манипуляционной технологии свидетельствуют о наличии бронхоспазма в одном из сегментов легких. Критерием реабилитации является восстановление свободного выдоха без хрипов и кашля при упражнениях.

Восстановление адекватных вегетативных реакций

1. При первичном осмотре ребенка нажмите указательным пальцем на область шейно-грудного перехода позвоночника и, не отрывая пальца, ведите вниз с такой силой, чтобы кожа ребенка впереди пальца собиралась в небольшую складку. Обратите внимание на изменение ощущений под пальцем. В месте патологии определяется пастозность и локальная гиперестезия, стойкий красный дермографизм (фото 45). При проведении манипуляций в этом месте может быть небольшая болезненность. После 3 - 5 процедур эти явления проходят, что свидетельствует о положительной динамике реабилитационного процесса.
Стойкий равномерный красный дермографизм является положительным критерием, если он появляется после проведенных манипуляций в тех местах, где раньше отсутствовал, и если он не сопровождается мацерацией кожных покровов и локальной болезненностью.
2. Терморегуляция. На фоне проводимой интенсивной реабилитации у детей становятся теплыми руки и ноги, до этого бывшие "холодными". При этом реакция температурных рецепторов и анализ в коре мозга может не соответствовать реальным температурным раздражителям. Затем реакция на холодные и теплые раздражители становятся адекватными.

Дополнительные критерии реабилитационного процесса

Обратите внимание на сон больного ребенка и утреннее пробуждение. Больные дети плохо засыпают, беспокойно спят, поздно просыпаются. Нормализация сна свидетельствует о положительной динамике реабилитации, восстановлении чувствительности, купировании болевых и спастических синдромов. Чувство сонливости и расслабленности, возникающее после комплекса манипуляций является положительным критерием, свидетельствующим о снижении гипертонуса мускулатуры и восстановлении глубины и ритма сна. Иногда больной ребенок засыпает сразу после манипуляций и спит глубоко и спокойно, что непривычно и пугает родителей. Если его будить, то он просыпается спокойно без плача и вновь засыпает. Это явление продолжается 7-14 дней и свидетельствует о положительной динамике реабилитационного процесса.

Объективные критерии успешной реабилитации

Контроль за динамикой физического развития

Синдромом, препятствующим всем формам восстановительного лечения, является церебральная гипотрофия, наблюдающаяся у 70% детей. Недостаточность массы тела и роста ребенка при рождении сохраняется, нередко, и в последующие годы его жизни (Семенова К.А. 1984г.)
Отставание в физическом развитии нами отмечено у всех детей (100%), поступивших на лечение. Фактический материал свидетельствует о несовпадении календарного и биологического возраста у детей с ДЦП.
При применении авторской технологии во всех случаях наблюдается нормализация и даже ускорение физического развития ребенка, если он отставал по физическому развитию от календарного возраста. Дети начинают активно двигаться, расти и набирать массу. Скорость роста при этом достигает иногда до 2±0,03 см в месяц. В среднем увеличение роста отмечается у всех детей на 1±0,05 см в месяц. Адекватно увеличивается и масса ребенка. Причем интенсификация физического развития отмечается у всех детей, независимо от сроков заболевания и возраста. Дети очень быстро догоняют своих сверстников по физическим параметрам.
Интенсификация физического развития после курса интенсивной реабилитации является объективным критерием успешной реабилитации.

Определение биологического возраста, как метод исследования и динамического наблюдения. Ускорение прорезывания молочных зубов как критерий реабилитации детей с ДЦП

Одним из основных критериев биологического возраста считается зубная зрелость (сроки прорезывания молочных и постоянных зубов). Сроки прорезывания зубов более постоянны, чем сроки оссификации скелета и появления вторичных половых признаков. Поэтому одним из достоверных признаков положительной динамики реабилитационного процесса может являться ускорение прорезывания зубов у детей с ДЦП.
Молочные зубы появляются у детей с 6 месяцев до 2 лет, а постоянные зубы - от 6 до 13 лет. Первыми прорезываются нижние центральные резцы, затем верхние центральные и верхние латеральные. К году у большинства детей вырастает 6-8 зубов. В течение второго года жизни прорезывается еще 8 зубов, и общее число их достигает 14-16. Клыки обычно появляются после первых моляров. К 2,5 годам прорезывается 20 молочных зубов.
При реабилитации детей с детским церебральным параличом (ДЦП) этому критерию не уделяется должного внимания, так как тяжесть основного заболевания оттесняет на 2-й план состояние полости рта. При проведении реабилитации детей с ДЦП нами отмечено ускоренное прорезывание молочных зубов, не прорезавшихся в нормальные возрастные сроки.
Например, девочка М., 1 год и 8 месяцев, поступила на реабилитацию с диагнозом - ДЦП, атонически-астатическая форма. Ребенок не держит голову, отмечается слабая реакция на внешние раздражители, размашистый горизонтальный нистагм; взгляд не фиксирован. По росто-весовым показателям соответствует возрасту 6 мес. На верхней челюсти прорезались 2 резца, на нижней челюсти - 2 резца в стадии прорезывания. Признаки прорезывания других зубов не определяются (см. фото 43).
Реабилитация проводилась по авторской технологии в течение 2-х недель, всего 12 процедур. Через 40 дней от начала реабилитации ребенок уверенно держит голову, фиксирует взгляд, адекватные эмоции. Размашистый горизонтальный нистагм исчез. По росто-весовым показателям соответствует возрасту 10 месяцев. В течение 40 дней прорезались 12 зубов (см. фото 44)!
Для сравнения эффективности способов лечения были взяты 37 детей с различными формами ДЦП, в возрасте от 1 года до 3 лет включительно. У всех у них отмечались большие отклонения в зубной формуле, в сроках прорезывания зубов, что свидетельствовало о запаздывании развития организма в целом. У этих детей также отмечалось резкое отставание в ростовых и весовых показателях. 21 ребенка лечили по авторской технологии, а 16 детей (контрольная группа) - различными общепринятыми методами.

Эффект ускорения прорезывания зубов у детей с ДЦП. Результаты.

У всех детей (21-100%), пролеченных по авторской технологии, отмечалось ускорение прорезывания зубов уже через месяц от начала лечения. В контрольной группе лишь у одного ребенка прорезалось два зуба. Ускорение прорезывания зубов, является достоверным доказательством ускорения развития ребенка после лечения по авторской технологии и о преимуществе авторской технологии по сравнению с другими общепринятыми способами лечения (см. фото 44).
В процессе реабилитации факт ускоренного прорезывания молочных зубов свидетельствует о положительной динамике реабилитации, тенденции к нормализации физического развития и может в некоторых случаях являться достоверным критерием успешной реабилитации.

Двигательные нарушения

Обязательными критериями при правильном применении авторской технологии являются следующие клинические признаки, на которые должен ориентироваться реабилитолог.
- Ликвидация спастических проявлений во всех группах мышц и максимально возможное восстановление подвижности суставов и сочленений всего скелета.
- Появление тонуса мускулатуры в атоничных группах мышц и соответствующее восстановление рефлексов.
- К окончанию первого курса процедур у ребенка должна появится возможность произвольного управления парализованными конечностями.
Результаты. В результате первого курса реабилитации, проводимого нами в течении 2-х - 3-х недель, в зависимости от возраста и клинической картины, спастические проявления купированы у всех больных (100%) в течении 5-15 дней. Одновременно увеличивался объем движений.
Отдаленные результаты наблюдений у 71 пациентов — рецидивов той клиники ДЦП, с которой они обращались к нам, не наблюдалось в сроки от 3 до 7 лет. В контрольной группе у 63 детей, лечившихся общепринятыми методами положительной динамики не отмечалось или она была сомнительной.
Наиболее хорошие результаты получены у детей с моно- и диплегией в возрасте от года до 14 лет без грубых морфологических изменений в головном мозге.
Показательным является следующий пример.
Больная Ц. 10 лет обратилась к нам в ноябре 1997 г. за помощью, по поводу ДЦП, правостороннего гемипареза. Ребенок из благополучной семьи: мама и папа работают в медицине - доктора наук. У 37 летней матери роды срочные. Длительный безводный период, стимуляция родовой деятельности. В год родители обратили внимание, что ребенок плохо опирается на правую ножку и практически не берет предметы правой рукой. Клиника нарастала и в возрасте 3 года, ребенку был установлен диагноз ДЦП. КТ головного мозга не выявило никаких грубых патологических изменений. На ЭЭГ отмечалась периодически регистрируемая судорожная готовность, но судорожных приступов у девочки не было никогда.
С года девочка лечилась всеми общепринятыми медикаментозными (ноотропы, церебролизин, витамины и др.), физиотерапевтическими (массажи, ЛФК, лазер и т.д.) методами по поводу данного заболевания. Каждый год получала санаторно-курортное лечение в профильных санаториях.
Девочка вовремя пошла в школу. Грубых нарушений мелкой моторики нет, поэтому девочка может писать правой рукой, но чаще пишет левой. Интеллектуально развита. Учится хорошо. Росто-весовые показатели соответствуют возрасту. У девочки обнаружен музыкальный слух, но играть на пианино из-за болезни не может.
При осмотре отмечается выраженная кифосколиотическая деформация, асимметрия поясничных складок. Активное отведение в правом плече 45 градусов. В покое рука приведена к туловищу, согнута в локтевом суставе, супинация ограничена. В правом локтевом суставе, лучезапястном суставе и в пальцах отмечается гипертонус сгибателей. При ходьбе приволакивает правую ногу. Правая стопа ротирована внутрь. Может прыгать на левой ноге и не может на правой. С трудом поднимается и опускается по лестнице, держась за поручень. У девочки при проверке кожного дермографизма отмечается выраженная гиперреактивность справа от остистых отростков, начиная с уровня С6 вниз до L3. Здесь же отмечаются зоны гиперэстезии, а ниже уровня колена отмечаются зоны сниженной чувствительности, как через вату.
В течении трех недель проводились процедуры по описанной технологиии. В течение первых двух недель ликвидирован гипертонус сгибателей, нормализовалась чувствительность. Активные и пассивные движения в правом плечевом суставе в полном объеме. Пальцы разогнулись, появилась возможность разведения пальцев в стороны. Рекомендованы занятия ЛФК, направленные на увеличение мышечного тонуса, развитие активных движений в правой руке.
Наблюдение через полгода. Родители отмечают, что девочка стала хорошо спать. Обучается игре на пианино двумя руками. Прыгает на правой и левой ноге, спокойно поднимается и опускается по лестнице без опоры. Зимой научилась кататься на лыжах. Через год мы не смогли вспомнить при осмотре, какая сторона у девочки была поражена, так как никаких отклонений не обнаружили, кроме некоторой сколиотической деформации. В настоящее время рецидивов нет.
Данный пример хорошо иллюстрирует эффективность применяемой технологии реабилитации, и скорость реабилитационного процесса при моно- и гемиплегиях.

Чувствительность

Считают "хрестоматийным факт, что сенсорный поток при данном заболевании депривирован, извращен" ДЦП часто сопровождается различными расстройствами зрения, слуха (Лильин Е.Т. и др.).
Нарушение чувствительности отмечалось у всех больных с ДЦП (100%). Гиперэстезия отмечалась у 97 больных. У детей до года отмечались неадекватные реакции на прикосновения. Гипер- и гипоэстезия сказывается на состоянии мимической мускулатуры. Как правило, у детей с ДЦП отмечается гипомимия или искаженные мимические реакции. Раздражители, действующие на кожу лица, вызывают неадекватные реакции ребенка.
У 169 больных отмечалось нарушение зрения и косоглазие. Извращение вкуса отмечено у 83 больных. Нарушение слуха, как в сторону понижения, так и в сторону повышенной чувствительности определялось у 97 больных. Дети раннего возраста вздрагивали при слабых шумовых раздражителях или не реагировали на громкие, что позволяло констатировать у них нарушение слуха. Выборочное исследование обоняния у детей старшего возраста выявило гиперчувствительность к одним запахам и сниженную чувствительность к другим запахам. У многих детей с ДЦП было нарушено носовое дыхание, что затрудняло исследование, но подтверждало нарушение обоняния.
При проверке дермографических реакций выявлено нарушение этих реакций у всех детей с ДЦП, поступивших к нам на лечение.
Типичными признаками нарушенных дермографических реакций являются:
1. асимметрия проявлений красного стойкого дермографизма,
2. гиперреакция в виде мацерации кожных покровов и волдырей в зонах покраснения (см. фото 45).
3. Отсутствие красного дермографизма.
Эти явления, по нашему мнению, свидетельствуют о нарушении функции вегетативной нервной системы и коррелируют с нарушением кожной чувствительности.
Таким образом, у детей с ДЦП в 100% случаев выявлено нарушение тех или иных видов чувствительности, что искажает адекватное восприятие изменения факторов внешней среды и может приводить к неадекватным ответным реакциям.
Восстановление адекватной чувствительности в зонах нарушения чувствительности (гипер, гипо или анестезии) является обязательным критерием правильно проводимой реабилитации.
У всех детей с ДЦП, поступивших к нам на лечение, была восстановлена адекватная кожная чувствительность и реакции, определяемые по кожному дермографизму. У детей, пролеченных по авторской технологии, отмечались улучшение обоняния, слуха и вкусовых ощущений. У 15% детей отмечалось улучшение зрения. В контрольной группе динамики не отмечалось или она была сомнительной.

Отклонения в психической деятельности

По данным Семеновой К.А. умеренная задержка умственного развития встречается у 26%, а глубокая у 27% детей.
Синдром олигофрении. Синдром олигофрении у детей связан с ограничением сенсорной афферентации, а также с социальной запущенностью. У детей с ДЦП олигофрения не является истинной, первичной, она - вторичная, и может иметь место у детей с первично сохранным интеллектом. (Семенова К.А. 1984г. и др.)
Собственные наблюдения. Нарушение психики наиболее заметны в возрасте старше 3-х лет. Быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, неадекватные реакции на обычные раздражители отмечались у 72 детей старше 3-х лет.
Снижение интеллекта определялось у 39 детей старше 7 лет. У 12 детей старше 7 лет отмечались, по нашему мнению, признаки повышенного интеллекта. У них лучше была развита способность к запоминанию, обобщению и анализу по сравнению со здоровыми сверстниками. Но у всех детей с повышенным интеллектом отмечалась односторонняя направленность развития интеллекта. У этих детей отмечалась или склонность к точным наукам, или склонность к языкам, или к компьютерным технологиям или к музыке и т.д. Возможно, частично такое одностороннее развитие интеллектуальных способностей связано с воздействием факторов окружающей среды - воспитанием. Хотя мы и не отметили жесткой корреляционной зависимости между развитием музыкальных способностей у детей с ДЦП и увлечением музыкой кого-либо из членов семьи.
Психическая и интеллектуальная деятельность. Результаты. Нормализация чувствительности приводила к нормализации психики ребенка. Дети становились спокойными, хорошо засыпали уже после первых процедур. Возрастание двигательной активности приводило к возрастанию интеллектуально-психическому развитию по типу скачка. Эти данные подтверждают мнение других авторов о корреляционной связи положительной динамики в двигательной активности с интеллектуальным развитием (Лильин Е.Т. и др.).
Полученные результаты скачкообразного развития интеллекта подтверждают наше предположение о том, что мозг ребенка в процессе развития воспринимает всю информацию, но воспроизвести ее в виде ответных реакций не может. Применение авторской технологии помогает ребенку реализовать всю накопленную ранее информацию. (См. рассказ о Зое и Юре на страницах этой книги).
В контрольной группе детей, которых лечили по общепринятым методикам, положительная динамика психической и интеллектуальной деятельности была невыраженной.